1 病历摘要
　　 患者，男，36岁，因‘发现右侧腹股沟区包块伴坠胀感1年以’右侧腹股沟直疝”收住入院。入院查体：一般情况可，患者肥胖，神清合作，头颅五官无畸形，颈软，双侧对称，甲状腺无肿大，胸部无畸形，双肺呼吸音清晰，心率84次/min，律齐、各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹稍膨隆，触软，肝脾未触及，右侧腹股沟区海氏三角有一直径约5厘米左右的半圆形包块，质软，站立及增加腹压时包块明显增大，而平卧时包块缩小甚至消失，诊断为“右侧腹股沟直疝”，完善相关检查，择期行手術治疗，辅助检查回报示：胸部无异常；心电图示：窦性心律；血尿粪三大常规正常，肝肾功正常。无手术禁忌证，择期手术治疗，术中逐层切开皮肤、皮下组织、腹外斜肌腱膜后，可见疝囊位于海氏三角，打开疝囊并分离周围组织，疝囊与膀胱壁紧密粘连，分离后行疝囊高位结扎术，巴西尼氏法修补，手术顺利，术后给予输液治疗，回病房3 h后，患者在解小便时发现小便呈洗肉水样，急诊行尿常规检查示：BLD （+++），红细胞20个/HP，怀疑为手术中膀胱损伤，给予上尿管，并行膀胱造影，造影示：膀胱充盈良好，右侧黏膜粗糙，疑为手术误伤，从尿管给予0.9% NS 250 ml，去甲肾上腺素8 mg，行膀胱冲洗，每日2次，3天后，尿液颜色变浅，复查尿常规示：BLD （++），红细胞8～10个/HP，继续以去甲肾上腺素行膀胱冲洗，7天后无肉眼血尿，拔出尿管准予出院，出院前查：右侧腹股沟区块已消失，尿常规：BLD （++），红细胞8～10个/HP，并嘱患者 1个月后复查。1个月后复查尿常规BLD（-），未见到红细胞/高倍镜下，随访3个月，无特殊不适，而停止随访。
　　 2? 讨论
　　 肥胖者腹股沟韧带的表面标志不太清楚，髂前上棘与耻骨结节即腹股沟韧带标志难以定位，如切口过高或过低，使解剖精索发生困难，寻找疝囊不顺利，试将认为是疝囊的组织切开时误伤膀胱，其次在缝合联合腱与腹股沟韧带或耻骨梳韧带时，缝针穿过联合腱过深也可损伤膀胱。本例由于疝囊与膀胱壁紧密粘连，分离疝囊后壁时操作不当损伤膀胱壁所致。腹股沟疝特别是腹股沟直疝在行手术治疗过程中最易损伤膀胱壁。损伤其膀胱壁后，应立即用细铬制肠线或可吸收缝线和丝线分两层内翻缝合膀胱壁，同时经尿道留置尿管5—10天后可拔出。该患者术中损伤膀胱壁后，由于无活动性出血，未行缝合，术后出现血尿，给予留置尿管并用去甲肾上腺素行膀胱冲洗后治愈。发现的原因，该患者肥胖，解剖层次不是很清楚。在分离疝囊与膀胱壁时操作不当致膀胱损伤，出现血尿，实为教训。