论文部分内容阅读
关键词：CRRT；深静脉管路；护理
连续性血液净化（CRRT）是指缓慢的血液速度和置换速度通过弥散和（或）对流的方式进行溶质交换和水分清除的血液净化治疗方法，以其稳定的血流动力学，和充分的营养支持，在危重病人的抢救治疗中提供了一种新的有效方法。我科收治一位高热全身水肿严重的高龄患者，基础病情较多，经过多方面救治和全面护理，患者因极度衰竭抢救无效死亡，现护理体会如下：
1.病例摘要
患者，男性，81岁，主因间断发作胸闷憋气15年，咳痰伴无力3天发热1天入科，患者入科后持续高热，38-40℃，突然出现意识不清，血压下降，心脏呼吸骤停，经复苏抢救治疗后，心跳恢复，气管插管，呼吸机辅助呼吸。实验室检查血常规：白细胞22.05*10^9/L，中性粒细胞百分比95.8%，红细胞2.1*10^9/L，血红蛋白66g/L，血小板34*10^9/L，C反应蛋白44.401mg/L，肌酐195umol/L，尿素27.96mmol/L，凝血酶原时间24.2S，凝血酶原国际标准化比率2.1INR，活化部分凝血活酶时间>180S，纤维蛋白原2.66g/L，凝血酶时间34.5S，考虑脓毒血症，MODS，SIRS，给予抗感染，增强免疫力，营养支持等综合治疗，持续呼吸机辅助呼吸，并行CRRT治疗。患者深静脉管于3日后阻塞，血滤治疗停止。患者终因病情危重，住院20天，经抢救无效死亡。
2.护理
2.1 深静脉管路的建立
2.1.1 行CRRT治疗，首选股静脉置管，操作前向患者及家属解释，取得同意，并签署知情同意书，告知风险及并发症，安慰患者，消除紧张情绪，减轻压力，取得配合。
2.1.2 操作由技术熟练的专科医师在手术室局麻下进行，严格无菌操作，防止感染并严密观察患者生命体征及病情变化。
2.1.3 术后注意观察患者有无出血，血肿，一般术后第二天进行治疗，操作时动作轻柔，防止牵扯，扭转。
2.2 CRRT管路预冲：掌握正确的预冲技术，使滤器充分而肝素化是CRRT治疗顺利的关键步骤之一，用盐水2000ml加肝素1.25wu单位进行配套管路预冲，使肝素渗入中空纤维中排出滤器和管道内的气体，以防滤器凝血，冲洗后将整个系统封闭30分钟，然后再用生理盐水500ml冲洗管路和滤器，排出配套管路内的残余肝素，将患者导管动静脉端分别与滤器管道的动静脉端连接，开始治疗。
2.3 管路的护理
2.3.1导管使用前应嘱患者停止肢体活动及语言，家属走开，避免不必要的人员走动，减少灰尘。颈内置管患者面部偏向导管对侧。戴口罩帽子无菌手套，局部皮肤用安尔碘消毒，更换无菌敷料，在导管下铺无菌治疗巾，拧开动静脉管帽，用安尔碘消毒动静脉口一次，干燥后用5ml注射器分别抽出管腔上次封管的肝素及血凝块，确认管腔通畅，无血凝块后，连接管路进行操作。
2.3.2 使用过程中，保持管道通畅，防止扭曲打折脱出挤压，密切观察机器各种压力监测值，避免事故发生。管路脱开会导致空气栓塞，大出血等危险，尤其是动脉端。机器出现动脉极端负值报警，应仔细观察和及时调整患者卧位，防止管路贴壁，翻身时注意保护管路，减少不必要的体位改变，烦躁病人可用约束带。
2.3.3 管路结束后，用安尔碘棉签消毒动静脉口，螺纹处正反各消毒一次，用10-20ml生理盐水脉冲式封管，然后注入规定量肝素原液，用肝素帽封好，再用无菌纱布包裹，胶布固定，防止脱出。严格无菌操作，并及时更换敷料，导管口处若出现红肿热痛等感染症状时，及时处理，严重者拔除导管，做细菌培养。
2.4 抗凝剂的监测
CRRT是连续体外循环，患者凝血状态各不相同，因此要准确使用抗凝剂，观察有无出血，凝血等迹象，以免引起抗凝剂过量导致出血甚至死亡。抗凝剂使用不足又可导致凝血中断治疗，影响滤器使用寿命，增加费用。护士用遵医嘱准确使用肝素，密切观察病人机机器反应，及时处理突发事件。
2.5 机器运行状态监测
机器具有自动液体平衡系统，漏血系统，超滤系统及各种压力监测和报警显示等，护士应掌握常见报警识别，预防和排除，早期识别滤器的异常非常重要，凝血通常最先发生滤器。凝血可根据肉眼观察结合显示的相关指标的变化综合确定。血流速度和患者自身灌流血压情况对凝血都有一定的影响，一般设定在150-300ml/min，或根据患者具体情况决定。
