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摘要： 目的：对我院普外科肝硬化合并胆结石患者78例行外科治疗的分析。方法：比较78例肝硬化合并胆结石患者的疾病特点，并记录外科手术情况及预后。结果：Child分级B级患者的平均出血量（336.3±67.2）ml，A级患者平均出血量（298.4±53.6）ml（P<0.01）。平均手术时间（0.82±0.33）h，住院时间（10.22±1.43）d。患者均获得救治，无死亡病例，并发症发生率7.69%。结论：腹腔镜下行胆囊切除手术对肝硬化合并胆结石患者是一种较为彻底和有效的治疗方法。
关键词：肝硬化，胆结石，外科手术治疗，临床效果分析
Abstract：Objective： To analyze the surgical treatment of 78 cirrhosis complicated with gallstones patients in department of general surgery in our hospital. Methods： 78 cases of liver cirrhosis combined with characteristics of disease in patients with gallstones， and record the surgical operation and prognosis. Results： The Child grade B patients， the average amount of bleeding （336.3 ± 67.2） ml class A patients， average amount of bleeding （298.4 ± 53.6） ml （P<0.01）. The average operation time was （0.82 ± 0.33） h， hospitalization time （10.22 ± 1.43） d. All patients received and with no death， the complication rate was 7.69%. Conclusion： Laparoscopic cholecystectomy operation on liver cirrhosis complicated with gallstones patients is a more thorough and effective treatment.
Keyword： liver cirrhosis， gallstone， surgical operation treatment， clinical effect analysis
胆结石在临床发病率高，由多种因素引发[1]。肝硬化合并胆囊结石近些年发病率逐渐上升，据统计约占肝硬化患者数量的23%-59%，与非肝硬化患者比较，肝硬化发生胆囊结石的危险性高出1-2倍[2]。肝硬化合并胆囊结石的发病可能与失代偿期胆汁成分改变有关，易引发急性胆管炎等多种并发症，危急患者生命健康，需外科手术处理。现对我院普外科2011年7月至2013年7月间肝硬化合并胆结石患者78例行外科治疗，并对手术、预后及相关情况进行分析。
1 资料与方法
1.1临床资料
78例患者包括男性48例，女性30例，年龄32-72岁，平均（48.2±5.6）岁。肝硬化均经手术病理取证确诊，胆囊结石均经超声检测确诊，表现为不同程度的胆囊壁厚、结石和转位，乙型肝炎表面抗原检测均表现出阳性。排除合并有肝胆肿瘤等重大疾病患者。
1.2临床表现
患者临床均表现为右侧上腹部疼痛，合并黄疸者6例（7.695），合并发热者76例（97.44%），合并休克者2例（2.56%），血常规见白细胞升高者70例（89.745），肝功检查发现ALT超出40 U/L者62例（79.49%）。因消化道出血并门静脉高压症就诊者28例（35.90%），因胆结石就诊者50例（64.10%）。患者中有凝血酶原和肝功能异常者42例（53.85%），术前采用Child肝功能分级法评分，A级16例（20.51%），B级62例（79.49%）。单纯性胆囊结石患者61例（78.21%），合并胆囊结石及肝内外胆管结石患者17例（21.79%）。结石直径1.2-3.8 cm，平均（2.52±0.43）cm。
1.3手术方法
