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整形美容外科医师可利用瘢痕达到美容的目的,人为地造成瘢痕粘连,塑造出“双眼皮”和“酒窝”。但在更多的情况下,整形美容外科医师往往需应患者要求,想尽一切办法,消除或减少瘢痕。瘢痕形成是人体创伤愈合过程中的必然产物,是人体修复功能的一部分[1]。皮肤创伤愈合是十分精细而复杂的过程,它经历了炎症期、修复期和重塑期3个阶段后,可能形成正常瘢痕愈合、异常(亦称病理性)的增生性瘢痕及瘢痕疙瘩3种结果[2]。对于增生性瘢痕和瘢痕疙瘩形成的生物学机制,学者们进行了1个多世纪的探讨。随着对伤口愈合生物化学机制的不断认识和研究技术的不断提高,人们越来越清楚地阐释了瘢痕增生,特别是瘢痕疙瘩的某些特点和规律,但离最终攻克这一难题仍有一定的距离[3]。瘢痕相关疾病不仅造成患者身体上的疾病,而且直接导致患者心理上的障碍[4]。
1瘢痕的常见分型及临床表现[5]
临床分为表浅性瘢痕、增生性瘢痕、萎缩性瘢痕、瘢痕疙瘩等几种类型。根据瘢痕的形态又可分为线状瘢痕、蹼状瘢痕、凹陷性瘢痕、桥状瘢痕等。
1.1表浅性瘢痕:一般累及表皮或真皮表层,临床表现为局部平坦、柔软,表面粗糙,有时有色素改变或与周边正常皮肤界限不清。一般无功能障碍,不需特殊处理。
1.2增生性瘢痕:其损伤可累及真皮深层,瘢痕明显高于周围正常皮肤,局部增厚变硬。早期瘢痕表面呈红色、潮红或紫色。以痒和痛为主要症状。关节部位大片的增生性瘢痕,可引致功能障碍。位于关节屈面的增生性瘢痕,在晚期可发生较明显的收缩,从而产生如颌颈粘连等明显的功能障碍。
1.3萎缩性瘢痕:其损伤累及皮肤全层及皮下脂肪组织,临床表现为瘢痕坚硬、平坦或略高于皮肤表面,与深部组织如肌肉、肌腱、神经等紧密粘连。瘢痕局部血液循环极差,不能耐受外力摩擦和负重,容易破溃而形成经久不愈的慢性溃疡。晚期有发生恶变的可能,病理上多属鳞状上皮癌。萎缩性瘢痕具有很大的收缩性,可牵拉邻近的组织、器官,而造成严重的功能障碍。
1.4瘢痕疙瘩(keloid):其发生具有明显的个体差异,大部分瘢痕疙瘩通常发生在局部损伤1年后,可因外科手术、撕裂伤、文身、灼伤、注射、动物咬伤、接种、粉刺及异物反应等诱发,许多患者对原发病史记忆模糊。临床表现为瘢痕疙瘩的临床表现差异较大,一般表现为高出周围正常皮肤的、超出原损伤部位的持续性生长的肿块,扪之较硬,弹性差,局部氧或痛。早期表面呈粉红色或紫红色,晚期多呈苍白色,有时有过度色素沉做着,与周围正常皮肤有较明显的界限。其形态呈多样性,有时像蟹足样向周围组织浸润生长(又称“蟹足肿”)。大多数病例为单发,少数病例呈多发性。瘢痕疙瘩在损伤后几周或几月内迅速发展,可以持续性生长,也可以在相当长一段时期内处于稳定状态,一般不引起功能障碍。瘢痕疙瘩的恶变发生率很低。
2瘢痕的诊断及鉴别诊断
准确的诊断对制定瘢痕的治疗方案和选择治疗时机有重要意义。对于各种原因造成的皮肤损伤引起的瘢痕,一般不难作出诊断。但瘢痕疙瘩的形成原因有时会被患者忽视而遗忘,故应仔细追问病史。增生活动期,瘢痕的表面呈红色、潮红或紫色,充血明显,扪之坚硬;而在退化期,表面颜色变浅,质地变软,这与瘢痕发生的病程有关。不同年龄和不同部位,其增生活动期的长短不一,应综合考虑。增生性瘢痕和瘢痕疙瘩的鉴别诊断目前尚无一种特异性的诊断方法,主要依靠其临床表现和治疗的反应来明确诊断。
