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摘要：目的：通过社区居民健康档案的建立，合理有效的对健康档案进行管理，发挥社区卫生服务站对居民慢病的早期干预的网底作用。方法：通过门诊、社区巡诊、入户随访、义诊等方法，逐步建立和完善居民健康档案，对发现的慢病患者及时纳入管理。结果：了解了本辖区内居民健康状况和慢病的现状。结论：社区居民的健康档案的建立，能有效对慢病人群进行早期的干预和防止并发症的发生。
关键词：居民健康档案管理；慢病干预
随着社会经济的快速发展和生活水平的不断提高，膳食结构、生活习惯、生活方式发生了很大变化，高血压、糖尿病等慢病的发病率不断提高，对人们的健康和生活质量造成了严重的威胁。近年来，国家出台了一些相关政策，加大了基本公共卫生服务项目的投入，社区卫生服务也以全科团队为主体，充分发挥其有效、综合、便捷、连续的特点，在慢病患者的发现、建档、随访、健康教育、预防指导和动态管理中起了主导作用[1]。四周社区卫生服务站隶属于政府举办的南京大厂社区卫生服务中心，利用全科服务团队服务模式为四周社区居民在健康档案的建立，高血压、2型糖尿病患者的慢病干预管理等方面开展了大量工作，取得一定成效，获得了社区居民的认可。
1、基本情况
四周社区卫生服务站，为南京市六合区大厂社区卫生服务中心下设7个社区卫生服务站之一，建站于2006年，全科团队共10人，其中全科医师4人，公卫医师2人，社区护士4人；本科5人，大专4人，中专及以下1人。所服务的四周社区为房产开发商分三期开发的楼盘小区，目前常住人口8157人，其中65岁以上老年人有847人。
2、主要开展工作
2.1建立居民健康档案。辖区居民到社区卫生服务站接受服务时，由医务人员负责为其建立居民健康档案，或通过入户服务（调查）、疾病筛查、健康体检等多种方式，由四周社区全科团队医务人员为居民建立健康档案。居民健康档案内容包括个人基本信息、健康体检、重点人群健康管理记录和其他医疗卫生服务记录[2]。对发现已确诊的原发性高血压和2型糖尿病等患者纳入相应的慢病患者健康管理。建立纸质档案同时，录入电脑建立电子档案便于进行动态信息化管理。自2008年起至今，共建居民健康档案6425份，其中原发性高血压患者档案679份，2型糖尿病患者档案176份。
2.2慢病管理
2.2.1健康教育
在社区建立高血压、糖尿病等慢病防治知识宣传橱窗，每2月更换1次宣传内容。
对辖区居民发放大厂社区卫生服务中心自编自印的宣传材料，内容重点包括慢病防治知识。主要通过四周社区居委会及全科团队工作人员发放给社区人群，仅2012年发放各种健康教育宣传材料2700余份，其中高血压、糖尿病防治知识宣传单1500多份。
通过门诊服务、入户访视、社区义诊及宣传等形式为辖区高血压、糖尿病等慢病及高危人群进行生活方式方面的面对面健康指导和干预[3]。在“高血压日”、“糖尿病日”开展专题宣传义诊咨询活动，为社区居民免费测身高、体重、血压、血糖等，并提供慢病防治咨询服务。
每两个月举办1次健康知识讲座。讲座内容围绕“健康素养”核心知识、控烟、慢性病防治和健康干预等，讲座结束后，为居民提供测血压、咨询解答等服务。
2.2.2随访并分类管理
对已发现并建档的原发性高血压及2型糖尿病患者，主要通过电话询问、预约门诊、预约入户等方式进行动态随访，并进行分类指导管理[4]，每季度至少一次面对面访视和指导，对血压/血糖控制不好的患者2周后访视，对仍控制不好的患者进行转诊服务。管理中重要的内容就是血压、血糖是否达标，药物治疗/非药物治疗是否有效，通过管理降低并发症、降低伤残率，提高患者的健康指标和生活质量。