患者均于气管插管全麻下行胆囊切除手术治疗。取仰卧位，腹腔镜于右上腹切口入体探查病变情况，对胆囊三角区视野清晰者直接进行胆囊切除，对出现积液患者先行减压处理后行胆囊切除，对多发性结石患者先取结石后行胆囊切除。本组中单纯行胆囊切除者62例，其中5例并行贲门离断和脾脏切除术，行部分胆囊切除合并粘膜烧灼手术者8例，行胆总管切开取石后胆囊切除者8例，行胆囊造瘘术者2例。
1.4观察指标
比较患者疾病特点，记录治疗情况及预后。
1.5统计学方法
数据间比较采用SPSS19.0软件，计数资料为卡方检验，计量资料为t检验，当P<0.05时数据间比较差异具有统计学意义。
2 结果
2.1疾病特点
如表1所示为本组研究中78例肝硬化合并胆结石患者的疾病特点，Child分级A级患者比例明显高于B组，血浆内毒素水平高于25 pg/ml、胆囊壁厚度超出4 mm、门静脉直径大于13 mm的患者比例较高，数据间比较差异具有统计学意义（P<0.05）。
表1 78例肝硬化合并胆结石患者疾病特点分析
2.2治疗情况
78例患者术中平均出血量（318.2±56.8）ml，其中Child分级B级患者的平均出血量（336.3±67.2）ml，A级患者平均出血量（298.4±53.6）ml，不同分级患者术中出血量比较差异具有统计学意义（t=3.894，P<0.01）。患者手术时间0.55-2 h，平均（0.82±0.33）h。住院时间5-25 d，平均（10.22±1.43）d。 2.3预后
78例肝硬化合并胆结石患者均获得救治，无死亡病例，其中治愈52例（66.67%），好转26例（33.33%）。术后出现并发症患者6例（7.69%），包括切口感染2例，腹腔积液3例和上消化系统出血1例，均经对症治疗后痊愈。
3 讨论
胆结石属于肝硬化患者好发疾病，尤其多见的为色素结石[3]。本组研究发现，肝硬化合并胆结石患者多表现出内毒素血症、胆囊壁厚及门静脉内径较宽，与闻颖等的报道结论相似[4]。
3.1肝硬化合并胆囊结石发病机制
肝硬化合并胆结石的形成有多种机制参与，一般包括[5-7]：（1）肝硬化失代偿期易出现胆汁成分改变，促使肝内胆汁酸溶解胆固醇的能力下降，促使结石的形成;（2）肝硬化肝脏损伤促使机体内血脂和载脂蛋白水平改变，影响胆汁酸的分泌与合成，使胆固醇在胆汁内逐渐达到饱和状态，结为晶体沉淀;（3）肝硬化继发脾脏功能亢进，促使胆红素分泌进入胆汁，其酯化水平降低形成结石样沉淀;（4）肝硬化门脉高压促使消化道出现水肿，严重影响粘膜的屏障功能，易使病原菌侵入肠道产生葡萄糖苷酸，并与胆红素结合，形成的非结合胆红素形成结石。
3.2腹腔镜下胆囊切除术的治疗效果
腹腔镜下行胆囊切除手术对肝硬化合并胆结石患者是一种较为彻底和有效的治疗方法，它具有微创性、感染少、操作简单、并发症少等优点，已经逐渐替代开腹手术治疗，也给更多的患者提供了治疗机会。本组研究中所有受试患者均完成手术治疗，未出现死亡病例。根据Child分级，A、B级患者行手术治疗的出血量存在统计学差异，B级患者出血量较大，提示B级患者治疗难度较大、危险性高，这可能与肝硬化加重造成蛋白质合成能力下降，门脉高压的出现易致静脉曲张，从而对外科手术造成影响。腹腔积液、切口感染、消化系统感染等是手术治疗后的常见并发症，本组中并发症发生率7.69%，一般对症治疗可治愈，但仍建议临床密切监视患者术后体征和症状变化，早期发现并发症早期施治，以减少患者痛苦。
3.3肝硬化合并胆囊结石的手术适应征
由于存在门脉高压，胆囊周围血管易出现增生曲张，加重了肝硬化合并胆结石的手术危险性，因而对患者应全面进行评估，掌握一定的手术适应征并择期手术[8-10]：（1）Child分级为B级且临床有明显不良症状表现的患者，需行总胆红素、PTA和ALT检测，如该几项指标均表现正常，方适合于手术治疗，如指标异常，应先进行对症治疗待恢复正常后再进行手术;（2）临床无明显不良症状表现的患者，最好行定期随访，如胆囊壁检测结果无明显增厚，可考虑保守治疗;（3）如患者经Child分级评价为C级者，一般不宜实施手术治疗。
3.4肝硬化合并胆囊结石手术的注意事项
笔者认为肝硬化合并胆结石胆道外科手术治疗应注意以下几点：（1）术前须全面进行适应征评估，严格进行Child分级，对A、B级患者可实施择期手术，C级最好先行护肝保肝治疗;（2）一定要积极给予肝脏功能的支持，促进门脉高压的降低，以降低手术危险性;（3）应积极总结腹腔镜手术经验，切实掌握手术技巧，降低手术风险;（4）应积极治疗肝炎和改善肝功能，合理调节患者的胆汁代谢与脂质代谢，减少肝硬化与胆结石的联合发病，降低外科治疗的风险。
参考文献：
[1] 王永忠. 多处肝切除治疗复杂肝胆管结石病手术71例分析[J]. 中国医药导刊，2012，14（8）：1308-1310.
