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【摘要】目的探讨内镜介入疗法治疗在老年恶性梗阻性黄疸的疗效和价值。方法对本院2008-2010年进行内镜介入治疗的15例恶性梗阻性黄疸患者的临床资料进行分析。结果15例手术均获成功，术后黄疸减轻，肝功能改善，生活质量提高，效果满意。结论此方法创伤小、并发症少、操作简单，是老年恶性梗阻性黄疸较好的姑息治疗方法。
【关键词】恶性梗阻性黄疸 内镜介入治疗 老年
ERCP Therapy for M alignant Obstructive Jaundice in Elderly Patients
MengXianmei ,Wu Jin-bao, Tong Dang Inner Mongolia Institute of Digestive Diseases，the Second Hospital of Baotou Medical College, Baotou 014030, Inner Mongolia Autonomous Region, China.
【Abstract】Objective To explore efficacy and value on the endoscopic intervention treatment in old m alignant obstructive jaundice. Methods clinical dates on endoscopic intervention treatment in 15 patients of m alignant obstructive jaundice were analyzed in our hospital for 2008-2010. Results 15 patients are performed success. The treatment effect is satisfactory in jaundice, liver function, the quality of life after surgery. Conclusion this method can reduce trauma and complications, and operation is simple, it is better palliative care method in elder m alignant obstructive jaundice.
【Keywords】m alignant obstructive jaundice; endoscopic interventional treatment; elder
恶性梗阻性黄疸是由恶性肿瘤导致的直接或者间接胆道梗阻所引起的以高胆红素血症、皮肤黏膜、组织和体液黄染等为主要临床表现的一类疾病,多发于中老年人[1]。临床表现为早期常无特异性表现，常以黄疸就诊，皮肤瘙痒、大便发白、厌食、乏力、贫血，中下段胆管癌、胰头癌、十二指肠乳头癌可触及肿大胆囊，可合并胆道感染症状，其特征性表现为无痛性黄疸伴进行性加重，最终易导致肝功能迅速衰竭。由于早期症状体征有一定的隐匿性，不易引起注意，症状体征突出后才进行诊疗，这样手术风险显著增高，并发症也明显增多。为了提高恶性梗阻性黄疸老年患者的生活质量和生存时间，手术治疗时机的选择和手术方式的选择上就显得至关重要。现在介入疗法已经大量的应用到了胆道梗阻类疾病的治疗中，取得了满意的疗效，若结合内镜开展介入治疗，这是否会对患者生活质量和延长生存时间有积极意义。本文针对老年性恶性梗阻性黄疸采用内镜介入疗法的方法，意在讨论此种治疗方法的疗效和价值。
1资料与方法
1.1一般资料
实验对象的选择在2008年-2010年 经本院收治的老年恶性梗阻性黄疸患者15例，其中男性10例，女性5例，男女比例2:1，年龄50-79岁，平均年龄64.5岁，包括胰腺癌5例, 胆管癌9例, 壶腹周围癌1例，均为晚期患者，而且由于远处转移和身体情况均不适宜外科治疗。患者的临床表现情况：15例患者均出现皮肤巩膜重度黄染，其中出现全身瘙痒的患者8例，出现上腹部隐痛不适、腹胀、食欲缺乏、贫血等的患者12例；实验室检查情况：GGT（谷氨酰转移酶）、ALP（碱性磷酸酶）、ALT（谷丙转氨酶）LDH（乳酸脱氢酶）明显增高；CEA（癌胚抗原）、CA19-9（糖链抗原19-9）持续增高；血清胆红素进行性升高，以直接胆红素升高为主。为了鉴别内科黄疸和外科黄疸、确定梗阻部位、确定肿瘤大小以及确定有无淋巴转移和远处转移，所有患者在进行内镜介入治疗前，均对其进行影像学检查，包括B超、CT或MRI等。检查结果显示其中肝门静脉部位胆管癌患者有11例,胰头癌患者有4例。
