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【摘要】 目的：观察同步加速调强放疗在早期乳腺癌保乳术后放疗的临床疗效和不良反应。
【关键词】 乳腺癌； 同步加速； 保乳术； 调强放疗
乳腺癌为常见的恶性肿瘤之一，严重威胁人类生命和健康，乳腺癌保留乳房的综合治疗模式在美国已占全部乳腺手术的50%，新加坡占70%～80%，日本超过30%，而我国目前仅占9%左右[1]。随着我国防癌知识的普及和早期乳腺癌病例的增多为探索符合我国特点的早期乳腺癌保留乳房规范治疗模式已日益成熟，由于67%～100%的局部肿瘤复发部位出现在瘤术附近[2]。故采用电子束或组织间插植技术予瘤术加量10～20 GY，使局部复发的概率降低了75%[3]。因此保乳术后的全乳放疗并局部瘤床加量已成为治疗共识。本文对本院同步加速调放疗在早期乳腺癌保乳术后放疗的应用进行总结如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取2010年1月-2012年12月在本院接受保乳手术患者57例，除外拒绝术后放疗者或其他原因未行放疗者共45例，按照随机数字表法分成研究组和对照组，研究组23例，对照组22例，全组中位年龄45岁，绝经患者8例。两组患者一般资料比较差异无统计学意义（P<0.05），具有可比性。
1.2 治疗方法
1.2.1 手术 45患者均同意行保乳术，术后病理均证实为浸润性导管癌，切缘均为阴性，研究组23例患者中，T1：8例，T2：15例，N0：6例，N1：13例，N2：4例。ER/PR均阳性13例，ER或PR阳性4例，ER/PR双阴性6例，Her-2阳性5例，Her-2阴性18例。对照组22例患者中，ER/PR均阳性15例，ER或PR阳性4例，ER/PR双阴性3例，Her-2阳性5例，Her-2阴性17例。T1：5例，T2：17例，N0：4例，N1：15例，N2：3例。研究组患者，如条件许可情况可部分患者瘤床区放置银夹，以便瘤床靶区勾画。5例成功放置银夹。
1.2.2 化疗 45例患者中，39例患者接受以蒽环类和/或紫杉类为主的化疗4～6周期，6例患者未行术后辅助化疗。化疗毒副反应主要为骨髓抑制、心脏损伤及脱发等，经对症处理后较好转。
1.2.3 放射治疗 45例患者均接受术后放疗。研究组23例采用全乳放疗并同期加量放疗，1.8～2.4 Gy/d，每周5次。全乳腺总剂量照射45 Gy/25F，瘤床区总剂量60 Gy/25F总剂量，根据腋窝淋巴结转移情况及肿瘤大小酌情行照锁骨上野、内乳野预防性放疗，总剂量50 Gy；对照组22例采用全乳放疗后改用电子线局部瘤床加量，2 Gy/d，每周5次，全乳腺总剂量照射50 Gy/25F，瘤术区局部加量10 Gy/5F，总剂量60 Gy/30F，根据腋窝淋巴结转移情况及肿瘤大小酌情行照锁骨上野、内乳野预防性放疗，总剂量50 Gy。TPS计划系统进行计划设计、计划优化、计划评估等。瘤术区局部加量靶区的勾画主要依据术后银夹（部分）、术前影像学资料及术后乳腺切口瘢痕位置等。
1.2.4 内分泌治疗 凡是受体阳性患者即ER或PR阳性均接受内分泌治疗，绝经前患者接受他莫昔芬治疗，绝经后患者接受他莫昔芬或芳香化酶抑制剂治疗。
1.3 评价标准 放疗过程中及放疗后参考RTOG的分级评价标准进行放疗反应评估。放疗中密切随访，放疗完成后1月进行第1次随访，然后每3个月随访1次，随访内容包括临床体格检查，B超、胸片及血液学检测等，评估复发和转移部位。1级：患者放疗结束前乳房皮肤均呈红斑反应伴色素沉着，主要部位在乳房下皮肤反折处，乳晕及乳房皮肤交界处，乳房切线野与锁骨上区野衔接处，放疗后1个月转变为轻度色素沉着6个月后基本消退；2级：放疗结束前在锁放疗结束前在锁骨上区照射野皮肤皱褶处局部出现湿性反应，给予比亚芬处理及健康后约束周好转。
1.4 统计学处理 采用SPSS 13.0软件对所得数据进行统计分析，计数资料采用 字2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