[2] 丁佐龙，黄勇. 肝硬化患者合并胆囊结石临床特征分析[J]. 实用肝脏病杂志，2012，15（3）：265-266.
[3] 叶锡高. 肝硬化门脉高压症合并胆结石的外科手术疗效观察[J]. 中国医药指南，2012，10（2）：133-134.
[4] 闻颖，崔巍，刘沛. 肝硬化患者好发胆结石的危险因素探讨[J]. 中国全科医学，2008，21（21）：1986-1987.
[5] 李华喜，林华. 肝硬化合并胆囊结石的相关因素与临床特点[J]. 华西医学，2007，22（3）：593-594.
[6] 冯青青，樊拖迎，李春安，等. 乙型肝炎后肝硬化患者胆结石形成的机制探讨[J]. 东南国防医药，2011，13（3）：217-218.
[7] 吴年贵，吴心闩. 肝硬化门脉高压综合征并结石性胆囊炎109例腹腔镜胆囊切除术[J]. 临床误诊误治，2009，22（12）：56-58.
[8] 徐云峰，王凯，刘亚奇，等. 原发性肝内胆管结石合并胆管癌[J]. 中华普通外科杂志，2012，27（2）：145-146.
[9] 覃文，程德志，黄雪卿，等. 肝硬化患者胆囊结石的外科处理[J]. 肝胆胰外科杂志，2010，22（3）：255-256.
[10] 张劲中，廖海波，杨进华. 肝硬化合并胆结石84例的外科治疗分析[J]. 中国社区医师，2011，13（7）：100-102.
关键词：肝硬化，胆结石，外科手术治疗，临床效果分析
Abstract：Objective： To analyze the surgical treatment of 78 cirrhosis complicated with gallstones patients in department of general surgery in our hospital. Methods： 78 cases of liver cirrhosis combined with characteristics of disease in patients with gallstones， and record the surgical operation and prognosis. Results： The Child grade B patients， the average amount of bleeding （336.3 ± 67.2） ml class A patients， average amount of bleeding （298.4 ± 53.6） ml （P<0.01）. The average operation time was （0.82 ± 0.33） h， hospitalization time （10.22 ± 1.43） d. All patients received and with no death， the complication rate was 7.69%. Conclusion： Laparoscopic cholecystectomy operation on liver cirrhosis complicated with gallstones patients is a more thorough and effective treatment.
