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【摘 要】探讨中庸之道和中医学阴阳平衡理论的关系；指出了高血压防治的现状与困境；阐述了中庸之道和中医学阴阳平衡理论对正确认识高血压及高血压的防治的现实意义。
【关键词】中庸；中医学；高血压；预防；治疗学
1 中庸和中医学理论的科学性
中医在其数千年的发展过程中，不断吸取古代哲学的先进思想，逐步形成了因时制宜、因人制宜、天人相应、辨证施治的思维模式，以探索人的生理、病理和医理内在联系及其变化规律的中医理论科学体系【1】。
中医基本理论是阴阳平衡，其精髓是辨“证”论治以期阴阳达到“致和”的状态。证是古人对收集的各种生理病理现象进行逻辑推理，而产生的一种整体功能关系失调的病理模型。辨证论治是对疾病不同阶段不同症状、体征的去伪存真、探本穷源（证候）的过程。它既遵循法从立本、以法统方、据方遣药的一般原则，又注重具体问题具体分析，把握标本，相机权变，随证加减【2】。
中医学同样重视“以病人为中心”的证据。从孔子的“三折肱为良医”到“凡言其方者，称其良也，且以参据所以已之之方优劣耳”，可见古人对疾病认识的科学态度，很有当今循证医学的雏形。
儒家思想的核心就是中庸。从《尚书·吕刑》：“士制百姓于刑之中”，《孟子·尽心下》：“孔子曰：不得中道而与之，必也狂狷乎。”看，“中庸”里的“中”应该是“适宜、合乎一定的标准”的意思。《说文》“庸，用也。从用，从庚。”用，施行；庚，变更。可见“庸”是对“中”的执行、但又不是简单教条地照搬，《孟子·尽心上》：“执中无权，犹执一也；所恶执一者，为其贼道也。”“权”的本意是指秤锤，引申为权变。所谓“中庸” 就是权变的应用“中”，把自己内在的价值取向在现实中得到最完美的实践。
由此可见，中庸既是一种科学的世界观，更是一种“取法乎上”的方法论。它既要求坚持原则，又不能死守教条；既要把握主要矛盾，又要兼顾次要矛盾。它追求灵活地把握一个“度”，无过、无不及，追求最佳“中”的效果，允许在不同的时间的偏颇，而达到全过程的用“中”，即什么事情都要做到恰如其分，也就是要掌握一个适当的“度”。
中医学理论与儒家的中庸之道息息相关。所谓“度”，即中医所说的阴阳平衡，中医学运用这种哲学思辨去分析人体脏器之间的相生相克的关系。用药治疗也遵循一定的法度，即所谓的中，太过者抑之，不及者举之，以期求得某种平衡。否则，过之则伤正，不及则病不去也。
如何在保證器官灌注和最大程度地减少高血压带来的病理损伤中找到一个“度”，中庸和中医学理论的“权变”和“以平为期”，对我们正确认识、防治高血压仍然有着积极的现实意义。
2 中庸、中医学理论与高血压的预防
高血压是一种“生活方式病”【3，4】，今人对于口腹之欲的纵容以及来自生活、工作的压力是高血压的主要原因。老子主张一切事物都要顺应自然，去闲少欲，精神内守；孔子说仁者不忧，都说明了一个良好的生理、心理状态对疾病有效的预防作用。
如果我们以中庸的理念，时时在生活方式（盐、酒、体重，等）中掌握好一个适当的“度”、以中医的理念注重未病防病，高血压的发病率一定会得到很大程度的控制，这正契合了《中国高血压防治指南》预防胜于治疗的理念。
相对于西医的头痛医头、脚痛医脚，“治未病”是中医一大亮色。《素问·四气调神大论篇》曰：“圣人不治已病治未病，不治已乱治未乱。夫病已成而后药之，乱已成而后治之，譬犹渴而穿井，斗而铸锥， 不亦晚乎？”可见古人很早就明确指出了“治未病”的重要性。
“治未病”的含义包括：当人体处于未病状态时，应科学养生，防止疾病发生；当人体处于受邪而未发病的状态时，应及时调治，祛邪防病；当人体处于疾病状态时，应合理治疗，祛邪除病，防止病变【5】。
