论文部分内容阅读
摘要：目的：探讨腹腔镜治疗急性结石性胆囊炎的临床疗效。方法：将82例行腹腔镜治疗的急性结石性胆囊炎患者，按发病后手术时间分为A组（72 h内手术）和B组（72 h后手术）。结果：全组无手术死亡病例，A组平均手术时间、平均住院时间及中转开腹率均显著少于B组（P<0.01）。结论：发病72 h内手术是腹腔镜治疗急性结石性胆囊炎的最佳手术时机，术者必须熟练掌握操作技术。
关键词：腹腔镜；急性结石性胆囊炎；手术时机；临床分析
急性结石性胆囊炎是由于结石阻塞胆囊管，造成胆囊内胆汁滞留，继发细菌感染而引起的急性炎症。近年来，腹腔镜手术越来越多地用于急性结石性胆囊炎的治疗。由于急性结石性胆囊炎的病理改变，给腹腔镜手术带来一定的难度及并发症[1]。为探讨腹腔镜治疗急性结石性胆囊炎的临床疗效，笔者对82例患者进行分析如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取本院2012年5月～2013年5月住院行腹腔镜治疗的82例急性结石性胆囊炎患者，其中，男36例，女46例，年龄25～69岁，中位年龄48岁。发病时间1 h～9 d，所有患者均有右上腹痛、Murphy′s征阳性，B超或CT提示胆囊结石伴急性胆囊炎，胆囊壁厚0.3～0.9 cm。血常规检测白细胞<15.0×109/L者58例，白细胞≥15.0×109/L者24例；肝功能检查ALT异常者18例，总胆红素异常者10例。按照发病后手术时间将患者分为两组，A组42例：发病72 h内行腹腔镜手术；B组40例，发病72 h后行腹腔镜手术。
1.2 方法
1.2.1 手術方法所有患者均给予全身麻醉，行四孔法手术。患者仰卧，头高足低，左侧倾斜15°体位，置入腹腔镜探查腹腔，用四孔法建立气腹后置入手术器械。分离胆囊周围粘连，暴露胆囊，以气腹针穿刺胆囊减压，采取顺行、逆行或顺逆结合方法切除胆囊。分离粘连，靠近壶腹部打开胆囊颈部前后浆膜，适当使用吸引器头边推边吸钝性分离Calot三角区，分辨出胆囊管及胆囊血管后分别用钦夹夹闭。防止胆囊动脉误伤出血的关键是仔细解剖Calot三角，在处理胆囊三角时遇到条索状组织，均应想到胆囊动脉存在的可能，应用可吸收夹或钦夹处理。对于胆囊炎症明显，分破胆囊，脓液流入腹腔，或胆囊管处理欠佳，常规放置引流管。
1.2.2 评估方法记录两组患者的平均手术时间、平均住院时间、术中中转开腹和手术并发症情况。
1.3 统计学处理
用SPSS 12.0软件进行统计学分析，以P<0.05为差异具有统计学意义。计量资料用均数±标准差（x±s）表示，采用t检验；计数资料以率（%）表示，应用χ2检验。
2 结果
2.1 两组手术并发症比较
全组无手术死亡病例，A组共发生术后并发症3例（7.1%），其中切口感染2例，切口疝1例。B组共发生术后并发症3例（7.1%），其中切口感染2例，粘连性肠梗阻1例。两组间术后并发症比较差异无统计学意义（P>0.05）。
2.2 两组患者平均手术时间、平均住院时间、术中中转开腹比较
全组82例腹腔镜手术患者中，中转开腹4例。开腹原因：胆囊三角粘连严重2例，术中出血不能控制1例，胆管损伤1例。其中A组（72 h内手术）1例（2.4%），B组（72 h后手术）3例（7.5%），二者比较差异有统计学意义（P<0.01）。A组平均手术时间、平均住院时间均显著少于B组，二者比较差异有统计学意义（P<0.01）。
3 讨论