Keyword： liver cirrhosis， gallstone， surgical operation treatment， clinical effect analysis
胆结石在临床发病率高，由多种因素引发[1]。肝硬化合并胆囊结石近些年发病率逐渐上升，据统计约占肝硬化患者数量的23%-59%，与非肝硬化患者比较，肝硬化发生胆囊结石的危险性高出1-2倍[2]。肝硬化合并胆囊结石的发病可能与失代偿期胆汁成分改变有关，易引发急性胆管炎等多种并发症，危急患者生命健康，需外科手术处理。现对我院普外科2011年7月至2013年7月间肝硬化合并胆结石患者78例行外科治疗，并对手术、预后及相关情况进行分析。
1 资料与方法
1.1临床资料
78例患者包括男性48例，女性30例，年龄32-72岁，平均（48.2±5.6）岁。肝硬化均经手术病理取证确诊，胆囊结石均经超声检测确诊，表现为不同程度的胆囊壁厚、结石和转位，乙型肝炎表面抗原检测均表现出阳性。排除合并有肝胆肿瘤等重大疾病患者。
1.2临床表现
患者临床均表现为右侧上腹部疼痛，合并黄疸者6例（7.695），合并发热者76例（97.44%），合并休克者2例（2.56%），血常规见白细胞升高者70例（89.745），肝功检查发现ALT超出40 U/L者62例（79.49%）。因消化道出血并门静脉高压症就诊者28例（35.90%），因胆结石就诊者50例（64.10%）。患者中有凝血酶原和肝功能异常者42例（53.85%），术前采用Child肝功能分级法评分，A级16例（20.51%），B级62例（79.49%）。单纯性胆囊结石患者61例（78.21%），合并胆囊结石及肝内外胆管结石患者17例（21.79%）。结石直径1.2-3.8 cm，平均（2.52±0.43）cm。
1.3手术方法
患者均于气管插管全麻下行胆囊切除手术治疗。取仰卧位，腹腔镜于右上腹切口入体探查病变情况，对胆囊三角区视野清晰者直接进行胆囊切除，对出现积液患者先行减压处理后行胆囊切除，对多发性结石患者先取结石后行胆囊切除。本组中单纯行胆囊切除者62例，其中5例并行贲门离断和脾脏切除术，行部分胆囊切除合并粘膜烧灼手术者8例，行胆总管切开取石后胆囊切除者8例，行胆囊造瘘术者2例。
1.4观察指标
比较患者疾病特点，记录治疗情况及预后。
1.5统计学方法
数据间比较采用SPSS19.0软件，计数资料为卡方检验，计量资料为t检验，当P<0.05时数据间比较差异具有统计学意义。
2 结果
2.1疾病特点
如表1所示为本组研究中78例肝硬化合并胆结石患者的疾病特点，Child分级A级患者比例明显高于B组，血浆内毒素水平高于25 pg/ml、胆囊壁厚度超出4 mm、门静脉直径大于13 mm的患者比例较高，数据间比较差异具有统计学意义（P<0.05）。
表1 78例肝硬化合并胆结石患者疾病特点分析
2.2治疗情况
78例患者术中平均出血量（318.2±56.8）ml，其中Child分级B级患者的平均出血量（336.3±67.2）ml，A级患者平均出血量（298.4±53.6）ml，不同分级患者术中出血量比较差异具有统计学意义（t=3.894，P<0.01）。患者手术时间0.55-2 h，平均（0.82±0.33）h。住院时间5-25 d，平均（10.22±1.43）d。 2.3预后
78例肝硬化合并胆结石患者均获得救治，无死亡病例，其中治愈52例（66.67%），好转26例（33.33%）。术后出现并发症患者6例（7.69%），包括切口感染2例，腹腔积液3例和上消化系统出血1例，均经对症治疗后痊愈。
3 讨论
胆结石属于肝硬化患者好发疾病，尤其多见的为色素结石[3]。本组研究发现，肝硬化合并胆结石患者多表现出内毒素血症、胆囊壁厚及门静脉内径较宽，与闻颖等的报道结论相似[4]。
3.1肝硬化合并胆囊结石发病机制
