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【中图分类号】R687.4 【文献标识码】A 【文章编号】1550-1868（2014）09
【摘要】目的 为了提高人工全膝关节置换术病人的手术成功率与疗效，避免并发症的发生。方法 对45例采用人工全膝关节置换术治疗的病人进行心理护理及科学的围手术期康复护理。结果 术后成功45例，患者膝功能良好。结论 人工全膝关节置换术术后患者膝关节功能恢复与全面系统的康复护理密切相关。
【关键词】全膝关节置换术；康复；护理
随着人口老龄化日趋严重，晚期膝关节疾病患者日益增多。针对终末期膝关节疾病，全膝关节置换术（Total Knee Arthroplasty， TKA）作为一种成熟的治疗方法，在国内外己被广泛开展应用。TKA是用生物材料或非生物材料制成关节假体，置入人体替代病损关节结构的一类手术方法，以达到有效矫正畸形、缓解疼痛、改善患膝功能的目的。由于人工关节材料的不断完善和手术技术的日趋成熟，术后康复护理和功能锻炼已成为影响TKA术后患者膝关节功能恢复的关键。我科2012年3月到2014年3月对45例病人进行TKA，同时对病人采取了围手术期优质护理，报告如下：
1 临床资料
本组病例45例，其中男17例18膝，女性25例27膝，年龄55岁-75岁。类风湿性关节炎18例，骨性关节炎22例，退行性变5例。手术麻醉方式：腰硬联合麻醉37例，全麻8例。术后系统康复训练至出院，无下肢深静脉血栓等并发症发生，出院后门诊定期复查。
2 护理
2.1 围手术期心理护理
患者在康复过程中会出现各种各样的心理变化和情绪反应[1]，如担心术后的早期锻炼会影响手术伤口的愈合，惧怕锻炼引起的疼痛等。我们护士应了解患者的心理状态，进行合理疏导。在护理过程中，可与患者共同探讨病情，了解早期锻炼对于恢复膝关节功能的重要性，消除顾虑，保持良好的心理状态配合治疗。
2.2 术前康复护理
2.2.1 术前健康教育 Gandhi等[2]发现术前焦虑、抑郁与术后膝关节功能康复具有相关性。术前康复教育的主要目的消除患者的心理障碍、树立信心、主动配合，护士除了讲解有关疾病康复的内容外，还需运用良好的沟通技巧和心理学知识，及时发现与康复有关的心理问题，有针对性地予以指导和教育，消除其焦虑或抑郁情绪，保证患者以最佳的心理状态接受手术并积极配合功能锻炼，如肌力及关节活动度训练。
2.2.2 功能训练指导 术前进行有针对性的示范指导，使患者及家属正确掌握股四头肌等长收缩训练、踝关节跖曲背伸训练等简单有效的训练方法，教会病人助行器的使用方法，从而使患者在术后能够尽快进入康复训练程序。
2.3术后康复护理
2.3.1 疼痛管理 良好的镇痛可允许患者术后早期功能锻炼、加快术后康复，减少术后并发症 [3]。我科除常规口服或肌内注射止痛药物外，还采用自行控制的静脉镇痛（PCA）、伤口冷敷法，补充疗法止痛（将意象、音乐、松弛、体位保护等与常规的止痛方法联合使用），以上方法联合使用可以获得良好的止痛效果。
2.3.2 并发症的预防 ①感染：感染是人工关节置换最严重的并发症，也是导致手术失败的主要原因。术中污染或病房内交叉感染、血源性感染、局部伤口脂肪液化为感染的主要因素。术前充分的皮肤准备、术中严格执行无菌技术操作，尽量缩短手术时间，合理应用抗生素都可以预防和减少感染。②深静脉血栓：药物抗凝法，机械预防，联合疗法（即前两者的联合运用）是比较有效的预防方法。
2.3.3 康复训练 在良好镇痛状态下早期实施康复训练，不仅能促进切口愈合，促进功能的恢复，在预防并发症方面也有着重要的作用[4]。① 肌力训练，按照股四头肌等长收缩、直腿抬高、终末伸膝锻炼、渐进抗阻训练的顺序依次进行。② 关节活动范围的训练，持续被动活动（CPM）常用于TKA术后的早期功能训练，术后第2～3天，引流管拔除后，进行下肢CPM行被动锻炼，角度从30°开始，持续锻炼0.5～1h/次，以后逐日增加角度5°～10°，2次/d，术后2周内屈膝超过90°。③ 负重练习和步态训练 术后3～7天可协助患者扶助行器行不负重下地活动，每日2次，當患者具有一定肌力和平衡能力时，扶助行器从部分负重逐渐过渡到完全负重。