截至2013年7月，两组患者中位随访18个月，研究组23例患者中，1例患者出现同侧锁骨上淋巴结转移，1例出现骨转移，复发转移率为8.70%。患者的放疗反应为1～2级。1级：23例，2级：6例，未出现3级及4级放疗反应。中位住院放疗时间为30 d，平均缩短治疗周期7 d，降低了住院费用。对组照22例患者中1例肝转移，其余均未出现复发和远处转移，复发转移率为4.55%。放疗反应为1～2级。1级：22例，2级：8例，未出现3级及4级放疗反应。中位住院放疗时间37 d。两组患者复发转移率比较差异无统计学意义（P=0.968）。
3 讨论
由于大规模的随机临床试验证实了早期乳腺癌保乳手术联合根治性放疗的综合治疗，无论在长期生存率还是在肿瘤局部控制率方面，其疗效均和根治术或改良根治术相似[4-9]。
目前保留乳房的综合治疗模式已成为早期乳腺癌的标准治疗方法之一，放疗成为乳腺癌治疗的不可或缺的治疗手段，已经成为国内外专家的共识，保乳术后的辅助放疗可明显降低肿瘤的复发率。EBCTCG的一项Meta分析显示保乳术后的全乳放疗可将5年局部复发率从26%降低到7%[10-11]。EORTC报道大样本随机对照结果全乳照射后追加瘤床照射16Gy可降低局部复发率3%[12]。因此，放疗在乳腺癌的综合治疗中的地位日益突显。因乳房的特殊外形及解部位置，放疗反应是影响保乳治疗美容效果的重要因素之一。在提高肿瘤局部控制率的同时，保瘤女性乳房的美容效果是值得进一步探讨的课题[13-14]。
常规分割方案疗程较长，花费较多，近年来大分割方案的放疗在多种肿瘤中都已开展应用。为进一步探讨同步加速大分割放疗在乳腺癌的可行性，通过改变乳腺瘤床的同步加速放疗的临床研究，结果显示加大每次分割剂量的情况下，放疗的毒副作用可以耐受，且不影响乳腺的美容效果，是可以替代过去常规分割方案的治疗方法。这一方案能缩短治疗疗程，为后续化疗和内分泌治疗创造治疗时机，降低患者治疗费用，节约了医疗资源。本课题研究中，共有2例患者出局部或远处转移，因为乳腺癌的预后受多方面的影响，如原发灶的临床表现、生物学行为、是否接受过新辅助化疗和辅助化疗以及乳房保留手术后，对各种综合治疗方法怎样安排和执行均会影响患者的生存和预后。由于本研究的随访时间较短，且病例数相较少，因此需要多样本、多中心的临床协作，更长期的临床追踪，以进一步证实同步加速调放疗在早期乳腺癌保乳术后放疗的应用价值。 参考文献
[1] Jemal A， Bray F， Center M M， et al. Global cancer statistics [J].Cancer J Clin， 2011， 61（2）： 69-90.
[2]张保宁.乳腺癌保乳手术的研究进展[J].中国普外基础与临床杂志， 2005， 12（3）： 204-206.
[3] Reitsamer R， Peintinger F， Kopp M， et al. Local recurrence rates in breast cancer patients treated with introoperative electron-boost radiotherapy versus postoperative external-beam electron-boost irradiation-a sequential intervention study[J]. Strahlenther Onkol， 2004， 180（1）： 38-44.
[4] Stranzl H， Mayer R， Ofner P， et al. Patterns of failure and indication for postoperative locoregional irradiation[J]. Strahlenther Onkol， 2004， 180（7）： 31-37.
[5] Veronesi U， Cascinelli N， Mariani L， et al.Twenty year follow-up of a randomized study comparing breast conserving surgery with radical mastectomy for early breast cancer[J].N Engl J Med， 2002，347（16）： 1227-1232.