腹腔镜治疗良性胆囊疾病，以其创伤小，恢复快，住院时间短，视野好等优势被越来越多的临床医师所接受。因既往认为急性胆囊炎胆囊壁充血水肿明显，易造成术中渗血较多，且胆囊张力高，夹持困难，故急性胆囊炎是腹腔镜手术的禁忌证。近年来，随着腹腔镜手术技术的提高，临床经验的不断累积，急性结石性胆囊炎已经不再是腹腔镜的禁忌[2]。而胆囊及Calot 三角的组织病理学改变程度，与急性胆囊炎的发病时间直接相关。因此，选择适当的时机进行手术是腹腔镜手术治疗急性结石性胆囊炎取得成功的关键所在。
在本组患者中，A组（72 h内手术）与B组（72 h后手术）的术后并发症概率均为7.1%，二者比较差异无统计学意义（P>0.05）。但是在两组的中转开腹率比较差异有统计学意义（P<0.01），A组为2.4%，B组7.5%；A组平均手术时间、平均住院时间均显著少于B组，二者比较差异有统计学意义（P<0.01）。说明延期手术患者的手机难度增加，造成患者中转开腹率及住院时间延长。
延期手术难度加大的原因主要为：在急性胆囊炎发病48 h以内，胆囊壁充血水肿轻，Calot三角解剖结构清晰。胆囊壁虽与周围组织有一定程度粘连，但此时粘连多较疏松，易于剥离。但随着发病时间延长，胆囊壁及三角区组织充血水肿逐渐加重，胆囊周围组织粘连逐渐致密，分离时无法推开，解剖结构模糊，视野不清，容易误伤胆管。发病72 h以后胆囊三角解剖难度明显加大，故手术时间和中转开腹率明显较高。
在手术过程中预防胆道损伤、胆漏及出血并发症的关键是正确解剖Calot三角，在以胆囊颈为中心的安全区进行解剖，分离出胆囊颈管交界区上夹切断，不能在以三管汇合区为中心的危险区进行解剖。对Calot三角解剖清楚、无明显粘连者，先分离处理胆囊颈管，胆囊动脉，再顺行切除胆囊。如果胆囊三角区炎症重、解剖欠清，可使用电钩靠近胆囊壶腹部打开胆囊颈前后浆膜，用吸引器头靠近胆囊壶腹边推边吸钝性分离。
综上所述，发病72 h内手术是腹腔镜治疗急性结石性胆囊炎的最佳手术时机，术者必须熟练掌握操作技术。
参考文献：
[1]保红平，姚永良，李奎，等.腹腔镜治疗急性结石性胆囊炎临床分析[J].肝胆外科杂志，2007，15（2）：103-105.
[2]车河龙，叶祥燕，陈保华，等.腹腔镜治疗急性结石性胆囊炎的临床观察[J].河北医学，2009，15（5）：521-524.
关键词：腹腔镜；急性结石性胆囊炎；手术时机；临床分析
急性结石性胆囊炎是由于结石阻塞胆囊管，造成胆囊内胆汁滞留，继发细菌感染而引起的急性炎症。近年来，腹腔镜手术越来越多地用于急性结石性胆囊炎的治疗。由于急性结石性胆囊炎的病理改变，给腹腔镜手术带来一定的难度及并发症[1]。为探讨腹腔镜治疗急性结石性胆囊炎的临床疗效，笔者对82例患者进行分析如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取本院2012年5月～2013年5月住院行腹腔镜治疗的82例急性结石性胆囊炎患者，其中，男36例，女46例，年龄25～69岁，中位年龄48岁。发病时间1 h～9 d，所有患者均有右上腹痛、Murphy′s征阳性，B超或CT提示胆囊结石伴急性胆囊炎，胆囊壁厚0.3～0.9 cm。血常规检测白细胞<15.0×109/L者58例，白细胞≥15.0×109/L者24例；肝功能检查ALT异常者18例，总胆红素异常者10例。按照发病后手术时间将患者分为两组，A组42例：发病72 h内行腹腔镜手术；B组40例，发病72 h后行腹腔镜手术。
1.2 方法
1.2.1 手術方法所有患者均给予全身麻醉，行四孔法手术。患者仰卧，头高足低，左侧倾斜15°体位，置入腹腔镜探查腹腔，用四孔法建立气腹后置入手术器械。分离胆囊周围粘连，暴露胆囊，以气腹针穿刺胆囊减压，采取顺行、逆行或顺逆结合方法切除胆囊。分离粘连，靠近壶腹部打开胆囊颈部前后浆膜，适当使用吸引器头边推边吸钝性分离Calot三角区，分辨出胆囊管及胆囊血管后分别用钦夹夹闭。防止胆囊动脉误伤出血的关键是仔细解剖Calot三角，在处理胆囊三角时遇到条索状组织，均应想到胆囊动脉存在的可能，应用可吸收夹或钦夹处理。对于胆囊炎症明显，分破胆囊，脓液流入腹腔，或胆囊管处理欠佳，常规放置引流管。