3.讨论
3.1 患者自身状况：此患者处于各个脏器的极度衰竭状态，伴有脓毒血症，血压过低，血容量不足，凝血功能差，极易发生出血，患者后期存在活动性出血，口腔黏膜发生出血。
3.2 肝素使用：患者自身条件差，在CRRT治疗过程中肝素的使用量比较慎重，肝素预冲管路较小，预冲量不充足，管路的浸泡时间不够，且只使用了低分子肝素钙4000iu首剂注射，并未追加使用，导致管路未完全肝素化，致使管路存在凝集的高风险。
3.3 血液制品的输入：患者本身衰竭状态，营养需求较高，医嘱给予血液制品及高浓度药物输入，致使行CRRT治疗期间，静脉导管前端被纤维蛋白鞘包裹的几率增大，导管使用寿命缩短，致使治疗过程中出现凝血，终止治疗。
3.4 管路的护理：维持患者临时管路的通畅，保证固定良好，防止脱落，贴壁，打折及漏血等隐患的发生，床上搬动患者时动作幅度要小，避免导管因翻身出现打折，患者较胖，调整位置时应轻柔小心，管路在使用前后都应按规定封冲管，精心维护。
3.5 机器的操作：出现机器报警是护士应及时沉着处理，熟练操作，血流速度应缓慢提升，密切观察，必要时每20-30min分钟用生理盐水100-150ml冲洗滤器，防止血栓形成。CRRT治疗时间较长，肝素使用量少，极易发生体外凝血。
4.总结
CRRT作为一项新技术，在抢救危重患者中有着独特的优势，但也存在一定的风险，它是一项技术要求较高的操作，操作人员需经过相关的专业培训，熟练掌握操作规程及报警处理，加强责任心，减轻患者痛苦。静脉管路更是患者赖以生存的生命线，应精心护理，严格无菌操作，防止感染，尽量避免体外凝血，提高患者生存率。
参考文献：
[1]王志红.周兰姝.危重症護理学[M].北京：人民军医出版社，2008：196.
[2]黎磊石.连续性肾脏替代治疗与重症疾病的救治[J].肾脏病与透析肾移植杂志，1999，8（3）：2052206.
[3]徐萍，张爱军，于笑霞，等.连续性肾替代治疗中护理应注意的几点问题[J].国际护理学杂志，2007，8（26）：822.
连续性血液净化（CRRT）是指缓慢的血液速度和置换速度通过弥散和（或）对流的方式进行溶质交换和水分清除的血液净化治疗方法，以其稳定的血流动力学，和充分的营养支持，在危重病人的抢救治疗中提供了一种新的有效方法。我科收治一位高热全身水肿严重的高龄患者，基础病情较多，经过多方面救治和全面护理，患者因极度衰竭抢救无效死亡，现护理体会如下：
1.病例摘要
患者，男性，81岁，主因间断发作胸闷憋气15年，咳痰伴无力3天发热1天入科，患者入科后持续高热，38-40℃，突然出现意识不清，血压下降，心脏呼吸骤停，经复苏抢救治疗后，心跳恢复，气管插管，呼吸机辅助呼吸。实验室检查血常规：白细胞22.05*10^9/L，中性粒细胞百分比95.8%，红细胞2.1*10^9/L，血红蛋白66g/L，血小板34*10^9/L，C反应蛋白44.401mg/L，肌酐195umol/L，尿素27.96mmol/L，凝血酶原时间24.2S，凝血酶原国际标准化比率2.1INR，活化部分凝血活酶时间>180S，纤维蛋白原2.66g/L，凝血酶时间34.5S，考虑脓毒血症，MODS，SIRS，给予抗感染，增强免疫力，营养支持等综合治疗，持续呼吸机辅助呼吸，并行CRRT治疗。患者深静脉管于3日后阻塞，血滤治疗停止。患者终因病情危重，住院20天，经抢救无效死亡。
2.护理
2.1 深静脉管路的建立
2.1.1 行CRRT治疗，首选股静脉置管，操作前向患者及家属解释，取得同意，并签署知情同意书，告知风险及并发症，安慰患者，消除紧张情绪，减轻压力，取得配合。
2.1.2 操作由技术熟练的专科医师在手术室局麻下进行，严格无菌操作，防止感染并严密观察患者生命体征及病情变化。
2.1.3 术后注意观察患者有无出血，血肿，一般术后第二天进行治疗，操作时动作轻柔，防止牵扯，扭转。