[6] Blichert-Toft M， Nielsen M， During M， et al. Long-term results of breast conserving surgery vs. mastectomy for early stage invasive breast cancer：20-year follow-up of the Danish randomized DBCG-82-TM protocol [J]. Acta Oncol， 2008， 47（5）： 672-681.
[7] Veronesi U， Cascinelli N， Mariani L， et al. Twenty-year follow-up of a randomized study comparing breast-conserving surgery with radical mastectomy for early breast cancer [J]. N Engl J Med， 2002， 347（6）： 1227-1232.
[8] Clarke M， Collins R， Darby S， et al. Effects of radiotherapy and of differences in the extent of surgery for early breast cancer on local recurrence and 15-year survival： an overview of the randomized trials [J]. Lancet， 2005， 366（6）： 2087-2106.
[9] Arriagada R， Le M G， Guinebretiere J M， et al. Late local recurrences in a randomised trial comparing conservative treatment with total mastectomy in early breast cancer patients[J]. Arm Oncol， 2003， 14（5）： 1617-1622.
[10] Poggi M M， Danforth D N， Sciuto L C， et al. Eighteen-year results in the treatment of early breast carcinoma with mastectomy versus breast conservation therapy[J]. The National Cancer Institute Randomized Trial Cancer， 2003， 98（5）： 697-702.
[11]薛卫平，白守民，谢德荣，等.243例早期乳腺癌保乳治疗的效果分析[J]. 中国肿瘤临床，2008，35（20）：1158-1160.
[12] Veronesi U， Marubini E， Mariani L， et al. Radiotherapy after breast-conserving surgery in small breast carcinoma long-term results of a randomized trial[J]. Ann Oncol， 2001， 12（7）： 997-1003.
[13]何振宇，王俊杰，李凤岩，等.早期乳腺癌保乳术后“野中野”调强放射治疗的美容效果及初步疗效观察[J].中华临床医师杂志（电子版），2012，6（2）： 520-522.
[14] Lewin A A， Derhagopian R， Saigal K， et al. Accelerated partial breast radiation is safe and effective using intensity-modulated radiation therapy in selected early-stage breast cancer[J]. Int J Radiat Oncol Biol Phys， 2012， 82（5）： 2104-2110.
（收稿日期：2013-11-22） （本文编辑：黄新珍）
【关键词】 乳腺癌； 同步加速； 保乳术； 调强放疗
乳腺癌为常见的恶性肿瘤之一，严重威胁人类生命和健康，乳腺癌保留乳房的综合治疗模式在美国已占全部乳腺手术的50%，新加坡占70%～80%，日本超过30%，而我国目前仅占9%左右[1]。随着我国防癌知识的普及和早期乳腺癌病例的增多为探索符合我国特点的早期乳腺癌保留乳房规范治疗模式已日益成熟，由于67%～100%的局部肿瘤复发部位出现在瘤术附近[2]。故采用电子束或组织间插植技术予瘤术加量10～20 GY，使局部复发的概率降低了75%[3]。因此保乳术后的全乳放疗并局部瘤床加量已成为治疗共识。本文对本院同步加速调放疗在早期乳腺癌保乳术后放疗的应用进行总结如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取2010年1月-2012年12月在本院接受保乳手术患者57例，除外拒绝术后放疗者或其他原因未行放疗者共45例，按照随机数字表法分成研究组和对照组，研究组23例，对照组22例，全组中位年龄45岁，绝经患者8例。两组患者一般资料比较差异无统计学意义（P<0.05），具有可比性。