2.1瘢痕疙瘩易发部位:瘢痕疙瘩可以发生在身体的任何部位,最常见于上背部、肩部、胸前部、上臂三角肌区,下肢、面部和颈部较少发生。皮肤厚的部位比皮肤薄的部位更易发生。在眼睑、生殖器、手掌、足底、角膜和粘膜则极为罕见。
2.2 瘢痕疙瘩发生部位的敏感顺序: Crockett根据大量的统计资料,提出了一个瘢痕疙瘩发生部位的敏感顺序:①第一顺序:胸骨前、上背部和上臂三角肌区。这些部位的所有瘢痕几乎都可能发展为瘢痕疙瘩。②第二顺序:有胡须的部位、耳朵、上肢前侧、胸前、头皮和前额。这些部位形成瘢痕疙瘩的倾向,与损伤的性质有关。③第三顺序:下背部、腹部、下肢、面中部、生殖器,这些部位的瘢痕疙瘩不常见。
3瘢痕的治疗可分为手术治疗和非手术治疗
手术治疗的适应症主要有两类:①各种瘢痕引起的器官挛缩畸形和功能障碍;②瘢痕虽无器官挛缩畸形和功能障碍,但影响正常外貌,给患者造成精神负担者。非手术治疗主要适用于瘢痕增生期、手术等待期及作为手术后的辅助治疗。现代手术治疗方法包括显微外科技术、皮肤扩张器等新技术的临床应用[1],对以往植皮手术的缺陷有所弥补,但对于有明显瘢痕或因瘢痕造成器官畸形和功能障碍的患者,尽管植皮是“拆东墙补西墙”,还有这样或那样的缺点,但从利与弊权衡考虑,总还是得大于失。
3.1手术治疗原则:①表浅性瘢痕一般无需治疗。②有不同程度的挛缩畸形和造成身体功能障碍的瘢痕需采取手术治疗:如颜面部及颈部的瘢痕,除产生畸形和功能障碍外,还可因影响外貌而使患者产生精神上的负担。面部瘢痕手术治疗方法的选择,应以患者在外形与功能上获得最大的恢复为原则,治疗中最简便安全而又能满足治疗要求的方法,往往是最好的方法。对于面部瘢痕的治疗,整形美容外科一般采用瘢痕磨削术,瘢痕切除缝合术,游离植皮术,皮瓣移植术以及目前广泛应用的皮肤软组织扩张术等方法治疗。手部的瘢痕也可造成功能障碍,例如“爪形手”,可使手部功能几乎完全丧失,应尽早采取手术治疗;身体其他部位的瘢痕挛缩,也可影响到各个肢体或关节的正常活动,宜选择手术治疗。③对于萎缩性瘢痕原则上应尽早进行切除,以解除挛缩状态;
3.2手术治疗前的几个注意点
3.2.1增生性瘢痕手术时机的选择:一般增生性瘢痕不宜过早地进行手术治疗。手术可以选择在创口愈合后2～3个月,局部已无残余感染存在,而患者全身情况许可时进行。
3.2.2在创口愈合瘢痕形成早期可考虑在挛缩最明显的部位切开或仅切除部分瘢痕。
3.2.3给予适当的物理治疗:手术前可以给予适当的物理治疗和体育治疗,如超声波、蜡疗等,使瘢痕软化,也可采取加压包扎、中药治疗等方法。
3.2.4切除瘢痕的范围的考量:切除瘢痕的范围应限于影响功能最严重的部位,对广泛性瘢痕挛缩及皮源不足的患者尤应注意。若切除过多的瘢痕区或试图切除所有的瘢痕区域,则常会发生供皮区不够等问题。
3.3手术治疗方法:外科手术治疗瘢痕,需要依照瘢痕的特点而选用不同的方法。
3.3.1增生性瘢痕的手术治疗:只用于有功能障碍或形态改变时。切除瘢痕,充分松解,矫正畸形,以皮片或皮瓣覆盖创面。对瘢痕面积大、皮源缺乏的病例,可只切开或部分切除瘢痕,只求彻底松解挛缩,以皮片修复缺损;残余的增生瘢痕,因张力消失,可逐渐自行软化。