最著名的例子莫过于魏文王问扁鹊：“子昆弟三人其孰最善为医？”扁鹊曰：“长兄最善，中兄次之，扁鹊最为下。”“长兄於病视神，未有形而除之，故名不出於家。……若扁鹊者，鑱血脉，投毒药，副肌肤，闲而名出闻於诸侯。”扁鹊长兄治病，是于疾病发生之前铲除病因，只有在行家眼里才能看出其高明。正如《素问·八正神明论篇》云：“上工救其萌芽……下工救其已成，救其已败”。
降压治疗的最终目的是降低心脑血管事件发生率和死亡率，即所谓的临床“硬”终点。研究证实，在高血压前期已有心血管病的临床或亚临床表现及靶器官损伤。多项高血压干预试验表明，高血压发展至高危后再干预的获益将非常有限。大规模的VALUE研究【6】再次表明早期有效降压是减少高血压病心血管事件，改善预后的根本。“越早越好”作为高血压防治理念已经是不争的事实。将高血压防线前移，强调一级预防，将防发病、防事件改为防危险因素，阻断或逆转高血压进程，意义不言而喻，这也是中医几千年来“治未病”思想在实践得到的再一次检验。
3 中庸、中医学理论与高血压的治疗
对高血压的正确理解将有助于高血压的防治。它是外源性升压激惹作用于内源性遗传易感体的产物，不但与生物学且更与社会人文、心理环境关联；它是机体血压自稳调节紊乱的结果；它受多因子相互影响和制约；高血压病具有“极度个体化”的重要特征即高度异质性【7】，每一个体都有其特殊性，不同的个体对相同治疗的敏感性也具有很大的差异。强化降压对防治高血压病的并发症是必要的，但不同的个体应有不同的强化降压措施和不同的标准。
已病早治，防其传变。降压不是目的，而是手段，终极目标是重要靶器官的保护。
辨“证”论治也应是高血压治疗的核心思想。不同原因导致的高血压，就应采取不同的治疗策略，如盐敏性高血压，就应该以控制钠盐的摄入为主，而不是一味加大降压药物的种类和剂量；不同血浆肾素活性水平的高血压患者应根据肾素水平选择合适的降压药物；不同靶器官的损害，降压药物的类型选择不一样；不同程度靶器官损害，目标血压也不一样；降压治疗要充分考虑个体化原则，正如ACCORD【8】研究揭晓的结果出乎我们的预期一样，在高心血管事件风险的2型糖尿病患者中，强化降糖治疗，不仅没有明显降低患者的心血管事件风险，反而增加了病死率，我们应该从中得到某种启示。 降压是关键的观念已经深入人心，高血压会导致动脉血管从几何尺寸、力学特性到生理功能的一系列改变，但是血压下降的幅度（血压的目標值）是否越低越好？下降的速度是否越快越好？回答却是否定的。2008年公布的双重RAAS阻断的ONTARGET研究显示，双重RAAS阻断和单用ACEI相比，不仅没有更多的心血管的获益，反而显著增加了二级肾脏终点事件以及一级复合终点事件的发生。
大量的研究（包括INVEST、ONTARGET、VALUE和TNT）都得出了一致的结论：患者的血压水平与心脑血管事件的发生率，无论是收缩压还是舒张压都存在J形曲线的关系，即对于高血压患者，降压应当有一个“限度”，低于该“限度”就不应该继续降压，以避免损害重要器官。
从这些试验我们可以得到如下启示，高血压是一把“双刃剑”。一方面要有效控制过高血压，另一方面又要保证维持常态代谢和应急，在两者间找到“平衡点”【7】。在临床工作中，只有把这降压的幅度、速度这两个度把握好，才能真正做到高质量降压，让高血压病人从降压治疗中更大获益【9】。
故而在降压治疗的过程中，并不是将血压控制得越低越好、越快越好，而是越早越好，越“平”越好。病有久新，方有大小，用药治疗一定要有法度，即要达到所谓的中，否则，过之则伤正，不及则病不去也。在高血压治疗上更要处处体现中庸之道，谨宗阴阳之所在而调之，以平为期，否则过犹不及，欲速则不达。
参考文献：
[1] 林栋，崔岚，王永丽.中医学与符号哲学[J].医学与哲学（人文社会医学版），2010，31（12）：16-67.
