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【摘 要】目的：探讨家庭医生签约式服务模式的成效。方法：在我社区开展家庭医生签约式服务模式为主的慢性病防治工作，并深入社区与群众打成一片，利用为社区居民进行体检和来服务站就医的时机，更新档案信息，做好健康教育和慢性病随访工作，对高危人群进行及时的社区干预，对我社区进行家庭医生签约式服务模式前后两年的慢性病规范管理率、群众对健康知识的知晓率、慢性病控制的满意度进行对比分析，群众知晓率主要针对社区6O岁以上的老人进行调查，其他指标针对现症病人进行调查。结果：经过近两年的全科医疗服务，积极推行健康生活方式和慢性病的社区干预，有效规范了慢性病的防治，提升了群众对健康知识的知晓率和慢病控制的满意度，相比差异有统计学意义（P<0.05）。结论：家庭医生签约服务模式可有效规范社区慢性病的防治，值得在社区内推广应用。
【关键词】家庭医生签约式服务模式；社区慢性病；影响
【中图分类号】R544 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2013）10-0615-02
舟山市定海区干览镇的社区卫生服务工作在过去的10年里，取得了丰硕的成果，可是随着社会经济的发展，生活水平不断提高，不良的饮食方式和人口老龄化进程加快，社区慢性病的发生率越来越高，又因家庭成员相似的遗传背景和共同的生活习惯、环境使慢性病常表现为家族内多发的现象，且在慢性病的防治中主要以高血压和糖尿病最为多见，严重威胁居民的生活质量，为患者的家庭带来严重的经济和思想负担，同时消耗大量的卫生资源。实践证明，提供六位一体服务的社区卫生服务机构，在慢性病的防治方面发挥了重要作用[1]。社区卫生服务站作为社区卫生服务中心在社区的触角和网底，对于慢性病的管理具备一定的优势因此，为进一步拓展社区卫生服务的内涵，巩固我区“健康天使进网格、组团服务到家庭”卫生工作理念，实施了以“家庭医生签约式服务”的新工作模式[2-3]，探求更好的对慢性病患者和高危人群进行规范的管理，控制慢性病患者病情进展，减少并发症及提升社区居民对家庭医生责任制服务的满意度和需求度是，经过近两年的观察，效果显著，现将结果报道如下：
1 资料与方法
1.1 临床资料。西码头社区位于舟山市定海区干览镇中北部，地理位置优越，是全镇的经济、政治、文化中心，常住人近2500千人，流动人口近2000千人。6O岁以上老年人335人，占社区总人数的7.4 %。据社区内居民健康档案显示（截止日期：2013-03-31）高血压患者为159人，约占社区常住人口总数6.3%，糖尿病患者约42人，约占社区常住人口总数的1.68%。
1.2 方法。通过不断改进工作方法，定期在社区内开展多种社区卫生服务活动。一是加强领导。让行政领导高度重视，社区卫生工作才能得到组织保障，慢病防治模式才能从单纯的医学行为向综合的政府行为转变。二是选好医生。家庭医生由一定年限开展临床诊疗和公共卫生工作经历的全科医生担任。全科医生除了要全面掌握临床专业技能外，也要适应社会发展需求，熟悉公共卫生和社区卫生服务，融会社会学、管理学和心理学等理论。健康管理是家庭医生服务的重要手段和理念[4]，为此，要掌握家庭健康危险因素的识别、干预和评估等健康管理手段，同时具备必要的人际沟通能力，真正从单纯的临床医生转化为具有综合能力的复合型医学人才。三规范服务内容。开展“健康促进早干预”。每年开展不少于4次的健康教育，“慢病管理分类访”，对慢性病人实施分级管理和随访，制订个性化的健康规划； “健康档案动态化”。建立居民个人电子信息化健康档案，将每次诊疗、体检、随访的情况实时记录在档案里。“医疗服务送上门”。签约医生24小时开通电话，接听居民的电话咨询，根据居民个体情况，如卧病在床、行动不便者提供上门服务，每年提供1次免费上门体检服务，内容包括常规物理检查和血糖测试；对血糖有异常的病人另外提供每年4次免费空腹血糖测试。“提供预约服务”。通过社区医生工作站预约挂号服务，预约到市级、区级综合性医院的专家号，促进有序就医。“进行双向转诊”，有需要的患者联系上级医院，做好转诊工作；患者出院后，及时随访，并根据患者需求做好康复保健。四、完善服务监管机制。按服务数量、质量、居民满意度等履约情况作为家庭医生考核的主要内容，考核结果与绩效工资分配挂钩。优绩优酬，调动医务人员的积极性，全面提升对慢性病患者的管理率。