3.3.2瘢痕疙瘩的防治:瘢痕疙瘩的防治是美容整形外科的一大难题。瘢痕疙瘩不同于一般的瘢痕,它是以持续强大的增生能力为特征。众所周知,手术切除瘢痕疙瘩极易复发,且复发后常较过去增大。因此许多学者认为,单纯的手术切除治疗瘢痕疙瘩无意义。放疗危险性大,费用高且疗效不稳定。对于正处于生长发育期的儿童和青少年及妊娠妇女不适用。瘢痕外涂药膏挥发性高、吸收率低,无法持久附着于瘢痕表面,短期应用只能暂时解除痛痒等自觉症状、疗效甚微,由于售价较高,每天涂用繁琐且易污染衣物,很少有患者能长期坚持使用,此类药物刺激性大,长期使用极易并发“松类”皮炎。一些物理疗法如加压疗法、锌带包扎、音频电疗等也都操作繁琐、见效慢、疗效差。就目前国内外众多机构对瘢痕疙瘩的专项研究表明,在众多的治疗方法中以单纯瘢痕内注射高效皮质类固醇激素曲安缩松或在药物注射有效控制成肌纤维细胞增生能力的基础上配合手术或激光切除最为理想。但激素注射有一定的副作用,对于正处于生长发育期的儿童少年及妊娠哺乳期的妇女尤为明显。为探寻治疗瘢痕疙瘩的较理想的非激素类药物,刘文阁等在目前国外已取得部分突破的瘢痕疙瘩的发病机制的研究基础上,根据抗组胺药-苯海拉明的药理学特征和对组织免疫的特殊影响,在此项研究中设计实验,观察苯海拉明对瘢痕疙瘩组织中成肌纤维细胞生长的影响,为临床治疗提供参考,并据此探索出用此药注射治疗瘢痕疙瘩的适宜剂量和注射周期。
4瘢痕的预防
瘢痕的治疗是非常棘手的,很难获得非常满意的成果。刘媛媛[6]收集了对异常瘢痕的治疗方法,把干扰素、5%咪喹莫特乳膏、免疫抑制剂、激光、肉毒素、5-氟尿嘧啶、博来霉素、维拉帕米等逐一介绍和分析。对抗转化生长因子β(TGF-β)、抗肿瘤坏死因子α(TNF-α)等有可能对异常瘢痕有作用的生长因子也进行了解读。从理论上讲,瘢痕一旦形成,即使采用最精细的手术方法,也只能使其得到部分改善,而不能彻底根除。因为每一次整形手术,都是一次新的创伤,因此,采取各种措施,最大限度地预防瘢痕形成,与瘢痕的治疗具有同等重要的意义。预防瘢痕的根本点在于尽可能地减少创口的第二次创伤,促使创口一期愈合。这包括创面的处理、择期手术患者的病例选择、精细的手术操作技术和妥善的术后处理。
如何治疗瘢痕仍然是一个庞大的工程,刘伟[4]等在瘢痕疙瘩的治疗中发现,通过长期的重塑治疗可以使某些瘢痕疙瘩的部分组织转化为类似于正常皮肤的外观[7]。刘伟等提出的瘢痕重塑策略主要集中在生理性瘢痕的防治,科学研究所带来的新的理念和新的技术为瘢痕治疗开拓了新的前景,而将其转化为临床防治手段仍然是一个艰巨和迫切的任务。从目前的技术条件来讲,应用整形外科手术切除瘢痕修复创面和纠正畸形已不再是大手术大切口,显微外科技术、皮肤扩张器等新技术的应用使瘢痕的治疗越来越趋于微创化。
[参考文献]
[1]张涤生.《现代瘢痕学》读后感[J].中华医学杂志, 2008,88(48):3455-3456.
[2]刘志敏,翦新春.药物治疗瘢痕研究现状[J].中华医学美学美容杂志,2005,11(1):56-58.
[3]蔡景龙.现代瘢痕学[M],2版.北京:人民卫生出版社,2008:1-80.