术后第3周最适于进行行走和步态的训练，最初主要用助行器练习下床，行走活动，直到患者可自行行走为止。行走练习一开始就要求患者按正常的步态行走，宁慢而准确，也不能跛行。因为患者如果开始进行功能锻炼时有步态跛行的现象，一旦形成习惯，以后将很难纠正，跛行行走时假体会承受很大的冲击力，增加磨损，减少假体的寿命。④ 出院时康复训练指导 出院时做康复评定， 并制定出院后的训练计划。3月内维持住院时制订的康复训练计划，坚持每日肌力训练及增强关节活动度，建立良好的耐力训练，为提高日常生活活动奠定基础。告之6周、3月、6月后需门诊随访，给予调整训练量，同时做好电话随访。
3 结果
经过TKA及优质的康复护理，45例膝关节未发生静脉血栓和切口感染，所有患者膝关节畸形纠正，疼痛均有改善。随访6个月，关节活动范围都在90°以上，患者生活质量明显提高。
4 讨论
目前国内对TKA患者的康复已形成较为统一的认识：入院后即开展术前康复训练、手术体位训练、手术后康复宣教；术后立刻开展早期临床康复；出院后继续康复锻炼。把锻炼及功能恢复有机地结合起来， 以期患者能更好、更快、更全面地得到康复。有研究显示：成功康复除了需要满足术后疼痛有效缓解、功能锻炼系统开展两个条件之外，患者能否保持良好的心理状态也是一个重要的影响因素。而心理和行为护理作为TKA术后康复护理的重要组成部分，正越来越多的被应用临床实践中。
参考文献
[1]王元姣.康复护理学[M].第1版.浙江：浙江大学出版社，2011：11-16.
[2]Gandhi R，Dhotar H，Razak F，et a1.Predicting the longer term outcomes of total knee arthroplasty.Knee，2010，17（1）：15-18.
[3] 刘恒旸，王华锋，王静成. 全关节置换术围手术期多模式疼痛管理的研究进展[J]. 中国医师杂志，2013，15（2）：273-274.
[4] 姜俪凡，冯艺，安海燕.人工全膝关节置换术康复锻炼期镇痛方式对关节功能恢复的影响[J].中国疼痛医学杂志，2014，20（2）：90—94
【摘要】目的 为了提高人工全膝关节置换术病人的手术成功率与疗效，避免并发症的发生。方法 对45例采用人工全膝关节置换术治疗的病人进行心理护理及科学的围手术期康复护理。结果 术后成功45例，患者膝功能良好。结论 人工全膝关节置换术术后患者膝关节功能恢复与全面系统的康复护理密切相关。
【关键词】全膝关节置换术；康复；护理
随着人口老龄化日趋严重，晚期膝关节疾病患者日益增多。针对终末期膝关节疾病，全膝关节置换术（Total Knee Arthroplasty， TKA）作为一种成熟的治疗方法，在国内外己被广泛开展应用。TKA是用生物材料或非生物材料制成关节假体，置入人体替代病损关节结构的一类手术方法，以达到有效矫正畸形、缓解疼痛、改善患膝功能的目的。由于人工关节材料的不断完善和手术技术的日趋成熟，术后康复护理和功能锻炼已成为影响TKA术后患者膝关节功能恢复的关键。我科2012年3月到2014年3月对45例病人进行TKA，同时对病人采取了围手术期优质护理，报告如下：
1 临床资料
本组病例45例，其中男17例18膝，女性25例27膝，年龄55岁-75岁。类风湿性关节炎18例，骨性关节炎22例，退行性变5例。手术麻醉方式：腰硬联合麻醉37例，全麻8例。术后系统康复训练至出院，无下肢深静脉血栓等并发症发生，出院后门诊定期复查。
2 护理
2.1 围手术期心理护理
患者在康复过程中会出现各种各样的心理变化和情绪反应[1]，如担心术后的早期锻炼会影响手术伤口的愈合，惧怕锻炼引起的疼痛等。我们护士应了解患者的心理状态，进行合理疏导。在护理过程中，可与患者共同探讨病情，了解早期锻炼对于恢复膝关节功能的重要性，消除顾虑，保持良好的心理状态配合治疗。
2.2 术前康复护理
