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【中图分类号】R714【文献标识码】A【文章编号】1632-5281（2015）8
【摘要】近年来随着二胎生育政策的放开，瘢痕子宫再次妊娠随之增加。综述瘢痕子宫再次妊娠分娩方式的利弊及对母婴结局的影响，探讨阴道分娩的有效性、可行性及临床管理方案。【关键词】瘢痕子宫分娩方式管理方案 瘢痕子宫对妊娠分娩的影响
瘢痕子宫是指剖宫产手术或子宫肌瘤剔除术后的子宫。本文主要论述瘢痕子宫再次妊娠对母儿的利弊。1.子宫破裂：由于子宫存在瘢痕，再次妊娠时子宫增大，尤其在分娩过程中，愈合不良的瘢痕不能承受子宫内压力的增加而自发破裂。剖宫产瘢痕是妊娠后子宫破裂最主要的原因。2.产后出血：子宫瘢痕尤其是位于子宫下段的瘢痕，易引起子宫收缩不良，导致产后出血。3.剖宫产手术并发症增加：瘢痕子宫孕妇行剖宫产分娩时，损伤、感染、粘连加重、切口愈合不良等手术并发症增加，还导致早产及新生儿病率及死亡率增加等。
一、 分娩方式选择
1. 影响瘢痕子宫分娩方式选择的因素：总结目前临床上影响瘢痕子宫再次分娩方式选择的原因有以下几点：（1）子宫破裂后果严重，为减少医疗纠纷，临床医生对瘢痕子宫有手术倾向，使孕妇对阴道分娩缺乏信心，不愿试产。（2）手术及麻醉技术的提高，减少了术中出血及术后并发症，手术的安全性得到患者及家属的认可，使剖宫产率升高，影响了孕妇足月妊娠的阴道分娩率。
2. 瘢痕子宫不同分娩方式的利弊：①剖宫产率的上升使母婴近远期病率上升，而产妇及新生儿病死率不能相应下降。②再次剖宫产是导致产后出血的重要因素。③瘢痕子宫由于盆腔粘连使再次手术的复杂性和困难性增加，同时再次手术可使原有腹腔粘连加重，切口痛、慢性盆腔痛、子宫活动受限发生率明显增加。而阴道分娩可避免再次手术对子宫的创伤，减少盆腹腔粘连。④由于大部分孕妇未经试产，先露高浮，再加粘连及瘢痕，组织弹性欠佳，暴露不充分，易造成剖宫产术中取胎头困难；同时也增加了新生儿的窒息率。而分娩过程中规律的宫缩，能使胎肺得到锻炼，利于出生后呼吸的建立，可将胎儿呼吸道内的羊水和黏液排挤出来，使新生儿湿肺和吸入性肺炎的发生率减少。
3. 阴道试产适应证[1]：①前次剖宫产术为子宫下段横切口，术中无切口撕裂且术后切口愈合好，或肌壁间肌瘤剥除术未 穿透粘膜层。②前次手术距此次妊娠时间2年以上。Dicle等利用MRI观察人类剖宫产术后子宫切口的愈合，发现子宫切口瘢痕的成熟从术后3个月开始至术后6个月完成。愈合的第三阶段可能需要更长时间，因此临床上要求瘢痕子宫的妇女再次妊娠的时间至少在术后2年[2]。在术后2～3年是子宫切口愈合的最佳时期。临床上对大于10年以上的瘢痕子宫再次妊娠者应高度警惕。③前次剖宫产指征消失，又未有新的指征。④此次妊娠具备经阴分娩条件，无妊娠合并症。⑤试产过程中产程进展顺利。⑥胎死宫内或胎儿有严重畸形。⑦有较好的医疗监护设备，具备随时输血、手术和抢救的条件。
4. 剖宫产条件：前次剖宫产为“T”形子宫切口、子宫下段纵切口或术式不详；肌瘤剔除术达到内膜层；此次妊娠距前次手术<2年；存在明显的产科手术指征；存在内外科合并症；有2次剖宫产史；多胎妊娠、产妇拒绝试产；不具备急诊抢救病人条件。
5. 辅助检查：B超能在产前及产程启动后动态监测子宫下段肌层厚度及连续性变化。Rogenberg等用B超观察孕妇子宫下段厚度，发现子宫下段厚度≥35mm时破裂的危险性明显降低[3]。B超诊断子宫瘢痕诊断分级标准：I级为子宫下段无变薄现象；Ⅱ级为子宫下段变薄、失去连续性，但未见胎儿毛发或胎 脂斑点；Ⅲ级为子宫下段变薄或缺失，可见胎儿毛发等。 临床价值：用B超检查可做为评定剖宫产术后子宫瘢痕状态的可靠手段，为再次妊娠选择分娩方式提供有价值的依据：I级瘢痕子宫，再次妊娠时没有其它剖宫产指征，可以经阴道分娩；Ⅱ级瘢痕子宫，可在B超严密监护下经阴道试产，并适时行阴道助产，如产程进展不顾利，则行剖宫产；Ⅲ级瘢痕子宫则应在孕38周以后适时行计划剖宫产，以避免瘢痕子宫在临产前或产程中突然破裂，给母婴带来损害。
