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【摘要】目的观察脑梗死患者超早期使用阿替普酶进行动脉溶栓和静脉溶栓的疗效和安全性对比。方法选择2009年2月——2011年12月24例于我科住院的急性脑梗死患者24例分为动脉溶栓组和静脉溶栓组，分别使用阿替普酶溶栓，对比观察溶栓前及溶栓后的6h、24h、7d NIHSS评分变化，凝血功能变化，同时观察出血及不良反应情况。动脉组还观察血管再通率。结果NIHSS评分，组间比较治疗前无统计学差异P值>0.05，治疗后两组在6h、24h、7dNIHSS评分差异有统计学意义P值<0.05，动脉组NIHSS评分减少程度高于静脉组。动脉组血管再通3例，另9例病人血运明显改善。动脉组凝血功能均无明显改变，静脉组有5例病人在6h凝血功能改变，但在48h均恢复正常。动脉组无出血发生，静脉组出血发生共4例。结论对于急性脑梗死患者，动脉组阿替普酶溶栓较静脉组溶栓疗效更好，且不良反应小。
【关键词】阿替普酶；动脉溶栓；静脉溶栓；脑梗死
1资料与方法
1.1入选标准①年龄18-80岁，发病时间4.5h以内，头CT排除脑出血。②神经系统损害体征持续超过1h，不能自行缓解。NIHSS评分7-22分。③无明显意识障碍，血压<180/100mmHg。家属同意溶栓治疗并签字。
1.2排除标准①房颤心源性脑栓塞；②近6个月有卒中史者或头部外伤史；③既往有脑出血病史，或近6周有重大手术史，胃肠道出血或泌尿系出血；④接受抗凝治疗者或凝血功能治疗异常，血小板低于正常；⑤血压过高，收缩压>185mmHg或舒张压>110mmHg或血压低，收缩压<100mmHg。
1.3分组将符合入选标准的病人24例，随机分为动脉溶栓12例和静脉溶栓组12例，且征得家屬同意。两组病例在年龄、性别、基础疾病、发病时间及NIHSS评分等方面差异无统计学意义，具有可比性。
1.4治疗方法静脉组按每公斤体重9mg阿替普酶计算，前5mg阿替普酶+生理盐水10ml静推，余下部分+生理盐水100ml60min滴完，24h内不使用阿司匹林或氯吡格雷。动脉组采用介入方法，经右股动脉穿刺，DSA脑血管造影显出闭塞血管，经导管给予阿替普酶20mg，不要求血管完全再通。拔管，加压无菌包扎。术后右下肢制动6h。两组其他治疗用药相同，采用扩血管改善循环神经保护等治疗。
1.5观察指标记录治疗前、治疗后6h、24h、7d NIHSS评分。溶栓前及溶栓后24h监测凝血指标。
1.6疗效判定两组分别记录6h、24h、7d NIHSS评分并比较。观察患者有无牙龈、尿道、消化道出血，有无过敏等不良反应发生。
1.7统计学处理对两组数据采用SPSS16.0软件包进行统计，所用数据用均数±标准差（χ±s）表示。采用单因素方差法分析。
2结果
2.1两组患者治疗前后神经功能缺损NIHSS评分的变化，溶栓前动脉组NIHSS评分20.3±3.4，静脉组20.9±4.6；动脉溶栓后6h14.8±3.0；24h12.6±4.1；7d3.2±1.5；静脉溶栓后6h16.2±2.8；24h15.3±2.7；7d5.8±2.6；治疗前两组P值>0.05，治疗后两组在6h、24h、7d，P值<0.05。动脉组NIHSS评分减少程度高于静脉组。动脉组12例病人血管再通3例，另9例病人血运明显改善。
2.2两组凝血功能比较治疗前后对比，动脉组凝血功能均无明显改变，静脉组有5例病人在6h凝血功能改变，但在48h均恢复正常。
2.3不良反应阿替普酶静脉溶栓组：脑出血2例，牙龈出血1例，尿道出血1例，无消化道出血；动脉溶栓组无脑出血，无牙龈、尿道及消化道出血。两组均无过敏反应发生。