[4]刘 伟.瘢痕研究的新策略[J].中华医学杂志,2009,89(16):1081-1083.
[5]杨晓惠,李健宁.实用整容外科手术学[M].北京:人民卫生出版社,1995:127-132.
[6]刘媛媛.瘢痕的预防与治疗.国际外科学杂志,2006,33(2):151-154.
[7]Liu W,Wu X,Cao Z,et al.Remodelling of keloidtiesueintonormal-looking skin[J].J Plast Reconstr Aesthet Surg,2008,61:1553-1554.
[收稿日期]2010-09-05
编辑/何志斌
1瘢痕的常见分型及临床表现[5]
临床分为表浅性瘢痕、增生性瘢痕、萎缩性瘢痕、瘢痕疙瘩等几种类型。根据瘢痕的形态又可分为线状瘢痕、蹼状瘢痕、凹陷性瘢痕、桥状瘢痕等。
1.1表浅性瘢痕:一般累及表皮或真皮表层,临床表现为局部平坦、柔软,表面粗糙,有时有色素改变或与周边正常皮肤界限不清。一般无功能障碍,不需特殊处理。
1.2增生性瘢痕:其损伤可累及真皮深层,瘢痕明显高于周围正常皮肤,局部增厚变硬。早期瘢痕表面呈红色、潮红或紫色。以痒和痛为主要症状。关节部位大片的增生性瘢痕,可引致功能障碍。位于关节屈面的增生性瘢痕,在晚期可发生较明显的收缩,从而产生如颌颈粘连等明显的功能障碍。
1.3萎缩性瘢痕:其损伤累及皮肤全层及皮下脂肪组织,临床表现为瘢痕坚硬、平坦或略高于皮肤表面,与深部组织如肌肉、肌腱、神经等紧密粘连。瘢痕局部血液循环极差,不能耐受外力摩擦和负重,容易破溃而形成经久不愈的慢性溃疡。晚期有发生恶变的可能,病理上多属鳞状上皮癌。萎缩性瘢痕具有很大的收缩性,可牵拉邻近的组织、器官,而造成严重的功能障碍。
1.4瘢痕疙瘩(keloid):其发生具有明显的个体差异,大部分瘢痕疙瘩通常发生在局部损伤1年后,可因外科手术、撕裂伤、文身、灼伤、注射、动物咬伤、接种、粉刺及异物反应等诱发,许多患者对原发病史记忆模糊。临床表现为瘢痕疙瘩的临床表现差异较大,一般表现为高出周围正常皮肤的、超出原损伤部位的持续性生长的肿块,扪之较硬,弹性差,局部氧或痛。早期表面呈粉红色或紫红色,晚期多呈苍白色,有时有过度色素沉做着,与周围正常皮肤有较明显的界限。其形态呈多样性,有时像蟹足样向周围组织浸润生长(又称“蟹足肿”)。大多数病例为单发,少数病例呈多发性。瘢痕疙瘩在损伤后几周或几月内迅速发展,可以持续性生长,也可以在相当长一段时期内处于稳定状态,一般不引起功能障碍。瘢痕疙瘩的恶变发生率很低。
2瘢痕的诊断及鉴别诊断
准确的诊断对制定瘢痕的治疗方案和选择治疗时机有重要意义。对于各种原因造成的皮肤损伤引起的瘢痕,一般不难作出诊断。但瘢痕疙瘩的形成原因有时会被患者忽视而遗忘,故应仔细追问病史。增生活动期,瘢痕的表面呈红色、潮红或紫色,充血明显,扪之坚硬;而在退化期,表面颜色变浅,质地变软,这与瘢痕发生的病程有关。不同年龄和不同部位,其增生活动期的长短不一,应综合考虑。增生性瘢痕和瘢痕疙瘩的鉴别诊断目前尚无一种特异性的诊断方法,主要依靠其临床表现和治疗的反应来明确诊断。
2.1瘢痕疙瘩易发部位:瘢痕疙瘩可以发生在身体的任何部位,最常见于上背部、肩部、胸前部、上臂三角肌区,下肢、面部和颈部较少发生。皮肤厚的部位比皮肤薄的部位更易发生。在眼睑、生殖器、手掌、足底、角膜和粘膜则极为罕见。