[2] 张容瑜，尹爱田，安健.中医药循证医学的哲学基础及思考[J].医学与哲学（人文社会医学版），2010，31（8）：10-75.
[3] 陈勇，吕筠，李立明等 中国9省居民膳食、体力活动与血压水平关系的纵向分析研究[J].中华流行病学杂志，2010，31（5）：500-505.
[4] 刘博伟，尹福在，马春明，等.体质量指数，而不是腰围/身高，与青少年高血压关系最密切[J].中华高血压杂志，2008，16（9）：785-788.
[5] 商庆新. 中医“治未病”理论索解[J]. 山东中医杂志，2008，27（ 4） ：226- 227.
[6] Julius S. Kjeldsen SE， Weber M， et al. Outcomes in hypertensive patients at high cardiovascular risk treated with regimens based on valsartan or amlodipine： the VALUE randomised trial. Lancet. 2004 ， 363（9426）： 2022-2031
[7] 赵光胜.论有关高血压防治理念和发展策略[J].中华高血压杂志，2010，18（2）：101-102.
[8] Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes Study Group. Effect of intensive glucose lowering in type 2 diabetes [J]. N Engl J Med， 2008， 358（24）： 2545-2559.
[9] 郑小蓉，林金秀.降压治疗须把握的两个“度”[J].中华高血压杂志，2009，17（12）：1136-1138.
作者简介：
张祥文，男，（1966.6-），主任医师。研究方向：慢性肾脏病，高血压。
【关键词】中庸；中医学；高血压；预防；治疗学
1 中庸和中医学理论的科学性
中医在其数千年的发展过程中，不断吸取古代哲学的先进思想，逐步形成了因时制宜、因人制宜、天人相应、辨证施治的思维模式，以探索人的生理、病理和医理内在联系及其变化规律的中医理论科学体系【1】。
中医基本理论是阴阳平衡，其精髓是辨“证”论治以期阴阳达到“致和”的状态。证是古人对收集的各种生理病理现象进行逻辑推理，而产生的一种整体功能关系失调的病理模型。辨证论治是对疾病不同阶段不同症状、体征的去伪存真、探本穷源（证候）的过程。它既遵循法从立本、以法统方、据方遣药的一般原则，又注重具体问题具体分析，把握标本，相机权变，随证加减【2】。
中医学同样重视“以病人为中心”的证据。从孔子的“三折肱为良医”到“凡言其方者，称其良也，且以参据所以已之之方优劣耳”，可见古人对疾病认识的科学态度，很有当今循证医学的雏形。
儒家思想的核心就是中庸。从《尚书·吕刑》：“士制百姓于刑之中”，《孟子·尽心下》：“孔子曰：不得中道而与之，必也狂狷乎。”看，“中庸”里的“中”应该是“适宜、合乎一定的标准”的意思。《说文》“庸，用也。从用，从庚。”用，施行；庚，变更。可见“庸”是对“中”的执行、但又不是简单教条地照搬，《孟子·尽心上》：“执中无权，犹执一也；所恶执一者，为其贼道也。”“权”的本意是指秤锤，引申为权变。所谓“中庸” 就是权变的应用“中”，把自己内在的价值取向在现实中得到最完美的实践。
由此可见，中庸既是一种科学的世界观，更是一种“取法乎上”的方法论。它既要求坚持原则，又不能死守教条；既要把握主要矛盾，又要兼顾次要矛盾。它追求灵活地把握一个“度”，无过、无不及，追求最佳“中”的效果，允许在不同的时间的偏颇，而达到全过程的用“中”，即什么事情都要做到恰如其分，也就是要掌握一个适当的“度”。