二、围产期管理
1. 加强孕期管理：①加强孕期保健和高危妊娠的管理，对瘢痕子宫再次妊娠的人群进行系统管理，建立高危档案，进行孕期指导，发现异常及时处理。②做好阴道试产评估。详细了解上次手术情况，如手术适应证、手术方式及新生儿结局；通过阴道检查判断骨产道、软产道、胎儿有无异常；完善各项化验；B超检查胎儿、羊水、胎盘及子宫下段瘢痕情况再经阴道试产。③与孕妇及家属良好的沟通，告知阴道分娩的可行性及相对安全性、风险、并发症的预测及防范，在尊重患者的知情权和选择权前提下，获得患者的理解和支持，并签署知情同意书。
2. 加强产程管理：（1）有经验的医师密切观察产程及胎心变化，定期检查下腹部压痛情况，如果出现产程进展不顺利，下腹部压痛明显必须立即行剖宫产。（2）第二产程禁用腹压，必要时助产缩短第二产程，可有效避免子宫破裂[4]。（3）产后检查：产后常规检查宫腔，了解子宫下段瘢痕有无裂开。同时要注意生命体征及阴道出血情况，发生产后出血要及时查找原因，检查软产道，避免软产道裂伤漏诊。
综上所述，对瘢痕子宫妊娠分娩，必须严格掌握阴道分娩指征，严密观察产程，及时发现难产，做好输血输液及手术准备，多数是可以经阴道安全分娩的。作为妇产科工作者，对瘢痕子宫再次妊娠分娩方式的选择，要从多方面综合考虑，认真评估，针对患者的具体情况制定人性化的分娩方案。对于可能阴道分娩的孕妇要做好心理指导，增强自信心，解除患者对阴道分娩的恐惧心理，提供阴道试产机会，保证母儿的共同安全，最大限度地减少不必要的剖宫产术。
参考文献
1刘素芳.剖宫产术后再次妊娠经阴道分娩的相关问题[J].中国妇幼保健杂志，2008，23（6）：869-870.
2张敏.瘢痕子宫不完全性破裂1例[J].中国现代医生，2009，47（26）.
3张小勤.剖宫产术后再次妊娠的177例分娩方式分析[J].中国实用妇科与产科杂志，2006，22（1）：57-58.
4刘春娟.剖宫产后再次妊娠分娩方式的探讨[J].基层医学论坛
【摘要】近年来随着二胎生育政策的放开，瘢痕子宫再次妊娠随之增加。综述瘢痕子宫再次妊娠分娩方式的利弊及对母婴结局的影响，探讨阴道分娩的有效性、可行性及临床管理方案。【关键词】瘢痕子宫分娩方式管理方案 瘢痕子宫对妊娠分娩的影响
瘢痕子宫是指剖宫产手术或子宫肌瘤剔除术后的子宫。本文主要论述瘢痕子宫再次妊娠对母儿的利弊。1.子宫破裂：由于子宫存在瘢痕，再次妊娠时子宫增大，尤其在分娩过程中，愈合不良的瘢痕不能承受子宫内压力的增加而自发破裂。剖宫产瘢痕是妊娠后子宫破裂最主要的原因。2.产后出血：子宫瘢痕尤其是位于子宫下段的瘢痕，易引起子宫收缩不良，导致产后出血。3.剖宫产手术并发症增加：瘢痕子宫孕妇行剖宫产分娩时，损伤、感染、粘连加重、切口愈合不良等手术并发症增加，还导致早产及新生儿病率及死亡率增加等。
一、 分娩方式选择
1. 影响瘢痕子宫分娩方式选择的因素：总结目前临床上影响瘢痕子宫再次分娩方式选择的原因有以下几点：（1）子宫破裂后果严重，为减少医疗纠纷，临床医生对瘢痕子宫有手术倾向，使孕妇对阴道分娩缺乏信心，不愿试产。（2）手术及麻醉技术的提高，减少了术中出血及术后并发症，手术的安全性得到患者及家属的认可，使剖宫产率升高，影响了孕妇足月妊娠的阴道分娩率。
2. 瘢痕子宫不同分娩方式的利弊：①剖宫产率的上升使母婴近远期病率上升，而产妇及新生儿病死率不能相应下降。②再次剖宫产是导致产后出血的重要因素。③瘢痕子宫由于盆腔粘连使再次手术的复杂性和困难性增加，同时再次手术可使原有腹腔粘连加重，切口痛、慢性盆腔痛、子宫活动受限发生率明显增加。而阴道分娩可避免再次手术对子宫的创伤，减少盆腹腔粘连。④由于大部分孕妇未经试产，先露高浮，再加粘连及瘢痕，组织弹性欠佳，暴露不充分，易造成剖宫产术中取胎头困难；同时也增加了新生儿的窒息率。而分娩过程中规律的宫缩，能使胎肺得到锻炼，利于出生后呼吸的建立，可将胎儿呼吸道内的羊水和黏液排挤出来，使新生儿湿肺和吸入性肺炎的发生率减少。
