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关键词：下肢深静脉血栓 ； 机械性预防； 骨科下肢手术
【中图分类号】R619+.2【文献标识码】A【文章编号】1672-8602（2014）07-0101-01
骨科患者下肢静脉血栓形成大多发生在制动状态（尤其是骨科下肢手术后）。国外调查表明，未采取预防措施的骨科大手术深静脉血栓形成的发生率为50%，我国上海为30%[1]。临床上10%～17%的DVT患者有明显的症状，如何预防、减少DVT的发生和危害是骨科诊疗重点关注的问题之一。近年来，我们在医疗实践中，针对性地把DVT形成机制和术后单独采用机械性预防深静脉血栓的治疗措施相结合，收到良好的效果。现总结如下。
一、资料与方法
（一）般资料
选取2013年1月～2013年12月，我院骨科40岁以上82例下肢骨折手术患者，男性48例，女性34例，年龄在40-76岁，平均52.3岁，根据诊断可分为，髋关节置换1例，粗隆间骨折切开复位内固定31例，股骨干骨折切开复位内固定32例。股骨远端骨折切开复位内固定术18例。本组患者手术均由同一医生完成，手术切口均采用标准入路切口。麻醉均为硬膜外麻醉。
二、方法
硬膜外麻醉术后2-5小时麻醉作用基本消失，可以开始鼓励患者做各种预防深静脉血栓形成的机械性预防。术前必须与患者及家属充分沟通，使其认识到机械性预防的重要性。机械性预防可分为四个阶段。
（一）第一阶段：术后当天即开始鼓励患者行跖趾关节及踝关节伸屈动作，每间隔半小时一次，每次持续5分钟。在间隔期内，患者家属配合对患肢肌肉进行挤压，每次挤压持续1分钟，二小时一次，每次进行15分钟。
（二）第二阶段：术后第二天，在行跖趾关节及踝关节伸屈的基础上，增加股四头肌等长收缩锻炼 ，可与跖趾关节及踝关节伸屈同时进行。每间隔1小时一次，每次持续5分钟。间隔期内，患者家属配合对患肢肌肉进行挤压，每次挤压持续1分钟，二小时一次，每次进行15分钟。
（三）第三阶段：术后第三天患者体力有所恢复，开始抬腿训练，训练患肢肌力。跖趾关节、踝关节伸屈，股四头肌等长收缩锻炼可以轮流进行。每间隔1小时一次，每次持续5分钟。间隔期内，患者家属配合对患肢肌肉进行挤压，每次挤压持续1分钟，二小时一次。每次进行15分钟。
（四）第四阶段：术后第四天到恢复正常以前，可在药物镇痛的基础上要求患者持拐下床活动。每天下床活动五次，每次5分钟。卧床时继续按照术后第三天的方法进行锻炼。
在锻炼的过程中嘱患者每隔半小时剧烈咳嗽一分钟，并且在锻炼时同时配合深呼吸运动。
三、结果
本组82例下肢骨折术后的患者，出现症状性深静脉血栓形成的有1例，为粗隆间骨折切开复位内固定患者，在术后第8天出现患侧下肢肿胀，彩超检查发现为腘静脉血栓。经进行抗凝治疗后血栓消散，症状好转。发生率为1/82（1.2%）
四、讨论
血栓的形成一般有三个条件，血管内皮细胞的损伤，血流缓慢，高凝状态。血管内皮细胞具有抗凝和促凝两方面的作用，生理状态下内皮细胞的功能是防治血栓形成，当血管壁损伤时，内皮细胞的功能由抗凝作用变成促凝作用。下肢骨折术后深静脉血栓形成的发生可从三个方面来解释：（1）大手术可以影响体内的凝血机制，使血液的凝集性增高。动脉粥样硬化，脑中风，病态肥胖，有血栓病史等基础疾病均可使血液处于高凝状态，均是术后引起深静脉血栓形成的高危因素。（2）术中的制动、麻醉状态下周围静脉血管的舒张，术后卧床及膝后垫枕等都可使下肢静脉血流缓慢或瘀滞。（3）术中引起血管的直接损伤、术中粗暴地抬腿，牵引，可以引起血管的间接损伤、拉钩等医疗器械的应用不当，均可损伤血管的内皮细胞。本组发生的1例深静脉血栓在手术侧肢体，符合血管壁损伤理论。
血管内皮细胞损伤，血流缓慢，高凝状态三个原因在下肢骨折术后的患者中都存在，所以深静脉血栓形成的发生率非常高。目前国内外下肢深静脉血栓形成的预防主要有：化学性方式（阿司匹林、低分子右旋糖酐、华法林、低分子肝素等）和机械性方式（早期活动、弹力袜、足底静脉泵、周期性充气加压等）两种，通过这两种方法有效预防后深静脉血栓形成的发生率可降为2%-24%。由于采用肝素等抗凝药物在达到治疗目的的同时，本身也会引起相应的并发症，如失血较多，硬膜外血肿形成，脑血管意外等。贫血及多次输血均会增加术后感染的发生率。引起骨科下肢手术后另一个严重的并发症。即使在有效的化学性预防下，仍有约1/3的患者会发生深静脉血栓形成。目前国内外对下肢骨折术后是否使用抗凝药物预防深静脉血栓仍有争议，还没有制定一个统一的预防标准。机械性预防方法由于简单易行，无副作用，越来越受到人们的青睐，并逐渐成为研究与应用的热点。
