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摘要：目的：探讨深龋和大面积龋坏的临床修复治疗。方法：对2012年～2013年收治的深龋和大面积龋坏患者40例的临床治疗资料进行分析。结果：经治疗修复效果满意，咀嚼功能良好，咬合关系正常。结论：深龋的治疗有其特殊性。由于龋损已达牙本质深层，治疗时可根据牙体组织破坏的程度、牙髓状态及其修复能力来确定治疗方案。
关键词：深龋；大面积龋坏；治疗；
【中图分类号】Q983+.8【文献标识码】A【文章编号】1672-8602（2014）07-0065-02
绝大多数龋损用充填法或粘接修复的方法即可获得满意的疗效，但偶尔会遇到严重的龋坏，所谓严重，一是深，二是大。现对2012年～2013年收治的深龋和大面积龋坏患者40例临床方法分析如下。
1 临床资料
本组收治的40例患者中，患牙86颗。其中男40颗，女46颗，年龄12～48岁。其中上颌尖牙21颗，下颌尖牙19颗；上颌磨牙18颗，下颌磨牙28例。经治疗修复效果满意，咀嚼功能良好，咬合关系正常。
2 方法
2.1深龋的修复
2.1.1软化牙本质的去留 龋坏组织原则上应予全部去除，以免形成继发性龋。遇到深龋，特别是急性龋接近牙髓时，应保留极少量软化牙本质，改用药物控制。
2.1.2窝洞制备的重点 深龋时，往往形成较广泛的空悬洞壁，洞内龋坏组织较多，且距髓较近。因此，在窝洞制备中，应将保护牙髓放在首位，洞型要有相应变化：髓壁的制备首先要将四壁空悬的牙齿组织与洞内明显的龋坏组织等去除。然后用挖匙或大球钻缓慢地去除剩余的龋坏组织，接近洞底时，可进行一次清洗，以便看清洞底情况。对硬化或修复性牙本质要保留，软化牙本质的保留仅限于可能穿髓的最深部位[1]。深龋洞底常呈凹形，在按上述原则去龋后，可保持去龋后的形状，不必磨平，需要时可通过垫底材料加以调整。侧壁的制备一般说来，由于深龋的洞较大且深，且洞壁的不平处已起到了倒凹作用，故侧壁不必修直，也不必刻意制作抗力形和固位形。为防止充填物和牙齿的折裂，可适当降低咬合。
2.1.3窝洞消毒的必要性 由于在深龋（尤其在保留一部分软化牙本质时）窝洞的消毒具有消除和控制剩余感染的作用，且接近牙髓，因此，所用药物应具有渗透与灭菌力强而刺激性小、持续时间长、能促进修复性牙本质生长等性质。目前所用药物都不够理想。如用于涂擦洞壁的药物有麝香草酚乙醇溶液等，但其作用时间短，且只能消除浅层感染；用于垫底的材料有氢氧化钙和氧化锌等，两者都能促进修复性牙本质生长，且后者对牙髓有安抚作用，但都存在杀菌力较弱、维持时间短等不足。所幸充填后的环境能够控制残余细菌，所以，现在并不强调窝洞的消毒[2]。
2.1.4充填： 已去净龋坏组织的窝洞可在氧化锌丁香油粘固剂（或氢氧化钙）与磷酸锌水门汀双层基垫底后，直接充填银汞合金。也可在玻璃离子粘固剂垫底后，用复合树脂等粘接修复。含有软化牙本质的窝洞只要牙髓没有暴露，可在加垫具有安抚与促进修复性牙本质形成的基底后完成充填，即间接盖髓术。常用的间接盖髓剂是氢氧化钙制剂。完成后要做好复诊工作。一般术后6个月没有出现症状，牙髓活力正常才能认为是治疗成功。疑有牙髓暴露的窝洞：对疑有牙髓暴露而又不能肯定，有明显激发痛但无自发痛者，因牙髓状态不明确，可先采用安抚治疗.方法是用氧化锌丁香油粘固剂暂时封闭窝洞，观察1～2周，如无疼痛等不良反应，除去上层氧化锌丁香油粘固剂后，磷酸锌水门汀垫底，充填银汞合金；或玻璃离子粘固剂垫底后，复合树脂等粘接修复。如有疼痛反应，特别是出现自发痛后要按牙髓炎的方法治疗。