1.3 观察指标。实施庭签约式服务模式前后两年高血压和糖尿病规范管理率、控制满意率、群众保健知识的知晓率进行比较。
1.4 统计学分析。
本次研究所有患者的临床资料均采用SPSSI8.0統计学软件处理，计量资料采用均数加减标准差表示（X士s），计数资料采用t检验，实施家庭签约式服务管理1年后，各项指标均高实施前，差异具有统计学意义（P<0.05）。
3 讨论
实施以家庭为单位的签约式服务模式，核心是以经过系统培训的全科医生为工作主体、社区为范围、家庭为单位、全面健康管理为目标[5]，通过契约化服务的形式为居民提供连续、安全、有效、及时、适宜的综合医疗卫生服务，受惠最大的群体是老年人、慢性病患者等重点人群，通过建立契约关系，医生提供主动上门服务的形式，从预防、治疗、康复、健康教育等全面干预患者及其家属的生活方式和生活习惯，提高慢性病防治、保健养生知识的普及率，降低发病率。从一定程度上缓解了大医院人满为患和以医院作为主题的卫生服务模式无法满足当前需求的现状，本文就是应对这一难题，探讨家庭医生签约式服务在社区卫生保健中的积极作用，经过两年的积极实践，社区内每季新发的慢性病患者数量明显减少，慢性病的规范管理率明显增高，群众对慢性病防治知识知晓率和满意度大幅提升。因此，以家庭签约式的服务模式是较为便捷而有效的一种方式，值得在广大社区卫生服务机构内进行推广应用。
参考文献：
[1] 李晓红.成都市社区卫生服务机构慢病服务运行状况及对策研究[J].医学与社会，2007，20（11）：23—25
[2] 赵亚利、吴浩. 人才培养-信息平台-家庭医生式服务模式推进社区卫生服务发展[J].中国全科医学杂志.2013，16（4）70-71
[3] 倪建华、张颖.社区家庭医生制服务的实践和思考[J]中国初级卫生保健.2013，27（4）23-24.
[4] 黄振鑫，张瑛.国内外健康管理研究进展[J].中国公共卫生管理，28（3）：254-256.
[5] 陶丽丽、陈开红、韩晓燕. 北京市朝阳区疾病预防控制中心慢病科， 北京市某社区卫生服务站慢性病管理现状及对策分析[J]中国全科医学杂志2011，34.3959-3961
【关键词】家庭医生签约式服务模式；社区慢性病；影响
【中图分类号】R544 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2013）10-0615-02
舟山市定海区干览镇的社区卫生服务工作在过去的10年里，取得了丰硕的成果，可是随着社会经济的发展，生活水平不断提高，不良的饮食方式和人口老龄化进程加快，社区慢性病的发生率越来越高，又因家庭成员相似的遗传背景和共同的生活习惯、环境使慢性病常表现为家族内多发的现象，且在慢性病的防治中主要以高血压和糖尿病最为多见，严重威胁居民的生活质量，为患者的家庭带来严重的经济和思想负担，同时消耗大量的卫生资源。实践证明，提供六位一体服务的社区卫生服务机构，在慢性病的防治方面发挥了重要作用[1]。社区卫生服务站作为社区卫生服务中心在社区的触角和网底，对于慢性病的管理具备一定的优势因此，为进一步拓展社区卫生服务的内涵，巩固我区“健康天使进网格、组团服务到家庭”卫生工作理念，实施了以“家庭医生签约式服务”的新工作模式[2-3]，探求更好的对慢性病患者和高危人群进行规范的管理，控制慢性病患者病情进展，减少并发症及提升社区居民对家庭医生责任制服务的满意度和需求度是，经过近两年的观察，效果显著，现将结果报道如下：
1 资料与方法
1.1 临床资料。西码头社区位于舟山市定海区干览镇中北部，地理位置优越，是全镇的经济、政治、文化中心，常住人近2500千人，流动人口近2000千人。6O岁以上老年人335人，占社区总人数的7.4 %。据社区内居民健康档案显示（截止日期：2013-03-31）高血压患者为159人，约占社区常住人口总数6.3%，糖尿病患者约42人，约占社区常住人口总数的1.68%。
