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【摘要】目的探讨基层医院推广儿童哮喘规范化管理和治疗的效果和经验。方法问卷调查115例儿童哮喘防治情况，对基层医师进行相关培训，基层医师对儿童哮喘进行规范化管理及吸入布地奈德治疗，随访患儿6个月，使用儿童哮喘控制测试量表（CACT）评估哮喘控制程度，用药依从程度采用依从性指数（CI）作为判断。观察推广前后吸入性皮质激素（ICS）用药依从性、小儿哮喘控制水平和不同用药依从性患儿的哮喘控制水平。结果推广规范化管理和治疗之后，患儿用药依从性显著高于推广前（P<0.01），患儿哮喘的控制程度显著高于推广前（P<001），服药依从性高的患儿，其哮喘的控制程度显著高于依从性低者（P<0.01）。结论在基层医院推广儿童哮喘规范化管理和治疗，可提高儿童哮喘整体控制水平，ICS和CACT值得基层医院推广使用。
【关键词】儿童哮喘；基层医院；规范化管理；治疗
文章编号：1003-1383（2013）03-0337-03中图分类号：R725.6 文献标识码：A
哮喘是最常见的儿科呼吸道慢性疾病，目前基层医师对儿童哮喘管理和治疗不规范，哮喘整体控制水平不高，儿童哮喘规范化管理和治疗是当前需要解决的问题，我院于2009年1月至2011年10月推广儿童哮喘规范化管理和治疗，取得了较好的效果，现报道如下。对象与方法1.研究对象对2009年1月至2011年10月在武鸣县妇幼保健院就诊的支气管哮喘患儿进行问卷调查，共计115例，其中男87例、女28例，诊断标准参照2008年中华医学会儿科学分会呼吸学组修订的标准[1]。调查对象条件：①年龄≥4岁；②患儿及父母愿意配合调查及语言表达清晰者；③排除肺结核、心脏疾病、气管异物、气道外压迫等可表现为喘憋的疾病；④无合并内分泌、心、肝、肾等严重疾病。115例调查对象中哮喘完全控制8例、哮喘部分控制或未控制107例，本研究选其中105例哮喘部分控制或未控制的患儿进行规范化管理和治疗，男83例、女22例，年龄最小者4岁1个月，最大者9
※基金项目：武鸣县科学研究与技术开发项目（编号：20100213）。
作者简介：李锦雁（1966-），女，广西横县人，主治医师，医学学士。
岁。随访过程剔除掉2例患儿，剔除标准：①随访时间不足6个月；②随访期间口服或肌注或静脉使用糖皮质激素。
2.方法①资料收集：收集115例哮喘患儿既往哮喘发作的情况、使用吸入性皮质激素（Inhaled Corticosteroids，ICS）情况、哮喘控制水平等资料。②填写儿童哮喘控制测试量表（CACT），7个项目的总分为27，≤19分为哮喘未控制；≥23分为哮喘完全控制；20～22分为哮喘部分控制。首先由医生向患儿及家长解释问卷中每句话的含义，然后请患儿和家长分别回答各自的问题，将每个问题的分数加起来，得出该患儿的总分。 ③规范化管理：对干预对象105例患儿及家长进行哮喘相关知识的教育，示范教会患儿及家长使用面罩式筒式吸舒（北京吉纳高新医疗器械有限公司）辅助吸入布地奈德气雾剂，每1～3个月复诊1次，检查患儿的吸入方法是否正确以及哮喘控制水平。④吸入布地奈德气雾剂：患儿规范吸入布地奈德气雾剂（100 μg /揿，鲁南贝特制药有限公司），布地奈德气雾剂开始剂量200 μg/d，分早晚各1揿，均采用面罩式筒式吸舒辅助吸入，将BUD喷雾到储雾罐，患儿深长吸气后屏气4～5 s左右再缓慢的呼气，重复6次，时间约30 s。⑤哮喘发作时临时吸入适量沙丁胺醇气雾剂（100 μg/揿，上海信谊药厂有限公司）。⑥药物调整：如果布地奈德剂量200 μg/d哮喘未控制或部分控制，考虑增加布地奈德剂量，但首先审核用药技术、依从性，以及是否接触危险因子。如果哮喘完全控制3个月以上，逐步减少布地奈德剂量。⑦复查CACT：每3个月收集患儿哮喘发作情况，填写CACT量表，得出治疗后3个月、6个月的CACT评分。⑧患儿用药依从程度采用依从性指数（CI）作为判断依从性参数，即已服药量/处方所开药量×100%，CI愈大，表示依从性愈高[2]，CI≥75%为用药依从性高，<75%为用药依从性低。