2.1.5咬合调整 由于深龋薄壁弱尖很容易发生折裂，因此，应在充填前即注意检查咬合情况，对于过于高陡的牙尖、牙嵴应给予充分的调整、磨改；充填后再次检查咬合情况，必要时全面降低咬合，以减少其承受的咀嚼力量，防止洞壁折裂。
2.2大面积龋坏的修复
龋病导致牙体组织广泛破坏的牙齿，用常规的牙体修复方法不能获得足够的抗力和固位时，可采用一些附加固位的方法来修复。
2.2.1 附加固位钉的牙体修复术： 附加固位钉的牙体修复是指在牙本质中制作钉道，借钉道中的固位钉获得固位的牙体修复，通常是固位钉-复合树脂修复。附加固位钉主要用于牙体有严重缺损，而牙髓正常的活髓牙。而已做根管治疗的严重缺损牙可用根管桩或根管桩与固位钉联合使用来帮助固位。牙体预备将作钉道的部位磨成一个平面，这样容易把握钉道深度，专用麻花钻打孔时先用小球钻磨一个小凹，起到定位作用。钻应选用专用配套的，这样麻花钻有钉道预备应慢速旋转，一般是300～500r/min，支点要稳，把握好方向，争取一次完成，避免反复提插和中途停顿造成的钉道过宽[3]。根据不同类型固位钉的要求使钉就位，粘固钉的粘固剂调制的稀稠度要适中，摩擦固位钉和自攻螺纹钉的就位过程都要避免强力进入。近髓部分应垫底。成形片不能获得所需形态时，可用成形圈。
2.2.2沟槽固位和银汞钉技术 用倒锥钻或小球钻在牙本质内制作大小形状不一的沟槽或钉道，充填时先将银汞合金压入其中，固化后，突入这些部位的银汞合金就起到了沟槽固位和银汞合金钉的作用。比起钉固位方法，更加简便易行，可单独用，也可与其他方法共同采用，但前提是必须有足够的牙体组织。
2.2.3嵌体修复技术： 用粘接修复和钉固位等修复效果都不好时，可以考虑采用嵌体修复术。嵌体是一种嵌入牙体内部，用以恢复牙体形态的修复体。从材料上分，有金属铸造嵌体、烤瓷嵌体和复合树脂嵌体。金属铸造嵌体的机械性能好，后面两种较美观；从形态特点上可分为：洞内嵌体、高嵌体和钉嵌体等。嵌体由于有精密取模、体外制作、粘接固位等因素的存在，修复效果更好，体现在形态上、颜色上和抗力和固位等方面，缺点是成本高、工艺复杂。是否采用要根据患者的要求、患牙的条件、医技水平等。具体的内容请参见本书的口腔修复篇。
关键词：深龋；大面积龋坏；治疗；
【中图分类号】Q983+.8【文献标识码】A【文章编号】1672-8602（2014）07-0065-02
绝大多数龋损用充填法或粘接修复的方法即可获得满意的疗效，但偶尔会遇到严重的龋坏，所谓严重，一是深，二是大。现对2012年～2013年收治的深龋和大面积龋坏患者40例临床方法分析如下。
1 临床资料
本组收治的40例患者中，患牙86颗。其中男40颗，女46颗，年龄12～48岁。其中上颌尖牙21颗，下颌尖牙19颗；上颌磨牙18颗，下颌磨牙28例。经治疗修复效果满意，咀嚼功能良好，咬合关系正常。
2 方法
2.1深龋的修复
2.1.1软化牙本质的去留 龋坏组织原则上应予全部去除，以免形成继发性龋。遇到深龋，特别是急性龋接近牙髓时，应保留极少量软化牙本质，改用药物控制。
2.1.2窝洞制备的重点 深龋时，往往形成较广泛的空悬洞壁，洞内龋坏组织较多，且距髓较近。因此，在窝洞制备中，应将保护牙髓放在首位，洞型要有相应变化：髓壁的制备首先要将四壁空悬的牙齿组织与洞内明显的龋坏组织等去除。然后用挖匙或大球钻缓慢地去除剩余的龋坏组织，接近洞底时，可进行一次清洗，以便看清洞底情况。对硬化或修复性牙本质要保留，软化牙本质的保留仅限于可能穿髓的最深部位[1]。深龋洞底常呈凹形，在按上述原则去龋后，可保持去龋后的形状，不必磨平，需要时可通过垫底材料加以调整。侧壁的制备一般说来，由于深龋的洞较大且深，且洞壁的不平处已起到了倒凹作用，故侧壁不必修直，也不必刻意制作抗力形和固位形。为防止充填物和牙齿的折裂，可适当降低咬合。