肝硬化合并胆结石的形成有多种机制参与，一般包括[5-7]：（1）肝硬化失代偿期易出现胆汁成分改变，促使肝内胆汁酸溶解胆固醇的能力下降，促使结石的形成;（2）肝硬化肝脏损伤促使机体内血脂和载脂蛋白水平改变，影响胆汁酸的分泌与合成，使胆固醇在胆汁内逐渐达到饱和状态，结为晶体沉淀;（3）肝硬化继发脾脏功能亢进，促使胆红素分泌进入胆汁，其酯化水平降低形成结石样沉淀;（4）肝硬化门脉高压促使消化道出现水肿，严重影响粘膜的屏障功能，易使病原菌侵入肠道产生葡萄糖苷酸，并与胆红素结合，形成的非结合胆红素形成结石。
3.2腹腔镜下胆囊切除术的治疗效果
腹腔镜下行胆囊切除手术对肝硬化合并胆结石患者是一种较为彻底和有效的治疗方法，它具有微创性、感染少、操作简单、并发症少等优点，已经逐渐替代开腹手术治疗，也给更多的患者提供了治疗机会。本组研究中所有受试患者均完成手术治疗，未出现死亡病例。根据Child分级，A、B级患者行手术治疗的出血量存在统计学差异，B级患者出血量较大，提示B级患者治疗难度较大、危险性高，这可能与肝硬化加重造成蛋白质合成能力下降，门脉高压的出现易致静脉曲张，从而对外科手术造成影响。腹腔积液、切口感染、消化系统感染等是手术治疗后的常见并发症，本组中并发症发生率7.69%，一般对症治疗可治愈，但仍建议临床密切监视患者术后体征和症状变化，早期发现并发症早期施治，以减少患者痛苦。
3.3肝硬化合并胆囊结石的手术适应征
由于存在门脉高压，胆囊周围血管易出现增生曲张，加重了肝硬化合并胆结石的手术危险性，因而对患者应全面进行评估，掌握一定的手术适应征并择期手术[8-10]：（1）Child分级为B级且临床有明显不良症状表现的患者，需行总胆红素、PTA和ALT检测，如该几项指标均表现正常，方适合于手术治疗，如指标异常，应先进行对症治疗待恢复正常后再进行手术;（2）临床无明显不良症状表现的患者，最好行定期随访，如胆囊壁检测结果无明显增厚，可考虑保守治疗;（3）如患者经Child分级评价为C级者，一般不宜实施手术治疗。
3.4肝硬化合并胆囊结石手术的注意事项
笔者认为肝硬化合并胆结石胆道外科手术治疗应注意以下几点：（1）术前须全面进行适应征评估，严格进行Child分级，对A、B级患者可实施择期手术，C级最好先行护肝保肝治疗;（2）一定要积极给予肝脏功能的支持，促进门脉高压的降低，以降低手术危险性;（3）应积极总结腹腔镜手术经验，切实掌握手术技巧，降低手术风险;（4）应积极治疗肝炎和改善肝功能，合理调节患者的胆汁代谢与脂质代谢，减少肝硬化与胆结石的联合发病，降低外科治疗的风险。
参考文献：
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[2] 丁佐龙，黄勇. 肝硬化患者合并胆囊结石临床特征分析[J]. 实用肝脏病杂志，2012，15（3）：265-266.
[3] 叶锡高. 肝硬化门脉高压症合并胆结石的外科手术疗效观察[J]. 中国医药指南，2012，10（2）：133-134.
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[5] 李华喜，林华. 肝硬化合并胆囊结石的相关因素与临床特点[J]. 华西医学，2007，22（3）：593-594.
[6] 冯青青，樊拖迎，李春安，等. 乙型肝炎后肝硬化患者胆结石形成的机制探讨[J]. 东南国防医药，2011，13（3）：217-218.
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[8] 徐云峰，王凯，刘亚奇，等. 原发性肝内胆管结石合并胆管癌[J]. 中华普通外科杂志，2012，27（2）：145-146.
[9] 覃文，程德志，黄雪卿，等. 肝硬化患者胆囊结石的外科处理[J]. 肝胆胰外科杂志，2010，22（3）：255-256.
[10] 张劲中，廖海波，杨进华. 肝硬化合并胆结石84例的外科治疗分析[J]. 中国社区医师，2011，13（7）：100-102.