1.2操作器材
设备：PHILIPS ED影像采集系统；Olympus TJF 260型电子十二指肠镜；高频电发生器、影像工作站、监护仪、麻醉机等；器械：造影导管；导丝；乳头切开刀；取石网篮；支架推送器等；材料：胆管、胰管支架；鼻胆引流管；鼻胰引流管等。
1.3操作方法
行ERCP患者术前常规检测血清淀粉酶、尿淀粉酶；肝、肾功能；血脂；血糖；凝血功能（PT、APTT）；腹部超声等影像资料。术前空腹8小时以上，术前半小时注射解痉灵10-20 mg，常规使用利多卡因做咽喉部局部麻醉及静脉法全身麻醉。术中专人负责生命体征监护，造影剂为300mgI/ml欧乃派克注射液。
首先与患者签定告知同意书，根据入选标准确定病人成为纳入对象后，再填写入选病例基本资料表格。根据操作中患者实际情况确定胆、胰管支架大小，术后常规规范使用抗炎，保肝，保护胃粘膜等药物。
1.4统计分析
计量资料所测数据以均数±标准差表示，计数资料采用强度相对数作统计描述。采用SPSS10.0统计软件分析处理所有数据：分别采用t检验和x2检验，P<0.05有显著差异。
2结果
15例患者采用此方法均获成功，且均没有出现胆道出血、胆漏、胆汁性腹膜炎等并發症。第1天胆汁引流平均量85 ml，过后引流量逐渐增加，每日胆汁引流平均量为380ml。所有患者黄疸水平均有不同程度下降，8例出现瘙痒症状的患者其症状明显减轻或消失，腹胀、厌食、腹痛不适等均有减轻或改善。ERCP治疗前与ERCP治疗后一周血清生化指标明显改善，结果见表1：
表1ERCP术后两组患者血清学指标比较
注：* P＜0.05
3结论
胆胰疾病是消化系统的常见病。自1968年美国学者Mc Cune首次发表应用内镜下逆行胰胆管造影术(ERCP)以来，已经发展为融诊断与治疗为一体的微创内镜介入技术。ERCP可以为肝、胆、胰及上消化道疾病提供十分重要的信息，使对于此类疾病的认识不断深入和全面，成为胆道及胰腺疾病影像诊断的“金标准”。同时胆管结石、梗阻性黄疸、胰腺癌、胰腺炎等以往需要开腹手术治疗的病例，也可以通过ERCP技术得到有效的处理，降低了治疗的风险，有利于病人的恢复。
国内外学者研究标明ERCP是诊治梗阻性黄疸的一种准确而又安全的方法，其价值在于确定梗阻的性质、部位和范围[1-3]。良性梗阻性黄疸最常见的病因是胆总管结石，恶性梗阻性黄疸常见病因是胰腺癌、胆管癌等。尤其ERCP不仅对恶性黄疸的明确诊断的作用，而且对失去手术根治机会的恶性黄疸患者有治疗作用。本研究结果显示，内镜治疗在退黄，肝功能，症状体征、实验室指标等几方面均能达到比较好的治疗效果，对失去手术根治机会的在老年恶性梗阻性黄疸的治疗中是一种有效的治疗方式，对提高患者生活质量和生存质量有较大意义，但其只是对症解除梗阻，因此它也只是一种姑息性治疗手段[4]。患者生存时间与肿瘤细胞活跃程度有密切关系，故内镜介入治疗应结合患者病情和身体状况，必要时同时采用其他治疗方式，如：动脉灌注栓塞术、放疗、化疗、免疫治疗等提高患者的生存时间。
综上，内镜介入治疗创伤小、并发症少、近期效果显著，是不适合外科治疗老年恶性梗阻性黄疸较好的姑息治疗方法。
参考文献
[1] Ross AS. Endoscopic retrograde cholangiopancreatography in the surgically modified gastrointestinal tract. Gastrointest Endosc Clin N Am 2009; 19: 497-507
[2] 胡冰, 周岱云, 龚彪. ERCP临床诊疗图解. 第1版. 上海:上海科学技术出版社, 2004: 4
[3] Johnson GK, Geenen JE, Johanson JF, Sherman S, Hogan WJ, Cass O. Evaluation of post-ERCP pancreatitis: potential causes noted during controlled study of differing contrast media.Midwes t Panc reat i cobi l iary Study Group.Gastrointest Endosc 1997; 46: 217-222
[4] Gronroos, J.M., et al., Endoscopic palliation of m alignant obstructive jaundice in extremely elderly patients: plastic stent is enough. Minim Invasive Ther Allied Technol, 2010. 19(2): p. 122-4.