2.1.3窝洞消毒的必要性 由于在深龋（尤其在保留一部分软化牙本质时）窝洞的消毒具有消除和控制剩余感染的作用，且接近牙髓，因此，所用药物应具有渗透与灭菌力强而刺激性小、持续时间长、能促进修复性牙本质生长等性质。目前所用药物都不够理想。如用于涂擦洞壁的药物有麝香草酚乙醇溶液等，但其作用时间短，且只能消除浅层感染；用于垫底的材料有氢氧化钙和氧化锌等，两者都能促进修复性牙本质生长，且后者对牙髓有安抚作用，但都存在杀菌力较弱、维持时间短等不足。所幸充填后的环境能够控制残余细菌，所以，现在并不强调窝洞的消毒[2]。
2.1.4充填： 已去净龋坏组织的窝洞可在氧化锌丁香油粘固剂（或氢氧化钙）与磷酸锌水门汀双层基垫底后，直接充填银汞合金。也可在玻璃离子粘固剂垫底后，用复合树脂等粘接修复。含有软化牙本质的窝洞只要牙髓没有暴露，可在加垫具有安抚与促进修复性牙本质形成的基底后完成充填，即间接盖髓术。常用的间接盖髓剂是氢氧化钙制剂。完成后要做好复诊工作。一般术后6个月没有出现症状，牙髓活力正常才能认为是治疗成功。疑有牙髓暴露的窝洞：对疑有牙髓暴露而又不能肯定，有明显激发痛但无自发痛者，因牙髓状态不明确，可先采用安抚治疗.方法是用氧化锌丁香油粘固剂暂时封闭窝洞，观察1～2周，如无疼痛等不良反应，除去上层氧化锌丁香油粘固剂后，磷酸锌水门汀垫底，充填银汞合金；或玻璃离子粘固剂垫底后，复合树脂等粘接修复。如有疼痛反应，特别是出现自发痛后要按牙髓炎的方法治疗。
2.1.5咬合调整 由于深龋薄壁弱尖很容易发生折裂，因此，应在充填前即注意检查咬合情况，对于过于高陡的牙尖、牙嵴应给予充分的调整、磨改；充填后再次检查咬合情况，必要时全面降低咬合，以减少其承受的咀嚼力量，防止洞壁折裂。
2.2大面积龋坏的修复
龋病导致牙体组织广泛破坏的牙齿，用常规的牙体修复方法不能获得足够的抗力和固位时，可采用一些附加固位的方法来修复。
2.2.1 附加固位钉的牙体修复术： 附加固位钉的牙体修复是指在牙本质中制作钉道，借钉道中的固位钉获得固位的牙体修复，通常是固位钉-复合树脂修复。附加固位钉主要用于牙体有严重缺损，而牙髓正常的活髓牙。而已做根管治疗的严重缺损牙可用根管桩或根管桩与固位钉联合使用来帮助固位。牙体预备将作钉道的部位磨成一个平面，这样容易把握钉道深度，专用麻花钻打孔时先用小球钻磨一个小凹，起到定位作用。钻应选用专用配套的，这样麻花钻有钉道预备应慢速旋转，一般是300～500r/min，支点要稳，把握好方向，争取一次完成，避免反复提插和中途停顿造成的钉道过宽[3]。根据不同类型固位钉的要求使钉就位，粘固钉的粘固剂调制的稀稠度要适中，摩擦固位钉和自攻螺纹钉的就位过程都要避免强力进入。近髓部分应垫底。成形片不能获得所需形态时，可用成形圈。
2.2.2沟槽固位和银汞钉技术 用倒锥钻或小球钻在牙本质内制作大小形状不一的沟槽或钉道，充填时先将银汞合金压入其中，固化后，突入这些部位的银汞合金就起到了沟槽固位和银汞合金钉的作用。比起钉固位方法，更加简便易行，可单独用，也可与其他方法共同采用，但前提是必须有足够的牙体组织。
2.2.3嵌体修复技术： 用粘接修复和钉固位等修复效果都不好时，可以考虑采用嵌体修复术。嵌体是一种嵌入牙体内部，用以恢复牙体形态的修复体。从材料上分，有金属铸造嵌体、烤瓷嵌体和复合树脂嵌体。金属铸造嵌体的机械性能好，后面两种较美观；从形态特点上可分为：洞内嵌体、高嵌体和钉嵌体等。嵌体由于有精密取模、体外制作、粘接固位等因素的存在，修复效果更好，体现在形态上、颜色上和抗力和固位等方面，缺点是成本高、工艺复杂。是否采用要根据患者的要求、患牙的条件、医技水平等。具体的内容请参见本书的口腔修复篇。