2.2.1 术前健康教育 Gandhi等[2]发现术前焦虑、抑郁与术后膝关节功能康复具有相关性。术前康复教育的主要目的消除患者的心理障碍、树立信心、主动配合，护士除了讲解有关疾病康复的内容外，还需运用良好的沟通技巧和心理学知识，及时发现与康复有关的心理问题，有针对性地予以指导和教育，消除其焦虑或抑郁情绪，保证患者以最佳的心理状态接受手术并积极配合功能锻炼，如肌力及关节活动度训练。
2.2.2 功能训练指导 术前进行有针对性的示范指导，使患者及家属正确掌握股四头肌等长收缩训练、踝关节跖曲背伸训练等简单有效的训练方法，教会病人助行器的使用方法，从而使患者在术后能够尽快进入康复训练程序。
2.3术后康复护理
2.3.1 疼痛管理 良好的镇痛可允许患者术后早期功能锻炼、加快术后康复，减少术后并发症 [3]。我科除常规口服或肌内注射止痛药物外，还采用自行控制的静脉镇痛（PCA）、伤口冷敷法，补充疗法止痛（将意象、音乐、松弛、体位保护等与常规的止痛方法联合使用），以上方法联合使用可以获得良好的止痛效果。
2.3.2 并发症的预防 ①感染：感染是人工关节置换最严重的并发症，也是导致手术失败的主要原因。术中污染或病房内交叉感染、血源性感染、局部伤口脂肪液化为感染的主要因素。术前充分的皮肤准备、术中严格执行无菌技术操作，尽量缩短手术时间，合理应用抗生素都可以预防和减少感染。②深静脉血栓：药物抗凝法，机械预防，联合疗法（即前两者的联合运用）是比较有效的预防方法。
2.3.3 康复训练 在良好镇痛状态下早期实施康复训练，不仅能促进切口愈合，促进功能的恢复，在预防并发症方面也有着重要的作用[4]。① 肌力训练，按照股四头肌等长收缩、直腿抬高、终末伸膝锻炼、渐进抗阻训练的顺序依次进行。② 关节活动范围的训练，持续被动活动（CPM）常用于TKA术后的早期功能训练，术后第2～3天，引流管拔除后，进行下肢CPM行被动锻炼，角度从30°开始，持续锻炼0.5～1h/次，以后逐日增加角度5°～10°，2次/d，术后2周内屈膝超过90°。③ 负重练习和步态训练 术后3～7天可协助患者扶助行器行不负重下地活动，每日2次，當患者具有一定肌力和平衡能力时，扶助行器从部分负重逐渐过渡到完全负重。术后第3周最适于进行行走和步态的训练，最初主要用助行器练习下床，行走活动，直到患者可自行行走为止。行走练习一开始就要求患者按正常的步态行走，宁慢而准确，也不能跛行。因为患者如果开始进行功能锻炼时有步态跛行的现象，一旦形成习惯，以后将很难纠正，跛行行走时假体会承受很大的冲击力，增加磨损，减少假体的寿命。④ 出院时康复训练指导 出院时做康复评定， 并制定出院后的训练计划。3月内维持住院时制订的康复训练计划，坚持每日肌力训练及增强关节活动度，建立良好的耐力训练，为提高日常生活活动奠定基础。告之6周、3月、6月后需门诊随访，给予调整训练量，同时做好电话随访。
3 结果
经过TKA及优质的康复护理，45例膝关节未发生静脉血栓和切口感染，所有患者膝关节畸形纠正，疼痛均有改善。随访6个月，关节活动范围都在90°以上，患者生活质量明显提高。
4 讨论
目前国内对TKA患者的康复已形成较为统一的认识：入院后即开展术前康复训练、手术体位训练、手术后康复宣教；术后立刻开展早期临床康复；出院后继续康复锻炼。把锻炼及功能恢复有机地结合起来， 以期患者能更好、更快、更全面地得到康复。有研究显示：成功康复除了需要满足术后疼痛有效缓解、功能锻炼系统开展两个条件之外，患者能否保持良好的心理状态也是一个重要的影响因素。而心理和行为护理作为TKA术后康复护理的重要组成部分，正越来越多的被应用临床实践中。
参考文献
[1]王元姣.康复护理学[M].第1版.浙江：浙江大学出版社，2011：11-16.
[2]Gandhi R，Dhotar H，Razak F，et a1.Predicting the longer term outcomes of total knee arthroplasty.Knee，2010，17（1）：15-18.
[3] 刘恒旸，王华锋，王静成. 全关节置换术围手术期多模式疼痛管理的研究进展[J]. 中国医师杂志，2013，15（2）：273-274.
[4] 姜俪凡，冯艺，安海燕.人工全膝关节置换术康复锻炼期镇痛方式对关节功能恢复的影响[J].中国疼痛医学杂志，2014，20（2）：90—94