通讯作者: 党彤，内蒙古自治区包头市, 包头医学院第二附属医院内蒙古消化病研究所
【关键词】恶性梗阻性黄疸 内镜介入治疗 老年
ERCP Therapy for M alignant Obstructive Jaundice in Elderly Patients
MengXianmei ,Wu Jin-bao, Tong Dang Inner Mongolia Institute of Digestive Diseases，the Second Hospital of Baotou Medical College, Baotou 014030, Inner Mongolia Autonomous Region, China.
【Abstract】Objective To explore efficacy and value on the endoscopic intervention treatment in old m alignant obstructive jaundice. Methods clinical dates on endoscopic intervention treatment in 15 patients of m alignant obstructive jaundice were analyzed in our hospital for 2008-2010. Results 15 patients are performed success. The treatment effect is satisfactory in jaundice, liver function, the quality of life after surgery. Conclusion this method can reduce trauma and complications, and operation is simple, it is better palliative care method in elder m alignant obstructive jaundice.
【Keywords】m alignant obstructive jaundice; endoscopic interventional treatment; elder
恶性梗阻性黄疸是由恶性肿瘤导致的直接或者间接胆道梗阻所引起的以高胆红素血症、皮肤黏膜、组织和体液黄染等为主要临床表现的一类疾病,多发于中老年人[1]。临床表现为早期常无特异性表现，常以黄疸就诊，皮肤瘙痒、大便发白、厌食、乏力、贫血，中下段胆管癌、胰头癌、十二指肠乳头癌可触及肿大胆囊，可合并胆道感染症状，其特征性表现为无痛性黄疸伴进行性加重，最终易导致肝功能迅速衰竭。由于早期症状体征有一定的隐匿性，不易引起注意，症状体征突出后才进行诊疗，这样手术风险显著增高，并发症也明显增多。为了提高恶性梗阻性黄疸老年患者的生活质量和生存时间，手术治疗时机的选择和手术方式的选择上就显得至关重要。现在介入疗法已经大量的应用到了胆道梗阻类疾病的治疗中，取得了满意的疗效，若结合内镜开展介入治疗，这是否会对患者生活质量和延长生存时间有积极意义。本文针对老年性恶性梗阻性黄疸采用内镜介入疗法的方法，意在讨论此种治疗方法的疗效和价值。
1资料与方法
1.1一般资料
实验对象的选择在2008年-2010年 经本院收治的老年恶性梗阻性黄疸患者15例，其中男性10例，女性5例，男女比例2:1，年龄50-79岁，平均年龄64.5岁，包括胰腺癌5例, 胆管癌9例, 壶腹周围癌1例，均为晚期患者，而且由于远处转移和身体情况均不适宜外科治疗。患者的临床表现情况：15例患者均出现皮肤巩膜重度黄染，其中出现全身瘙痒的患者8例，出现上腹部隐痛不适、腹胀、食欲缺乏、贫血等的患者12例；实验室检查情况：GGT（谷氨酰转移酶）、ALP（碱性磷酸酶）、ALT（谷丙转氨酶）LDH（乳酸脱氢酶）明显增高；CEA（癌胚抗原）、CA19-9（糖链抗原19-9）持续增高；血清胆红素进行性升高，以直接胆红素升高为主。为了鉴别内科黄疸和外科黄疸、确定梗阻部位、确定肿瘤大小以及确定有无淋巴转移和远处转移，所有患者在进行内镜介入治疗前，均对其进行影像学检查，包括B超、CT或MRI等。检查结果显示其中肝门静脉部位胆管癌患者有11例,胰头癌患者有4例。
1.2操作器材
设备：PHILIPS ED影像采集系统；Olympus TJF 260型电子十二指肠镜；高频电发生器、影像工作站、监护仪、麻醉机等；器械：造影导管；导丝；乳头切开刀；取石网篮；支架推送器等；材料：胆管、胰管支架；鼻胆引流管；鼻胰引流管等。