1.2 治疗方法
1.2.1 手术 45患者均同意行保乳术，术后病理均证实为浸润性导管癌，切缘均为阴性，研究组23例患者中，T1：8例，T2：15例，N0：6例，N1：13例，N2：4例。ER/PR均阳性13例，ER或PR阳性4例，ER/PR双阴性6例，Her-2阳性5例，Her-2阴性18例。对照组22例患者中，ER/PR均阳性15例，ER或PR阳性4例，ER/PR双阴性3例，Her-2阳性5例，Her-2阴性17例。T1：5例，T2：17例，N0：4例，N1：15例，N2：3例。研究组患者，如条件许可情况可部分患者瘤床区放置银夹，以便瘤床靶区勾画。5例成功放置银夹。
1.2.2 化疗 45例患者中，39例患者接受以蒽环类和/或紫杉类为主的化疗4～6周期，6例患者未行术后辅助化疗。化疗毒副反应主要为骨髓抑制、心脏损伤及脱发等，经对症处理后较好转。
1.2.3 放射治疗 45例患者均接受术后放疗。研究组23例采用全乳放疗并同期加量放疗，1.8～2.4 Gy/d，每周5次。全乳腺总剂量照射45 Gy/25F，瘤床区总剂量60 Gy/25F总剂量，根据腋窝淋巴结转移情况及肿瘤大小酌情行照锁骨上野、内乳野预防性放疗，总剂量50 Gy；对照组22例采用全乳放疗后改用电子线局部瘤床加量，2 Gy/d，每周5次，全乳腺总剂量照射50 Gy/25F，瘤术区局部加量10 Gy/5F，总剂量60 Gy/30F，根据腋窝淋巴结转移情况及肿瘤大小酌情行照锁骨上野、内乳野预防性放疗，总剂量50 Gy。TPS计划系统进行计划设计、计划优化、计划评估等。瘤术区局部加量靶区的勾画主要依据术后银夹（部分）、术前影像学资料及术后乳腺切口瘢痕位置等。
1.2.4 内分泌治疗 凡是受体阳性患者即ER或PR阳性均接受内分泌治疗，绝经前患者接受他莫昔芬治疗，绝经后患者接受他莫昔芬或芳香化酶抑制剂治疗。
1.3 评价标准 放疗过程中及放疗后参考RTOG的分级评价标准进行放疗反应评估。放疗中密切随访，放疗完成后1月进行第1次随访，然后每3个月随访1次，随访内容包括临床体格检查，B超、胸片及血液学检测等，评估复发和转移部位。1级：患者放疗结束前乳房皮肤均呈红斑反应伴色素沉着，主要部位在乳房下皮肤反折处，乳晕及乳房皮肤交界处，乳房切线野与锁骨上区野衔接处，放疗后1个月转变为轻度色素沉着6个月后基本消退；2级：放疗结束前在锁放疗结束前在锁骨上区照射野皮肤皱褶处局部出现湿性反应，给予比亚芬处理及健康后约束周好转。
1.4 统计学处理 采用SPSS 13.0软件对所得数据进行统计分析，计数资料采用 字2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
截至2013年7月，两组患者中位随访18个月，研究组23例患者中，1例患者出现同侧锁骨上淋巴结转移，1例出现骨转移，复发转移率为8.70%。患者的放疗反应为1～2级。1级：23例，2级：6例，未出现3级及4级放疗反应。中位住院放疗时间为30 d，平均缩短治疗周期7 d，降低了住院费用。对组照22例患者中1例肝转移，其余均未出现复发和远处转移，复发转移率为4.55%。放疗反应为1～2级。1级：22例，2级：8例，未出现3级及4级放疗反应。中位住院放疗时间37 d。两组患者复发转移率比较差异无统计学意义（P=0.968）。
3 讨论
由于大规模的随机临床试验证实了早期乳腺癌保乳手术联合根治性放疗的综合治疗，无论在长期生存率还是在肿瘤局部控制率方面，其疗效均和根治术或改良根治术相似[4-9]。
目前保留乳房的综合治疗模式已成为早期乳腺癌的标准治疗方法之一，放疗成为乳腺癌治疗的不可或缺的治疗手段，已经成为国内外专家的共识，保乳术后的辅助放疗可明显降低肿瘤的复发率。EBCTCG的一项Meta分析显示保乳术后的全乳放疗可将5年局部复发率从26%降低到7%[10-11]。EORTC报道大样本随机对照结果全乳照射后追加瘤床照射16Gy可降低局部复发率3%[12]。因此，放疗在乳腺癌的综合治疗中的地位日益突显。因乳房的特殊外形及解部位置，放疗反应是影响保乳治疗美容效果的重要因素之一。在提高肿瘤局部控制率的同时，保瘤女性乳房的美容效果是值得进一步探讨的课题[13-14]。
常规分割方案疗程较长，花费较多，近年来大分割方案的放疗在多种肿瘤中都已开展应用。为进一步探讨同步加速大分割放疗在乳腺癌的可行性，通过改变乳腺瘤床的同步加速放疗的临床研究，结果显示加大每次分割剂量的情况下，放疗的毒副作用可以耐受，且不影响乳腺的美容效果，是可以替代过去常规分割方案的治疗方法。这一方案能缩短治疗疗程，为后续化疗和内分泌治疗创造治疗时机，降低患者治疗费用，节约了医疗资源。本课题研究中，共有2例患者出局部或远处转移，因为乳腺癌的预后受多方面的影响，如原发灶的临床表现、生物学行为、是否接受过新辅助化疗和辅助化疗以及乳房保留手术后，对各种综合治疗方法怎样安排和执行均会影响患者的生存和预后。由于本研究的随访时间较短，且病例数相较少，因此需要多样本、多中心的临床协作，更长期的临床追踪，以进一步证实同步加速调放疗在早期乳腺癌保乳术后放疗的应用价值。 参考文献