中医学理论与儒家的中庸之道息息相关。所谓“度”，即中医所说的阴阳平衡，中医学运用这种哲学思辨去分析人体脏器之间的相生相克的关系。用药治疗也遵循一定的法度，即所谓的中，太过者抑之，不及者举之，以期求得某种平衡。否则，过之则伤正，不及则病不去也。
如何在保證器官灌注和最大程度地减少高血压带来的病理损伤中找到一个“度”，中庸和中医学理论的“权变”和“以平为期”，对我们正确认识、防治高血压仍然有着积极的现实意义。
2 中庸、中医学理论与高血压的预防
高血压是一种“生活方式病”【3，4】，今人对于口腹之欲的纵容以及来自生活、工作的压力是高血压的主要原因。老子主张一切事物都要顺应自然，去闲少欲，精神内守；孔子说仁者不忧，都说明了一个良好的生理、心理状态对疾病有效的预防作用。
如果我们以中庸的理念，时时在生活方式（盐、酒、体重，等）中掌握好一个适当的“度”、以中医的理念注重未病防病，高血压的发病率一定会得到很大程度的控制，这正契合了《中国高血压防治指南》预防胜于治疗的理念。
相对于西医的头痛医头、脚痛医脚，“治未病”是中医一大亮色。《素问·四气调神大论篇》曰：“圣人不治已病治未病，不治已乱治未乱。夫病已成而后药之，乱已成而后治之，譬犹渴而穿井，斗而铸锥， 不亦晚乎？”可见古人很早就明确指出了“治未病”的重要性。
“治未病”的含义包括：当人体处于未病状态时，应科学养生，防止疾病发生；当人体处于受邪而未发病的状态时，应及时调治，祛邪防病；当人体处于疾病状态时，应合理治疗，祛邪除病，防止病变【5】。
最著名的例子莫过于魏文王问扁鹊：“子昆弟三人其孰最善为医？”扁鹊曰：“长兄最善，中兄次之，扁鹊最为下。”“长兄於病视神，未有形而除之，故名不出於家。……若扁鹊者，鑱血脉，投毒药，副肌肤，闲而名出闻於诸侯。”扁鹊长兄治病，是于疾病发生之前铲除病因，只有在行家眼里才能看出其高明。正如《素问·八正神明论篇》云：“上工救其萌芽……下工救其已成，救其已败”。
降压治疗的最终目的是降低心脑血管事件发生率和死亡率，即所谓的临床“硬”终点。研究证实，在高血压前期已有心血管病的临床或亚临床表现及靶器官损伤。多项高血压干预试验表明，高血压发展至高危后再干预的获益将非常有限。大规模的VALUE研究【6】再次表明早期有效降压是减少高血压病心血管事件，改善预后的根本。“越早越好”作为高血压防治理念已经是不争的事实。将高血压防线前移，强调一级预防，将防发病、防事件改为防危险因素，阻断或逆转高血压进程，意义不言而喻，这也是中医几千年来“治未病”思想在实践得到的再一次检验。
3 中庸、中医学理论与高血压的治疗
对高血压的正确理解将有助于高血压的防治。它是外源性升压激惹作用于内源性遗传易感体的产物，不但与生物学且更与社会人文、心理环境关联；它是机体血压自稳调节紊乱的结果；它受多因子相互影响和制约；高血压病具有“极度个体化”的重要特征即高度异质性【7】，每一个体都有其特殊性，不同的个体对相同治疗的敏感性也具有很大的差异。强化降压对防治高血压病的并发症是必要的，但不同的个体应有不同的强化降压措施和不同的标准。
已病早治，防其传变。降压不是目的，而是手段，终极目标是重要靶器官的保护。