下肢肌肉中静脉的回流往往有赖于正常的静脉瓣功能，骨骼肌收缩的肌肉泵作用和胸腔的负压吸引。我科采用的机械性预防方法主要基于以上理论基础。（1）跖趾关节及踝关节伸屈动作及股四头肌等长收缩锻炼，主要通过肌泵作用增加血流速度。家属定时挤压患肢肌肉类似于周期性充气加压作用，也可增加血流速度。（2）而深呼吸通过增加胸腔负压而加快血流。（3）咳嗽通过胸腔剧烈剧烈变化可以改变血流速度。（4）早期下床活动既可增加血流速度，又可降低卧床引起的高凝状态。
预防深静脉血栓形成重要的措施之一是足踝关节主动运动，足踝关节主动运动促进静脉血回流速度增加的机制为：（1） 骨骼肌的收缩引起动脉灌注的暂时性关闭，肌肉活动代谢增加，局部无氧代谢产物增加，引起神经源性反应，为清除这些代谢产物，则需要增加局部血液灌注量及静脉血回流速度，这种增加与肌肉活动的频率及力量有关。（2） 主动运动足踝关节时，腓肠肌主动收缩，通过肌泵的作用促进静脉血液回流。（3） 人的足底有静脉泵，当足弓变平时可刺激静脉血回流。
我科目前采用的机械性预防包括：床上跖趾关节及踝关节伸屈动作，股四头肌等长收缩锻炼，局部挤压，深呼吸，咳嗽及早期下床活动。经过单独的机械性预防，我科下肢骨折手术后深静脉血栓形成的发生率较低，本组病例深静脉血栓形成的发生率约为1.2%， 明显低于目前文献报道的数字2%。可见术后使用机械性预防来防止深静脉血栓的形成是非常有效的。
参考文献
[1]中华医学会外科学会分会血管外科学组.深静脉血栓形成的诊断和治疗指南[J].中华普通外科杂志，2008，23：235-238.
[2]季平英，吕娥，李蕊.低分子量肝素治疗下肢深静脉血栓形成效果评价[J].临床医学，2005，25（6）：72-73.
[3]徐斌，吕厚山.深静脉血栓的高危因素和预防性治疗[J].医师进修杂志，1999，22（3）：51-52.
【中图分类号】R619+.2【文献标识码】A【文章编号】1672-8602（2014）07-0101-01
骨科患者下肢静脉血栓形成大多发生在制动状态（尤其是骨科下肢手术后）。国外调查表明，未采取预防措施的骨科大手术深静脉血栓形成的发生率为50%，我国上海为30%[1]。临床上10%～17%的DVT患者有明显的症状，如何预防、减少DVT的发生和危害是骨科诊疗重点关注的问题之一。近年来，我们在医疗实践中，针对性地把DVT形成机制和术后单独采用机械性预防深静脉血栓的治疗措施相结合，收到良好的效果。现总结如下。
一、资料与方法
（一）般资料
选取2013年1月～2013年12月，我院骨科40岁以上82例下肢骨折手术患者，男性48例，女性34例，年龄在40-76岁，平均52.3岁，根据诊断可分为，髋关节置换1例，粗隆间骨折切开复位内固定31例，股骨干骨折切开复位内固定32例。股骨远端骨折切开复位内固定术18例。本组患者手术均由同一医生完成，手术切口均采用标准入路切口。麻醉均为硬膜外麻醉。
二、方法
硬膜外麻醉术后2-5小时麻醉作用基本消失，可以开始鼓励患者做各种预防深静脉血栓形成的机械性预防。术前必须与患者及家属充分沟通，使其认识到机械性预防的重要性。机械性预防可分为四个阶段。
（一）第一阶段：术后当天即开始鼓励患者行跖趾关节及踝关节伸屈动作，每间隔半小时一次，每次持续5分钟。在间隔期内，患者家属配合对患肢肌肉进行挤压，每次挤压持续1分钟，二小时一次，每次进行15分钟。
（二）第二阶段：术后第二天，在行跖趾关节及踝关节伸屈的基础上，增加股四头肌等长收缩锻炼 ，可与跖趾关节及踝关节伸屈同时进行。每间隔1小时一次，每次持续5分钟。间隔期内，患者家属配合对患肢肌肉进行挤压，每次挤压持续1分钟，二小时一次，每次进行15分钟。
（三）第三阶段：术后第三天患者体力有所恢复，开始抬腿训练，训练患肢肌力。跖趾关节、踝关节伸屈，股四头肌等长收缩锻炼可以轮流进行。每间隔1小时一次，每次持续5分钟。间隔期内，患者家属配合对患肢肌肉进行挤压，每次挤压持续1分钟，二小时一次。每次进行15分钟。