2.2 CRRT管路预冲：掌握正确的预冲技术，使滤器充分而肝素化是CRRT治疗顺利的关键步骤之一，用盐水2000ml加肝素1.25wu单位进行配套管路预冲，使肝素渗入中空纤维中排出滤器和管道内的气体，以防滤器凝血，冲洗后将整个系统封闭30分钟，然后再用生理盐水500ml冲洗管路和滤器，排出配套管路内的残余肝素，将患者导管动静脉端分别与滤器管道的动静脉端连接，开始治疗。
2.3 管路的护理
2.3.1导管使用前应嘱患者停止肢体活动及语言，家属走开，避免不必要的人员走动，减少灰尘。颈内置管患者面部偏向导管对侧。戴口罩帽子无菌手套，局部皮肤用安尔碘消毒，更换无菌敷料，在导管下铺无菌治疗巾，拧开动静脉管帽，用安尔碘消毒动静脉口一次，干燥后用5ml注射器分别抽出管腔上次封管的肝素及血凝块，确认管腔通畅，无血凝块后，连接管路进行操作。
2.3.2 使用过程中，保持管道通畅，防止扭曲打折脱出挤压，密切观察机器各种压力监测值，避免事故发生。管路脱开会导致空气栓塞，大出血等危险，尤其是动脉端。机器出现动脉极端负值报警，应仔细观察和及时调整患者卧位，防止管路贴壁，翻身时注意保护管路，减少不必要的体位改变，烦躁病人可用约束带。
2.3.3 管路结束后，用安尔碘棉签消毒动静脉口，螺纹处正反各消毒一次，用10-20ml生理盐水脉冲式封管，然后注入规定量肝素原液，用肝素帽封好，再用无菌纱布包裹，胶布固定，防止脱出。严格无菌操作，并及时更换敷料，导管口处若出现红肿热痛等感染症状时，及时处理，严重者拔除导管，做细菌培养。
2.4 抗凝剂的监测
CRRT是连续体外循环，患者凝血状态各不相同，因此要准确使用抗凝剂，观察有无出血，凝血等迹象，以免引起抗凝剂过量导致出血甚至死亡。抗凝剂使用不足又可导致凝血中断治疗，影响滤器使用寿命，增加费用。护士用遵医嘱准确使用肝素，密切观察病人机机器反应，及时处理突发事件。
2.5 机器运行状态监测
机器具有自动液体平衡系统，漏血系统，超滤系统及各种压力监测和报警显示等，护士应掌握常见报警识别，预防和排除，早期识别滤器的异常非常重要，凝血通常最先发生滤器。凝血可根据肉眼观察结合显示的相关指标的变化综合确定。血流速度和患者自身灌流血压情况对凝血都有一定的影响，一般设定在150-300ml/min，或根据患者具体情况决定。
3.讨论
3.1 患者自身状况：此患者处于各个脏器的极度衰竭状态，伴有脓毒血症，血压过低，血容量不足，凝血功能差，极易发生出血，患者后期存在活动性出血，口腔黏膜发生出血。
3.2 肝素使用：患者自身条件差，在CRRT治疗过程中肝素的使用量比较慎重，肝素预冲管路较小，预冲量不充足，管路的浸泡时间不够，且只使用了低分子肝素钙4000iu首剂注射，并未追加使用，导致管路未完全肝素化，致使管路存在凝集的高风险。
3.3 血液制品的输入：患者本身衰竭状态，营养需求较高，医嘱给予血液制品及高浓度药物输入，致使行CRRT治疗期间，静脉导管前端被纤维蛋白鞘包裹的几率增大，导管使用寿命缩短，致使治疗过程中出现凝血，终止治疗。
3.4 管路的护理：维持患者临时管路的通畅，保证固定良好，防止脱落，贴壁，打折及漏血等隐患的发生，床上搬动患者时动作幅度要小，避免导管因翻身出现打折，患者较胖，调整位置时应轻柔小心，管路在使用前后都应按规定封冲管，精心维护。
3.5 机器的操作：出现机器报警是护士应及时沉着处理，熟练操作，血流速度应缓慢提升，密切观察，必要时每20-30min分钟用生理盐水100-150ml冲洗滤器，防止血栓形成。CRRT治疗时间较长，肝素使用量少，极易发生体外凝血。
4.总结
CRRT作为一项新技术，在抢救危重患者中有着独特的优势，但也存在一定的风险，它是一项技术要求较高的操作，操作人员需经过相关的专业培训，熟练掌握操作规程及报警处理，加强责任心，减轻患者痛苦。静脉管路更是患者赖以生存的生命线，应精心护理，严格无菌操作，防止感染，尽量避免体外凝血，提高患者生存率。
参考文献：
[1]王志红.周兰姝.危重症護理学[M].北京：人民军医出版社，2008：196.
[2]黎磊石.连续性肾脏替代治疗与重症疾病的救治[J].肾脏病与透析肾移植杂志，1999，8（3）：2052206.
[3]徐萍，张爱军，于笑霞，等.连续性肾替代治疗中护理应注意的几点问题[J].国际护理学杂志，2007，8（26）：822.