3讨论
脑梗死是各种原因引起的脑血运障碍，导致脑组织发生缺血缺氧性的损伤。脑梗死有着高发病率和高致残率的特点。在脑梗死发生的超早期，梗死区域的脑细胞一部分发生坏死，还有一部分脑细胞发生可逆的缺血损伤，即缺血半暗带[1]。Meng[2]等的研究表明，如果早期溶栓，恢复梗死区域血液灌注，再通闭塞血管，使缺血半暗带的脑细胞重新再灌注，就可以得到挽救这部分细胞，使脑梗死患者的神经功能得到改善。所以，超早期溶栓的应用确实使脑梗死的临床预后得到了大大的改观，明显降低了致残率。
阿替普酶具有与血栓表面的纤维蛋白选择性结合的能力，使纤溶酶转化后可直接溶解纤维蛋白，溶解局部血栓的作用较强，其对循环血液中纤溶系统的影响极小，不产生全身的纤溶状态。但是，阿替普酶仍有出血的风险，出血的发生与用药量的多少有明显相关性。轻者牙龈出血、尿道出血，重者脑出血，本组静脉组12例病人，出血达4例，占30%。而动脉溶栓组因用药量少，没有出血病例发生，临床疗效却比静脉溶栓组有明显差异，明显好于静脉组，P值<0.05。这说明动脉溶栓较静脉溶栓有明显的优势，仅用较少量的阿替普酶就能达到血管的再通，挽救濒临坏死的脑组织，使神经组织恢复功能。动脉组12例病人血管再通3例，另9例病人血运明显改善。动脉组没有凝血功能的改变，没有出血病例的发生，疗效又高于静脉组，值得临床推广，只是动脉介入溶栓需要有经验的介入技术的医生，基层医院可能应用受限。
参考文献
[1]董斌，罗贯中，徐英辉.脑缺血半暗带研究进展[J].中华神经外科疾病研究杂志，2005，4（1）：90-92.
[2]Thomalla G，Schwark C，Sobesky J，et al.Outcome and symptomatic bleeding comp lications of intravenous thrombolysis within 6hours in MRI-selected stroke patients；comparison of a German multicenter study with the polled data of ATLANTIS，ECASS，and NINDS tPA trials[J].Stroke，2006，37：852-858.
【关键词】阿替普酶；动脉溶栓；静脉溶栓；脑梗死
1资料与方法
1.1入选标准①年龄18-80岁，发病时间4.5h以内，头CT排除脑出血。②神经系统损害体征持续超过1h，不能自行缓解。NIHSS评分7-22分。③无明显意识障碍，血压<180/100mmHg。家属同意溶栓治疗并签字。
1.2排除标准①房颤心源性脑栓塞；②近6个月有卒中史者或头部外伤史；③既往有脑出血病史，或近6周有重大手术史，胃肠道出血或泌尿系出血；④接受抗凝治疗者或凝血功能治疗异常，血小板低于正常；⑤血压过高，收缩压>185mmHg或舒张压>110mmHg或血压低，收缩压<100mmHg。
1.3分组将符合入选标准的病人24例，随机分为动脉溶栓12例和静脉溶栓组12例，且征得家屬同意。两组病例在年龄、性别、基础疾病、发病时间及NIHSS评分等方面差异无统计学意义，具有可比性。
1.4治疗方法静脉组按每公斤体重9mg阿替普酶计算，前5mg阿替普酶+生理盐水10ml静推，余下部分+生理盐水100ml60min滴完，24h内不使用阿司匹林或氯吡格雷。动脉组采用介入方法，经右股动脉穿刺，DSA脑血管造影显出闭塞血管，经导管给予阿替普酶20mg，不要求血管完全再通。拔管，加压无菌包扎。术后右下肢制动6h。两组其他治疗用药相同，采用扩血管改善循环神经保护等治疗。