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[4] Stranzl H， Mayer R， Ofner P， et al. Patterns of failure and indication for postoperative locoregional irradiation[J]. Strahlenther Onkol， 2004， 180（7）： 31-37.
[5] Veronesi U， Cascinelli N， Mariani L， et al.Twenty year follow-up of a randomized study comparing breast conserving surgery with radical mastectomy for early breast cancer[J].N Engl J Med， 2002，347（16）： 1227-1232.
[6] Blichert-Toft M， Nielsen M， During M， et al. Long-term results of breast conserving surgery vs. mastectomy for early stage invasive breast cancer：20-year follow-up of the Danish randomized DBCG-82-TM protocol [J]. Acta Oncol， 2008， 47（5）： 672-681.
[7] Veronesi U， Cascinelli N， Mariani L， et al. Twenty-year follow-up of a randomized study comparing breast-conserving surgery with radical mastectomy for early breast cancer [J]. N Engl J Med， 2002， 347（6）： 1227-1232.
[8] Clarke M， Collins R， Darby S， et al. Effects of radiotherapy and of differences in the extent of surgery for early breast cancer on local recurrence and 15-year survival： an overview of the randomized trials [J]. Lancet， 2005， 366（6）： 2087-2106.
[9] Arriagada R， Le M G， Guinebretiere J M， et al. Late local recurrences in a randomised trial comparing conservative treatment with total mastectomy in early breast cancer patients[J]. Arm Oncol， 2003， 14（5）： 1617-1622.
[10] Poggi M M， Danforth D N， Sciuto L C， et al. Eighteen-year results in the treatment of early breast carcinoma with mastectomy versus breast conservation therapy[J]. The National Cancer Institute Randomized Trial Cancer， 2003， 98（5）： 697-702.
[11]薛卫平，白守民，谢德荣，等.243例早期乳腺癌保乳治疗的效果分析[J]. 中国肿瘤临床，2008，35（20）：1158-1160.
[12] Veronesi U， Marubini E， Mariani L， et al. Radiotherapy after breast-conserving surgery in small breast carcinoma long-term results of a randomized trial[J]. Ann Oncol， 2001， 12（7）： 997-1003.
[13]何振宇，王俊杰，李凤岩，等.早期乳腺癌保乳术后“野中野”调强放射治疗的美容效果及初步疗效观察[J].中华临床医师杂志（电子版），2012，6（2）： 520-522.
[14] Lewin A A， Derhagopian R， Saigal K， et al. Accelerated partial breast radiation is safe and effective using intensity-modulated radiation therapy in selected early-stage breast cancer[J]. Int J Radiat Oncol Biol Phys， 2012， 82（5）： 2104-2110.
（收稿日期：2013-11-22） （本文编辑：黄新珍）