2012年共对辖区内679例原发性高血压患者、176例2型糖尿病患者开展动态随访管理，规范管理率皆达90%以上。高血压患者血压控制率及糖尿病患者血糖控制率皆达55%以上。
2.2.3健康体检
对原发性高血压患者及确诊的2型糖尿病患者，每年进行1次较全面的健康检查，多与随访相结合。具体体检内容与《城乡居民健康健康档案管理服务规范》健康体检表中一致。2013年体检率分别为90%和95%。
2.2.4健康信息动态管理。每次提供服务后及时将相关信息记入患者的健康档案，并录入信息管理系统。
3、讨论
慢病防治工作已成为社区卫生服务工作中的一项重点工作在开展，几年来已取得了一定成效。但在社区慢病干预实践过程中还存在诸多不足和问题，如全区尚缺乏有效的医疗机构与社区卫生机构能互联互通的慢病信息管理平台，档案利用率不高；缺乏健全的双向转诊运行机制，慢病患者社区管理效率低下；基层社区卫生全科团队整体服务能力不够，慢病健教和行为干预形式单一，社区卫生服务不够深入，部分老百姓接受社区服务的意愿和满意度一般等。
以上不足都有待各级政府及各社區卫生服务机构在今后工作中加以重视，制定并完善各项卫生改革制度，不断提高社区卫生服务水平和质量，切实做好社区居民健康档案管理和慢病防治工作，在社区卫生服务工作实践中继续进行摸索、探讨、总结和分析，寻求更适合有效的社区慢病干预管理模式，实现社区卫生服务的可持续发展。
参考文献：
[1]袁必航，袁勇强，等.基层社区卫生服务的慢性病管理效果探讨[J].医药前沿，2011，1（21）：25-26
[2]卫生部.国家基本公共卫生服务规范（2011年版），2011.5：1-25
[3]王媛媛，刘薇薇，等.以社区主基础的慢性病患者自我管理模式研究综述[J].中国社会医学杂志，2010，2（27）：50-51
[4]杨政雄.社区卫生服务中的慢性病管理[J].中国当代医药，2010，18（17）：185-186
关键词：居民健康档案管理；慢病干预
随着社会经济的快速发展和生活水平的不断提高，膳食结构、生活习惯、生活方式发生了很大变化，高血压、糖尿病等慢病的发病率不断提高，对人们的健康和生活质量造成了严重的威胁。近年来，国家出台了一些相关政策，加大了基本公共卫生服务项目的投入，社区卫生服务也以全科团队为主体，充分发挥其有效、综合、便捷、连续的特点，在慢病患者的发现、建档、随访、健康教育、预防指导和动态管理中起了主导作用[1]。四周社区卫生服务站隶属于政府举办的南京大厂社区卫生服务中心，利用全科服务团队服务模式为四周社区居民在健康档案的建立，高血压、2型糖尿病患者的慢病干预管理等方面开展了大量工作，取得一定成效，获得了社区居民的认可。
1、基本情况
四周社区卫生服务站，为南京市六合区大厂社区卫生服务中心下设7个社区卫生服务站之一，建站于2006年，全科团队共10人，其中全科医师4人，公卫医师2人，社区护士4人；本科5人，大专4人，中专及以下1人。所服务的四周社区为房产开发商分三期开发的楼盘小区，目前常住人口8157人，其中65岁以上老年人有847人。
2、主要开展工作
2.1建立居民健康档案。辖区居民到社区卫生服务站接受服务时，由医务人员负责为其建立居民健康档案，或通过入户服务（调查）、疾病筛查、健康体检等多种方式，由四周社区全科团队医务人员为居民建立健康档案。居民健康档案内容包括个人基本信息、健康体检、重点人群健康管理记录和其他医疗卫生服务记录[2]。对发现已确诊的原发性高血压和2型糖尿病等患者纳入相应的慢病患者健康管理。建立纸质档案同时，录入电脑建立电子档案便于进行动态信息化管理。自2008年起至今，共建居民健康档案6425份，其中原发性高血压患者档案679份，2型糖尿病患者档案176份。