2.2 瘢痕疙瘩发生部位的敏感顺序: Crockett根据大量的统计资料,提出了一个瘢痕疙瘩发生部位的敏感顺序:①第一顺序:胸骨前、上背部和上臂三角肌区。这些部位的所有瘢痕几乎都可能发展为瘢痕疙瘩。②第二顺序:有胡须的部位、耳朵、上肢前侧、胸前、头皮和前额。这些部位形成瘢痕疙瘩的倾向,与损伤的性质有关。③第三顺序:下背部、腹部、下肢、面中部、生殖器,这些部位的瘢痕疙瘩不常见。
3瘢痕的治疗可分为手术治疗和非手术治疗
手术治疗的适应症主要有两类:①各种瘢痕引起的器官挛缩畸形和功能障碍;②瘢痕虽无器官挛缩畸形和功能障碍,但影响正常外貌,给患者造成精神负担者。非手术治疗主要适用于瘢痕增生期、手术等待期及作为手术后的辅助治疗。现代手术治疗方法包括显微外科技术、皮肤扩张器等新技术的临床应用[1],对以往植皮手术的缺陷有所弥补,但对于有明显瘢痕或因瘢痕造成器官畸形和功能障碍的患者,尽管植皮是“拆东墙补西墙”,还有这样或那样的缺点,但从利与弊权衡考虑,总还是得大于失。
3.1手术治疗原则:①表浅性瘢痕一般无需治疗。②有不同程度的挛缩畸形和造成身体功能障碍的瘢痕需采取手术治疗:如颜面部及颈部的瘢痕,除产生畸形和功能障碍外,还可因影响外貌而使患者产生精神上的负担。面部瘢痕手术治疗方法的选择,应以患者在外形与功能上获得最大的恢复为原则,治疗中最简便安全而又能满足治疗要求的方法,往往是最好的方法。对于面部瘢痕的治疗,整形美容外科一般采用瘢痕磨削术,瘢痕切除缝合术,游离植皮术,皮瓣移植术以及目前广泛应用的皮肤软组织扩张术等方法治疗。手部的瘢痕也可造成功能障碍,例如“爪形手”,可使手部功能几乎完全丧失,应尽早采取手术治疗;身体其他部位的瘢痕挛缩,也可影响到各个肢体或关节的正常活动,宜选择手术治疗。③对于萎缩性瘢痕原则上应尽早进行切除,以解除挛缩状态;
3.2手术治疗前的几个注意点
3.2.1增生性瘢痕手术时机的选择:一般增生性瘢痕不宜过早地进行手术治疗。手术可以选择在创口愈合后2～3个月,局部已无残余感染存在,而患者全身情况许可时进行。
3.2.2在创口愈合瘢痕形成早期可考虑在挛缩最明显的部位切开或仅切除部分瘢痕。
3.2.3给予适当的物理治疗:手术前可以给予适当的物理治疗和体育治疗,如超声波、蜡疗等,使瘢痕软化,也可采取加压包扎、中药治疗等方法。
3.2.4切除瘢痕的范围的考量:切除瘢痕的范围应限于影响功能最严重的部位,对广泛性瘢痕挛缩及皮源不足的患者尤应注意。若切除过多的瘢痕区或试图切除所有的瘢痕区域,则常会发生供皮区不够等问题。
3.3手术治疗方法:外科手术治疗瘢痕,需要依照瘢痕的特点而选用不同的方法。
3.3.1增生性瘢痕的手术治疗:只用于有功能障碍或形态改变时。切除瘢痕,充分松解,矫正畸形,以皮片或皮瓣覆盖创面。对瘢痕面积大、皮源缺乏的病例,可只切开或部分切除瘢痕,只求彻底松解挛缩,以皮片修复缺损;残余的增生瘢痕,因张力消失,可逐渐自行软化。