1.5观察指标记录治疗前、治疗后6h、24h、7d NIHSS评分。溶栓前及溶栓后24h监测凝血指标。
1.6疗效判定两组分别记录6h、24h、7d NIHSS评分并比较。观察患者有无牙龈、尿道、消化道出血，有无过敏等不良反应发生。
1.7统计学处理对两组数据采用SPSS16.0软件包进行统计，所用数据用均数±标准差（χ±s）表示。采用单因素方差法分析。
2结果
2.1两组患者治疗前后神经功能缺损NIHSS评分的变化，溶栓前动脉组NIHSS评分20.3±3.4，静脉组20.9±4.6；动脉溶栓后6h14.8±3.0；24h12.6±4.1；7d3.2±1.5；静脉溶栓后6h16.2±2.8；24h15.3±2.7；7d5.8±2.6；治疗前两组P值>0.05，治疗后两组在6h、24h、7d，P值<0.05。动脉组NIHSS评分减少程度高于静脉组。动脉组12例病人血管再通3例，另9例病人血运明显改善。
2.2两组凝血功能比较治疗前后对比，动脉组凝血功能均无明显改变，静脉组有5例病人在6h凝血功能改变，但在48h均恢复正常。
2.3不良反应阿替普酶静脉溶栓组：脑出血2例，牙龈出血1例，尿道出血1例，无消化道出血；动脉溶栓组无脑出血，无牙龈、尿道及消化道出血。两组均无过敏反应发生。
3讨论
脑梗死是各种原因引起的脑血运障碍，导致脑组织发生缺血缺氧性的损伤。脑梗死有着高发病率和高致残率的特点。在脑梗死发生的超早期，梗死区域的脑细胞一部分发生坏死，还有一部分脑细胞发生可逆的缺血损伤，即缺血半暗带[1]。Meng[2]等的研究表明，如果早期溶栓，恢复梗死区域血液灌注，再通闭塞血管，使缺血半暗带的脑细胞重新再灌注，就可以得到挽救这部分细胞，使脑梗死患者的神经功能得到改善。所以，超早期溶栓的应用确实使脑梗死的临床预后得到了大大的改观，明显降低了致残率。
阿替普酶具有与血栓表面的纤维蛋白选择性结合的能力，使纤溶酶转化后可直接溶解纤维蛋白，溶解局部血栓的作用较强，其对循环血液中纤溶系统的影响极小，不产生全身的纤溶状态。但是，阿替普酶仍有出血的风险，出血的发生与用药量的多少有明显相关性。轻者牙龈出血、尿道出血，重者脑出血，本组静脉组12例病人，出血达4例，占30%。而动脉溶栓组因用药量少，没有出血病例发生，临床疗效却比静脉溶栓组有明显差异，明显好于静脉组，P值<0.05。这说明动脉溶栓较静脉溶栓有明显的优势，仅用较少量的阿替普酶就能达到血管的再通，挽救濒临坏死的脑组织，使神经组织恢复功能。动脉组12例病人血管再通3例，另9例病人血运明显改善。动脉组没有凝血功能的改变，没有出血病例的发生，疗效又高于静脉组，值得临床推广，只是动脉介入溶栓需要有经验的介入技术的医生，基层医院可能应用受限。
参考文献
[1]董斌，罗贯中，徐英辉.脑缺血半暗带研究进展[J].中华神经外科疾病研究杂志，2005，4（1）：90-92.
[2]Thomalla G，Schwark C，Sobesky J，et al.Outcome and symptomatic bleeding comp lications of intravenous thrombolysis within 6hours in MRI-selected stroke patients；comparison of a German multicenter study with the polled data of ATLANTIS，ECASS，and NINDS tPA trials[J].Stroke，2006，37：852-858.