1.2 方法。通过不断改进工作方法，定期在社区内开展多种社区卫生服务活动。一是加强领导。让行政领导高度重视，社区卫生工作才能得到组织保障，慢病防治模式才能从单纯的医学行为向综合的政府行为转变。二是选好医生。家庭医生由一定年限开展临床诊疗和公共卫生工作经历的全科医生担任。全科医生除了要全面掌握临床专业技能外，也要适应社会发展需求，熟悉公共卫生和社区卫生服务，融会社会学、管理学和心理学等理论。健康管理是家庭医生服务的重要手段和理念[4]，为此，要掌握家庭健康危险因素的识别、干预和评估等健康管理手段，同时具备必要的人际沟通能力，真正从单纯的临床医生转化为具有综合能力的复合型医学人才。三规范服务内容。开展“健康促进早干预”。每年开展不少于4次的健康教育，“慢病管理分类访”，对慢性病人实施分级管理和随访，制订个性化的健康规划； “健康档案动态化”。建立居民个人电子信息化健康档案，将每次诊疗、体检、随访的情况实时记录在档案里。“医疗服务送上门”。签约医生24小时开通电话，接听居民的电话咨询，根据居民个体情况，如卧病在床、行动不便者提供上门服务，每年提供1次免费上门体检服务，内容包括常规物理检查和血糖测试；对血糖有异常的病人另外提供每年4次免费空腹血糖测试。“提供预约服务”。通过社区医生工作站预约挂号服务，预约到市级、区级综合性医院的专家号，促进有序就医。“进行双向转诊”，有需要的患者联系上级医院，做好转诊工作；患者出院后，及时随访，并根据患者需求做好康复保健。四、完善服务监管机制。按服务数量、质量、居民满意度等履约情况作为家庭医生考核的主要内容，考核结果与绩效工资分配挂钩。优绩优酬，调动医务人员的积极性，全面提升对慢性病患者的管理率。
1.3 观察指标。实施庭签约式服务模式前后两年高血压和糖尿病规范管理率、控制满意率、群众保健知识的知晓率进行比较。
1.4 统计学分析。
本次研究所有患者的临床资料均采用SPSSI8.0統计学软件处理，计量资料采用均数加减标准差表示（X士s），计数资料采用t检验，实施家庭签约式服务管理1年后，各项指标均高实施前，差异具有统计学意义（P<0.05）。
3 讨论
实施以家庭为单位的签约式服务模式，核心是以经过系统培训的全科医生为工作主体、社区为范围、家庭为单位、全面健康管理为目标[5]，通过契约化服务的形式为居民提供连续、安全、有效、及时、适宜的综合医疗卫生服务，受惠最大的群体是老年人、慢性病患者等重点人群，通过建立契约关系，医生提供主动上门服务的形式，从预防、治疗、康复、健康教育等全面干预患者及其家属的生活方式和生活习惯，提高慢性病防治、保健养生知识的普及率，降低发病率。从一定程度上缓解了大医院人满为患和以医院作为主题的卫生服务模式无法满足当前需求的现状，本文就是应对这一难题，探讨家庭医生签约式服务在社区卫生保健中的积极作用，经过两年的积极实践，社区内每季新发的慢性病患者数量明显减少，慢性病的规范管理率明显增高，群众对慢性病防治知识知晓率和满意度大幅提升。因此，以家庭签约式的服务模式是较为便捷而有效的一种方式，值得在广大社区卫生服务机构内进行推广应用。
参考文献：
[1] 李晓红.成都市社区卫生服务机构慢病服务运行状况及对策研究[J].医学与社会，2007，20（11）：23—25
[2] 赵亚利、吴浩. 人才培养-信息平台-家庭医生式服务模式推进社区卫生服务发展[J].中国全科医学杂志.2013，16（4）70-71
[3] 倪建华、张颖.社区家庭医生制服务的实践和思考[J]中国初级卫生保健.2013，27（4）23-24.
[4] 黄振鑫，张瑛.国内外健康管理研究进展[J].中国公共卫生管理，28（3）：254-256.
[5] 陶丽丽、陈开红、韩晓燕. 北京市朝阳区疾病预防控制中心慢病科， 北京市某社区卫生服务站慢性病管理现状及对策分析[J]中国全科医学杂志2011，34.3959-3961