1.2.2 评估方法记录两组患者的平均手术时间、平均住院时间、术中中转开腹和手术并发症情况。
1.3 统计学处理
用SPSS 12.0软件进行统计学分析，以P<0.05为差异具有统计学意义。计量资料用均数±标准差（x±s）表示，采用t检验；计数资料以率（%）表示，应用χ2检验。
2 结果
2.1 两组手术并发症比较
全组无手术死亡病例，A组共发生术后并发症3例（7.1%），其中切口感染2例，切口疝1例。B组共发生术后并发症3例（7.1%），其中切口感染2例，粘连性肠梗阻1例。两组间术后并发症比较差异无统计学意义（P>0.05）。
2.2 两组患者平均手术时间、平均住院时间、术中中转开腹比较
全组82例腹腔镜手术患者中，中转开腹4例。开腹原因：胆囊三角粘连严重2例，术中出血不能控制1例，胆管损伤1例。其中A组（72 h内手术）1例（2.4%），B组（72 h后手术）3例（7.5%），二者比较差异有统计学意义（P<0.01）。A组平均手术时间、平均住院时间均显著少于B组，二者比较差异有统计学意义（P<0.01）。
3 讨论
腹腔镜治疗良性胆囊疾病，以其创伤小，恢复快，住院时间短，视野好等优势被越来越多的临床医师所接受。因既往认为急性胆囊炎胆囊壁充血水肿明显，易造成术中渗血较多，且胆囊张力高，夹持困难，故急性胆囊炎是腹腔镜手术的禁忌证。近年来，随着腹腔镜手术技术的提高，临床经验的不断累积，急性结石性胆囊炎已经不再是腹腔镜的禁忌[2]。而胆囊及Calot 三角的组织病理学改变程度，与急性胆囊炎的发病时间直接相关。因此，选择适当的时机进行手术是腹腔镜手术治疗急性结石性胆囊炎取得成功的关键所在。
在本组患者中，A组（72 h内手术）与B组（72 h后手术）的术后并发症概率均为7.1%，二者比较差异无统计学意义（P>0.05）。但是在两组的中转开腹率比较差异有统计学意义（P<0.01），A组为2.4%，B组7.5%；A组平均手术时间、平均住院时间均显著少于B组，二者比较差异有统计学意义（P<0.01）。说明延期手术患者的手机难度增加，造成患者中转开腹率及住院时间延长。
延期手术难度加大的原因主要为：在急性胆囊炎发病48 h以内，胆囊壁充血水肿轻，Calot三角解剖结构清晰。胆囊壁虽与周围组织有一定程度粘连，但此时粘连多较疏松，易于剥离。但随着发病时间延长，胆囊壁及三角区组织充血水肿逐渐加重，胆囊周围组织粘连逐渐致密，分离时无法推开，解剖结构模糊，视野不清，容易误伤胆管。发病72 h以后胆囊三角解剖难度明显加大，故手术时间和中转开腹率明显较高。
在手术过程中预防胆道损伤、胆漏及出血并发症的关键是正确解剖Calot三角，在以胆囊颈为中心的安全区进行解剖，分离出胆囊颈管交界区上夹切断，不能在以三管汇合区为中心的危险区进行解剖。对Calot三角解剖清楚、无明显粘连者，先分离处理胆囊颈管，胆囊动脉，再顺行切除胆囊。如果胆囊三角区炎症重、解剖欠清，可使用电钩靠近胆囊壶腹部打开胆囊颈前后浆膜，用吸引器头靠近胆囊壶腹边推边吸钝性分离。
综上所述，发病72 h内手术是腹腔镜治疗急性结石性胆囊炎的最佳手术时机，术者必须熟练掌握操作技术。
参考文献：
[1]保红平，姚永良，李奎，等.腹腔镜治疗急性结石性胆囊炎临床分析[J].肝胆外科杂志，2007，15（2）：103-105.
[2]车河龙，叶祥燕，陈保华，等.腹腔镜治疗急性结石性胆囊炎的临床观察[J].河北医学，2009，15（5）：521-524.