3. 阴道试产适应证[1]：①前次剖宫产术为子宫下段横切口，术中无切口撕裂且术后切口愈合好，或肌壁间肌瘤剥除术未 穿透粘膜层。②前次手术距此次妊娠时间2年以上。Dicle等利用MRI观察人类剖宫产术后子宫切口的愈合，发现子宫切口瘢痕的成熟从术后3个月开始至术后6个月完成。愈合的第三阶段可能需要更长时间，因此临床上要求瘢痕子宫的妇女再次妊娠的时间至少在术后2年[2]。在术后2～3年是子宫切口愈合的最佳时期。临床上对大于10年以上的瘢痕子宫再次妊娠者应高度警惕。③前次剖宫产指征消失，又未有新的指征。④此次妊娠具备经阴分娩条件，无妊娠合并症。⑤试产过程中产程进展顺利。⑥胎死宫内或胎儿有严重畸形。⑦有较好的医疗监护设备，具备随时输血、手术和抢救的条件。
4. 剖宫产条件：前次剖宫产为“T”形子宫切口、子宫下段纵切口或术式不详；肌瘤剔除术达到内膜层；此次妊娠距前次手术<2年；存在明显的产科手术指征；存在内外科合并症；有2次剖宫产史；多胎妊娠、产妇拒绝试产；不具备急诊抢救病人条件。
5. 辅助检查：B超能在产前及产程启动后动态监测子宫下段肌层厚度及连续性变化。Rogenberg等用B超观察孕妇子宫下段厚度，发现子宫下段厚度≥35mm时破裂的危险性明显降低[3]。B超诊断子宫瘢痕诊断分级标准：I级为子宫下段无变薄现象；Ⅱ级为子宫下段变薄、失去连续性，但未见胎儿毛发或胎 脂斑点；Ⅲ级为子宫下段变薄或缺失，可见胎儿毛发等。 临床价值：用B超检查可做为评定剖宫产术后子宫瘢痕状态的可靠手段，为再次妊娠选择分娩方式提供有价值的依据：I级瘢痕子宫，再次妊娠时没有其它剖宫产指征，可以经阴道分娩；Ⅱ级瘢痕子宫，可在B超严密监护下经阴道试产，并适时行阴道助产，如产程进展不顾利，则行剖宫产；Ⅲ级瘢痕子宫则应在孕38周以后适时行计划剖宫产，以避免瘢痕子宫在临产前或产程中突然破裂，给母婴带来损害。
二、围产期管理
1. 加强孕期管理：①加强孕期保健和高危妊娠的管理，对瘢痕子宫再次妊娠的人群进行系统管理，建立高危档案，进行孕期指导，发现异常及时处理。②做好阴道试产评估。详细了解上次手术情况，如手术适应证、手术方式及新生儿结局；通过阴道检查判断骨产道、软产道、胎儿有无异常；完善各项化验；B超检查胎儿、羊水、胎盘及子宫下段瘢痕情况再经阴道试产。③与孕妇及家属良好的沟通，告知阴道分娩的可行性及相对安全性、风险、并发症的预测及防范，在尊重患者的知情权和选择权前提下，获得患者的理解和支持，并签署知情同意书。
2. 加强产程管理：（1）有经验的医师密切观察产程及胎心变化，定期检查下腹部压痛情况，如果出现产程进展不顺利，下腹部压痛明显必须立即行剖宫产。（2）第二产程禁用腹压，必要时助产缩短第二产程，可有效避免子宫破裂[4]。（3）产后检查：产后常规检查宫腔，了解子宫下段瘢痕有无裂开。同时要注意生命体征及阴道出血情况，发生产后出血要及时查找原因，检查软产道，避免软产道裂伤漏诊。
综上所述，对瘢痕子宫妊娠分娩，必须严格掌握阴道分娩指征，严密观察产程，及时发现难产，做好输血输液及手术准备，多数是可以经阴道安全分娩的。作为妇产科工作者，对瘢痕子宫再次妊娠分娩方式的选择，要从多方面综合考虑，认真评估，针对患者的具体情况制定人性化的分娩方案。对于可能阴道分娩的孕妇要做好心理指导，增强自信心，解除患者对阴道分娩的恐惧心理，提供阴道试产机会，保证母儿的共同安全，最大限度地减少不必要的剖宫产术。
参考文献
1刘素芳.剖宫产术后再次妊娠经阴道分娩的相关问题[J].中国妇幼保健杂志，2008，23（6）：869-870.
2张敏.瘢痕子宫不完全性破裂1例[J].中国现代医生，2009，47（26）.
3张小勤.剖宫产术后再次妊娠的177例分娩方式分析[J].中国实用妇科与产科杂志，2006，22（1）：57-58.
4刘春娟.剖宫产后再次妊娠分娩方式的探讨[J].基层医学论坛