2.2慢病管理
2.2.1健康教育
在社区建立高血压、糖尿病等慢病防治知识宣传橱窗，每2月更换1次宣传内容。
对辖区居民发放大厂社区卫生服务中心自编自印的宣传材料，内容重点包括慢病防治知识。主要通过四周社区居委会及全科团队工作人员发放给社区人群，仅2012年发放各种健康教育宣传材料2700余份，其中高血压、糖尿病防治知识宣传单1500多份。
通过门诊服务、入户访视、社区义诊及宣传等形式为辖区高血压、糖尿病等慢病及高危人群进行生活方式方面的面对面健康指导和干预[3]。在“高血压日”、“糖尿病日”开展专题宣传义诊咨询活动，为社区居民免费测身高、体重、血压、血糖等，并提供慢病防治咨询服务。
每两个月举办1次健康知识讲座。讲座内容围绕“健康素养”核心知识、控烟、慢性病防治和健康干预等，讲座结束后，为居民提供测血压、咨询解答等服务。
2.2.2随访并分类管理
对已发现并建档的原发性高血压及2型糖尿病患者，主要通过电话询问、预约门诊、预约入户等方式进行动态随访，并进行分类指导管理[4]，每季度至少一次面对面访视和指导，对血压/血糖控制不好的患者2周后访视，对仍控制不好的患者进行转诊服务。管理中重要的内容就是血压、血糖是否达标，药物治疗/非药物治疗是否有效，通过管理降低并发症、降低伤残率，提高患者的健康指标和生活质量。
2012年共对辖区内679例原发性高血压患者、176例2型糖尿病患者开展动态随访管理，规范管理率皆达90%以上。高血压患者血压控制率及糖尿病患者血糖控制率皆达55%以上。
2.2.3健康体检
对原发性高血压患者及确诊的2型糖尿病患者，每年进行1次较全面的健康检查，多与随访相结合。具体体检内容与《城乡居民健康健康档案管理服务规范》健康体检表中一致。2013年体检率分别为90%和95%。
2.2.4健康信息动态管理。每次提供服务后及时将相关信息记入患者的健康档案，并录入信息管理系统。
3、讨论
慢病防治工作已成为社区卫生服务工作中的一项重点工作在开展，几年来已取得了一定成效。但在社区慢病干预实践过程中还存在诸多不足和问题，如全区尚缺乏有效的医疗机构与社区卫生机构能互联互通的慢病信息管理平台，档案利用率不高；缺乏健全的双向转诊运行机制，慢病患者社区管理效率低下；基层社区卫生全科团队整体服务能力不够，慢病健教和行为干预形式单一，社区卫生服务不够深入，部分老百姓接受社区服务的意愿和满意度一般等。
以上不足都有待各级政府及各社區卫生服务机构在今后工作中加以重视，制定并完善各项卫生改革制度，不断提高社区卫生服务水平和质量，切实做好社区居民健康档案管理和慢病防治工作，在社区卫生服务工作实践中继续进行摸索、探讨、总结和分析，寻求更适合有效的社区慢病干预管理模式，实现社区卫生服务的可持续发展。
参考文献：
[1]袁必航，袁勇强，等.基层社区卫生服务的慢性病管理效果探讨[J].医药前沿，2011，1（21）：25-26
[2]卫生部.国家基本公共卫生服务规范（2011年版），2011.5：1-25
[3]王媛媛，刘薇薇，等.以社区主基础的慢性病患者自我管理模式研究综述[J].中国社会医学杂志，2010，2（27）：50-51
[4]杨政雄.社区卫生服务中的慢性病管理[J].中国当代医药，2010，18（17）：185-186