（四）第四阶段：术后第四天到恢复正常以前，可在药物镇痛的基础上要求患者持拐下床活动。每天下床活动五次，每次5分钟。卧床时继续按照术后第三天的方法进行锻炼。
在锻炼的过程中嘱患者每隔半小时剧烈咳嗽一分钟，并且在锻炼时同时配合深呼吸运动。
三、结果
本组82例下肢骨折术后的患者，出现症状性深静脉血栓形成的有1例，为粗隆间骨折切开复位内固定患者，在术后第8天出现患侧下肢肿胀，彩超检查发现为腘静脉血栓。经进行抗凝治疗后血栓消散，症状好转。发生率为1/82（1.2%）
四、讨论
血栓的形成一般有三个条件，血管内皮细胞的损伤，血流缓慢，高凝状态。血管内皮细胞具有抗凝和促凝两方面的作用，生理状态下内皮细胞的功能是防治血栓形成，当血管壁损伤时，内皮细胞的功能由抗凝作用变成促凝作用。下肢骨折术后深静脉血栓形成的发生可从三个方面来解释：（1）大手术可以影响体内的凝血机制，使血液的凝集性增高。动脉粥样硬化，脑中风，病态肥胖，有血栓病史等基础疾病均可使血液处于高凝状态，均是术后引起深静脉血栓形成的高危因素。（2）术中的制动、麻醉状态下周围静脉血管的舒张，术后卧床及膝后垫枕等都可使下肢静脉血流缓慢或瘀滞。（3）术中引起血管的直接损伤、术中粗暴地抬腿，牵引，可以引起血管的间接损伤、拉钩等医疗器械的应用不当，均可损伤血管的内皮细胞。本组发生的1例深静脉血栓在手术侧肢体，符合血管壁损伤理论。
血管内皮细胞损伤，血流缓慢，高凝状态三个原因在下肢骨折术后的患者中都存在，所以深静脉血栓形成的发生率非常高。目前国内外下肢深静脉血栓形成的预防主要有：化学性方式（阿司匹林、低分子右旋糖酐、华法林、低分子肝素等）和机械性方式（早期活动、弹力袜、足底静脉泵、周期性充气加压等）两种，通过这两种方法有效预防后深静脉血栓形成的发生率可降为2%-24%。由于采用肝素等抗凝药物在达到治疗目的的同时，本身也会引起相应的并发症，如失血较多，硬膜外血肿形成，脑血管意外等。贫血及多次输血均会增加术后感染的发生率。引起骨科下肢手术后另一个严重的并发症。即使在有效的化学性预防下，仍有约1/3的患者会发生深静脉血栓形成。目前国内外对下肢骨折术后是否使用抗凝药物预防深静脉血栓仍有争议，还没有制定一个统一的预防标准。机械性预防方法由于简单易行，无副作用，越来越受到人们的青睐，并逐渐成为研究与应用的热点。
下肢肌肉中静脉的回流往往有赖于正常的静脉瓣功能，骨骼肌收缩的肌肉泵作用和胸腔的负压吸引。我科采用的机械性预防方法主要基于以上理论基础。（1）跖趾关节及踝关节伸屈动作及股四头肌等长收缩锻炼，主要通过肌泵作用增加血流速度。家属定时挤压患肢肌肉类似于周期性充气加压作用，也可增加血流速度。（2）而深呼吸通过增加胸腔负压而加快血流。（3）咳嗽通过胸腔剧烈剧烈变化可以改变血流速度。（4）早期下床活动既可增加血流速度，又可降低卧床引起的高凝状态。
预防深静脉血栓形成重要的措施之一是足踝关节主动运动，足踝关节主动运动促进静脉血回流速度增加的机制为：（1） 骨骼肌的收缩引起动脉灌注的暂时性关闭，肌肉活动代谢增加，局部无氧代谢产物增加，引起神经源性反应，为清除这些代谢产物，则需要增加局部血液灌注量及静脉血回流速度，这种增加与肌肉活动的频率及力量有关。（2） 主动运动足踝关节时，腓肠肌主动收缩，通过肌泵的作用促进静脉血液回流。（3） 人的足底有静脉泵，当足弓变平时可刺激静脉血回流。
我科目前采用的机械性预防包括：床上跖趾关节及踝关节伸屈动作，股四头肌等长收缩锻炼，局部挤压，深呼吸，咳嗽及早期下床活动。经过单独的机械性预防，我科下肢骨折手术后深静脉血栓形成的发生率较低，本组病例深静脉血栓形成的发生率约为1.2%， 明显低于目前文献报道的数字2%。可见术后使用机械性预防来防止深静脉血栓的形成是非常有效的。
参考文献
[1]中华医学会外科学会分会血管外科学组.深静脉血栓形成的诊断和治疗指南[J].中华普通外科杂志，2008，23：235-238.
[2]季平英，吕娥，李蕊.低分子量肝素治疗下肢深静脉血栓形成效果评价[J].临床医学，2005，25（6）：72-73.
[3]徐斌，吕厚山.深静脉血栓的高危因素和预防性治疗[J].医师进修杂志，1999，22（3）：51-52.