3.3.2瘢痕疙瘩的防治:瘢痕疙瘩的防治是美容整形外科的一大难题。瘢痕疙瘩不同于一般的瘢痕,它是以持续强大的增生能力为特征。众所周知,手术切除瘢痕疙瘩极易复发,且复发后常较过去增大。因此许多学者认为,单纯的手术切除治疗瘢痕疙瘩无意义。放疗危险性大,费用高且疗效不稳定。对于正处于生长发育期的儿童和青少年及妊娠妇女不适用。瘢痕外涂药膏挥发性高、吸收率低,无法持久附着于瘢痕表面,短期应用只能暂时解除痛痒等自觉症状、疗效甚微,由于售价较高,每天涂用繁琐且易污染衣物,很少有患者能长期坚持使用,此类药物刺激性大,长期使用极易并发“松类”皮炎。一些物理疗法如加压疗法、锌带包扎、音频电疗等也都操作繁琐、见效慢、疗效差。就目前国内外众多机构对瘢痕疙瘩的专项研究表明,在众多的治疗方法中以单纯瘢痕内注射高效皮质类固醇激素曲安缩松或在药物注射有效控制成肌纤维细胞增生能力的基础上配合手术或激光切除最为理想。但激素注射有一定的副作用,对于正处于生长发育期的儿童少年及妊娠哺乳期的妇女尤为明显。为探寻治疗瘢痕疙瘩的较理想的非激素类药物,刘文阁等在目前国外已取得部分突破的瘢痕疙瘩的发病机制的研究基础上,根据抗组胺药-苯海拉明的药理学特征和对组织免疫的特殊影响,在此项研究中设计实验,观察苯海拉明对瘢痕疙瘩组织中成肌纤维细胞生长的影响,为临床治疗提供参考,并据此探索出用此药注射治疗瘢痕疙瘩的适宜剂量和注射周期。
4瘢痕的预防
瘢痕的治疗是非常棘手的,很难获得非常满意的成果。刘媛媛[6]收集了对异常瘢痕的治疗方法,把干扰素、5%咪喹莫特乳膏、免疫抑制剂、激光、肉毒素、5-氟尿嘧啶、博来霉素、维拉帕米等逐一介绍和分析。对抗转化生长因子β(TGF-β)、抗肿瘤坏死因子α(TNF-α)等有可能对异常瘢痕有作用的生长因子也进行了解读。从理论上讲,瘢痕一旦形成,即使采用最精细的手术方法,也只能使其得到部分改善,而不能彻底根除。因为每一次整形手术,都是一次新的创伤,因此,采取各种措施,最大限度地预防瘢痕形成,与瘢痕的治疗具有同等重要的意义。预防瘢痕的根本点在于尽可能地减少创口的第二次创伤,促使创口一期愈合。这包括创面的处理、择期手术患者的病例选择、精细的手术操作技术和妥善的术后处理。
如何治疗瘢痕仍然是一个庞大的工程,刘伟[4]等在瘢痕疙瘩的治疗中发现,通过长期的重塑治疗可以使某些瘢痕疙瘩的部分组织转化为类似于正常皮肤的外观[7]。刘伟等提出的瘢痕重塑策略主要集中在生理性瘢痕的防治,科学研究所带来的新的理念和新的技术为瘢痕治疗开拓了新的前景,而将其转化为临床防治手段仍然是一个艰巨和迫切的任务。从目前的技术条件来讲,应用整形外科手术切除瘢痕修复创面和纠正畸形已不再是大手术大切口,显微外科技术、皮肤扩张器等新技术的应用使瘢痕的治疗越来越趋于微创化。
[参考文献]
[1]张涤生.《现代瘢痕学》读后感[J].中华医学杂志, 2008,88(48):3455-3456.
[2]刘志敏,翦新春.药物治疗瘢痕研究现状[J].中华医学美学美容杂志,2005,11(1):56-58.
[3]蔡景龙.现代瘢痕学[M],2版.北京:人民卫生出版社,2008:1-80.
[4]刘 伟.瘢痕研究的新策略[J].中华医学杂志,2009,89(16):1081-1083.
[5]杨晓惠,李健宁.实用整容外科手术学[M].北京:人民卫生出版社,1995:127-132.
[6]刘媛媛.瘢痕的预防与治疗.国际外科学杂志,2006,33(2):151-154.
[7]Liu W,Wu X,Cao Z,et al.Remodelling of keloidtiesueintonormal-looking skin[J].J Plast Reconstr Aesthet Surg,2008,61:1553-1554.
[收稿日期]2010-09-05
编辑/何志斌