辨“证”论治也应是高血压治疗的核心思想。不同原因导致的高血压，就应采取不同的治疗策略，如盐敏性高血压，就应该以控制钠盐的摄入为主，而不是一味加大降压药物的种类和剂量；不同血浆肾素活性水平的高血压患者应根据肾素水平选择合适的降压药物；不同靶器官的损害，降压药物的类型选择不一样；不同程度靶器官损害，目标血压也不一样；降压治疗要充分考虑个体化原则，正如ACCORD【8】研究揭晓的结果出乎我们的预期一样，在高心血管事件风险的2型糖尿病患者中，强化降糖治疗，不仅没有明显降低患者的心血管事件风险，反而增加了病死率，我们应该从中得到某种启示。 降压是关键的观念已经深入人心，高血压会导致动脉血管从几何尺寸、力学特性到生理功能的一系列改变，但是血压下降的幅度（血压的目標值）是否越低越好？下降的速度是否越快越好？回答却是否定的。2008年公布的双重RAAS阻断的ONTARGET研究显示，双重RAAS阻断和单用ACEI相比，不仅没有更多的心血管的获益，反而显著增加了二级肾脏终点事件以及一级复合终点事件的发生。
大量的研究（包括INVEST、ONTARGET、VALUE和TNT）都得出了一致的结论：患者的血压水平与心脑血管事件的发生率，无论是收缩压还是舒张压都存在J形曲线的关系，即对于高血压患者，降压应当有一个“限度”，低于该“限度”就不应该继续降压，以避免损害重要器官。
从这些试验我们可以得到如下启示，高血压是一把“双刃剑”。一方面要有效控制过高血压，另一方面又要保证维持常态代谢和应急，在两者间找到“平衡点”【7】。在临床工作中，只有把这降压的幅度、速度这两个度把握好，才能真正做到高质量降压，让高血压病人从降压治疗中更大获益【9】。
故而在降压治疗的过程中，并不是将血压控制得越低越好、越快越好，而是越早越好，越“平”越好。病有久新，方有大小，用药治疗一定要有法度，即要达到所谓的中，否则，过之则伤正，不及则病不去也。在高血压治疗上更要处处体现中庸之道，谨宗阴阳之所在而调之，以平为期，否则过犹不及，欲速则不达。
参考文献：
[1] 林栋，崔岚，王永丽.中医学与符号哲学[J].医学与哲学（人文社会医学版），2010，31（12）：16-67.
[2] 张容瑜，尹爱田，安健.中医药循证医学的哲学基础及思考[J].医学与哲学（人文社会医学版），2010，31（8）：10-75.
[3] 陈勇，吕筠，李立明等 中国9省居民膳食、体力活动与血压水平关系的纵向分析研究[J].中华流行病学杂志，2010，31（5）：500-505.
[4] 刘博伟，尹福在，马春明，等.体质量指数，而不是腰围/身高，与青少年高血压关系最密切[J].中华高血压杂志，2008，16（9）：785-788.
[5] 商庆新. 中医“治未病”理论索解[J]. 山东中医杂志，2008，27（ 4） ：226- 227.
[6] Julius S. Kjeldsen SE， Weber M， et al. Outcomes in hypertensive patients at high cardiovascular risk treated with regimens based on valsartan or amlodipine： the VALUE randomised trial. Lancet. 2004 ， 363（9426）： 2022-2031
[7] 赵光胜.论有关高血压防治理念和发展策略[J].中华高血压杂志，2010，18（2）：101-102.
[8] Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes Study Group. Effect of intensive glucose lowering in type 2 diabetes [J]. N Engl J Med， 2008， 358（24）： 2545-2559.
[9] 郑小蓉，林金秀.降压治疗须把握的两个“度”[J].中华高血压杂志，2009，17（12）：1136-1138.
作者简介：
张祥文，男，（1966.6-），主任医师。研究方向：慢性肾脏病，高血压。