1.3操作方法
行ERCP患者术前常规检测血清淀粉酶、尿淀粉酶；肝、肾功能；血脂；血糖；凝血功能（PT、APTT）；腹部超声等影像资料。术前空腹8小时以上，术前半小时注射解痉灵10-20 mg，常规使用利多卡因做咽喉部局部麻醉及静脉法全身麻醉。术中专人负责生命体征监护，造影剂为300mgI/ml欧乃派克注射液。
首先与患者签定告知同意书，根据入选标准确定病人成为纳入对象后，再填写入选病例基本资料表格。根据操作中患者实际情况确定胆、胰管支架大小，术后常规规范使用抗炎，保肝，保护胃粘膜等药物。
1.4统计分析
计量资料所测数据以均数±标准差表示，计数资料采用强度相对数作统计描述。采用SPSS10.0统计软件分析处理所有数据：分别采用t检验和x2检验，P<0.05有显著差异。
2结果
15例患者采用此方法均获成功，且均没有出现胆道出血、胆漏、胆汁性腹膜炎等并發症。第1天胆汁引流平均量85 ml，过后引流量逐渐增加，每日胆汁引流平均量为380ml。所有患者黄疸水平均有不同程度下降，8例出现瘙痒症状的患者其症状明显减轻或消失，腹胀、厌食、腹痛不适等均有减轻或改善。ERCP治疗前与ERCP治疗后一周血清生化指标明显改善，结果见表1：
表1ERCP术后两组患者血清学指标比较
注：* P＜0.05
3结论
胆胰疾病是消化系统的常见病。自1968年美国学者Mc Cune首次发表应用内镜下逆行胰胆管造影术(ERCP)以来，已经发展为融诊断与治疗为一体的微创内镜介入技术。ERCP可以为肝、胆、胰及上消化道疾病提供十分重要的信息，使对于此类疾病的认识不断深入和全面，成为胆道及胰腺疾病影像诊断的“金标准”。同时胆管结石、梗阻性黄疸、胰腺癌、胰腺炎等以往需要开腹手术治疗的病例，也可以通过ERCP技术得到有效的处理，降低了治疗的风险，有利于病人的恢复。
国内外学者研究标明ERCP是诊治梗阻性黄疸的一种准确而又安全的方法，其价值在于确定梗阻的性质、部位和范围[1-3]。良性梗阻性黄疸最常见的病因是胆总管结石，恶性梗阻性黄疸常见病因是胰腺癌、胆管癌等。尤其ERCP不仅对恶性黄疸的明确诊断的作用，而且对失去手术根治机会的恶性黄疸患者有治疗作用。本研究结果显示，内镜治疗在退黄，肝功能，症状体征、实验室指标等几方面均能达到比较好的治疗效果，对失去手术根治机会的在老年恶性梗阻性黄疸的治疗中是一种有效的治疗方式，对提高患者生活质量和生存质量有较大意义，但其只是对症解除梗阻，因此它也只是一种姑息性治疗手段[4]。患者生存时间与肿瘤细胞活跃程度有密切关系，故内镜介入治疗应结合患者病情和身体状况，必要时同时采用其他治疗方式，如：动脉灌注栓塞术、放疗、化疗、免疫治疗等提高患者的生存时间。
综上，内镜介入治疗创伤小、并发症少、近期效果显著，是不适合外科治疗老年恶性梗阻性黄疸较好的姑息治疗方法。
参考文献
[1] Ross AS. Endoscopic retrograde cholangiopancreatography in the surgically modified gastrointestinal tract. Gastrointest Endosc Clin N Am 2009; 19: 497-507
[2] 胡冰, 周岱云, 龚彪. ERCP临床诊疗图解. 第1版. 上海:上海科学技术出版社, 2004: 4
[3] Johnson GK, Geenen JE, Johanson JF, Sherman S, Hogan WJ, Cass O. Evaluation of post-ERCP pancreatitis: potential causes noted during controlled study of differing contrast media.Midwes t Panc reat i cobi l iary Study Group.Gastrointest Endosc 1997; 46: 217-222
[4] Gronroos, J.M., et al., Endoscopic palliation of m alignant obstructive jaundice in extremely elderly patients: plastic stent is enough. Minim Invasive Ther Allied Technol, 2010. 19(2): p. 122-4.
通讯作者: 党彤，内蒙古自治区包头市, 包头医学院第二附属医院内蒙古消化病研究所