3.统计学方法采用SPSS 13.0统计学软件对数据进行处理， 计数资料比较采用χ2检验，等级分组资料的比较采用秩和检验，P<0.05为差异有统计学意义。结果 1.推广前后ICS用药依从性比较推广规范化管理和治疗前，115例调查对象中仅有36例患儿使用ICS，与推广后105例使用ICS的患儿比较，推广规范化管理和治疗之后，患儿用药依从性显著高于推广前（P<0.01）。见表1。
表1 推广前后用药依从性的比较[n（%）]组别n依从性高依从性低推广前364（11.11）32（88.89）推广后10581（77.14）24（22.86）注：χ2= 48.82，P<0.01。
2.推广前后小儿哮喘控制水平比较推广规范化管理和治疗之后，患儿哮喘的控制程度显著高于推广前（P<0.01）。见表2。
表2推广前后患儿哮喘控制水平比较[n（%）]组别n完全控制部分控制未控制推广前1158（6.96）19（16.52）88（76.52）推广后10569（65.71）33（31.43）3（2.86）注：u=11.28，P<0.01。
3.不同用药依从性患儿的哮喘控制水平比较服药依从性高的患儿，其哮喘的控制程度显著高于依从性低者（P<0.01）。见表3。
表3不同用药依从性患儿的哮喘控制水平比较[n（%）]组别n完全控制部分控制或未控制用药依从性高8164（49.01）17（20.99）用药依从性低245（20.83）19（79.17）注：χ2= 27.81，P<0.01。讨论哮喘是严重危害人类健康的慢性气道炎症性疾病，其本质是气道的慢性非特异性炎症和气道高反应性，哮喘的治疗是一个长期的过程。2006年全球哮喘防治创议（GINA）提出了以哮喘控制为目标的哮喘管理理念，强调以哮喘的控制度进行疾病的评估更有利于哮喘的长期管理[3]。哮喘是一种可控制甚至是临床治愈的疾病，如果能够按照GINA进行系统的治疗和管理，可使绝大多数患儿的病情得到良好地控制，以至完全控制。但是很多调查发现[4，5，6]，目前我国哮喘整体控制水平不理想，重要原因是患者对哮喘认知水平较低，缺乏哮喘知识，没有系统管理哮喘。提高哮喘整体控制水平的关键是对患儿开展哮喘的规范化教育和管理，前提是医师必须正确地掌握哮喘的最新概念以及诊断和治疗方面的新进展，并应用到患者的教育和管理中。专科医院、大型医院医生很难对哮喘患儿进行长期管理和健康教育[7]，主要是基层医生负责对患儿长期管理和教育。 本研究发现，基层医生哮喘防治专业知识缺乏，哮喘患儿未能得到规范化的管理和治疗，造成大多数患儿不使用ICS或用药依从性差。有研究表明[8，9]，基层医生对哮喘基本知识的掌握情况不容乐观，相当一部分医生不能正确理解哮喘的本质以及哮喘最基本的一线治疗方案，对哮喘防治基本知识存在不同程度的模糊认识。基层医生哮喘防治专业知识欠缺影响了哮喘整体控制水平。本研究针对存在问题，以《儿童支气管哮喘诊断与防治指南》为依据，对儿科医师进行哮喘专业知识系统培训，有针对性地培训哮喘早期诊断、规范化治疗方案、吸入药物及吸入装置演示等。儿科医师在初诊时就向病人详细讲解哮喘治疗的全过程，侧重宣教哮喘反复发作的特点、长期用药的重要性和必要性、ICS的安全性等。对患儿进行系统管理和治疗，定期电话随访，未能按时复诊者提醒其及时复诊。设计哮喘日记格式，指导患儿和家长记录哮喘日记，促进患儿和家长主动参与哮喘的管理和治疗。
本研究对105例患儿进行规范化管理和治疗，随访6个月，患儿用药依从程度高者从原来11.11%提高到77.14%，哮喘完全控制率从原来6.96%提高到65.71%。在基层医院推广儿童哮喘规范化管理和治疗，大大提高哮喘患儿用药依从性和哮喘整体控制水平。本组研究表明，用药依从程度高者哮喘完全控制率高于用药依从程度低者。用药依从程度与哮喘控制水平密切相关，医师与患儿及家长建立良好的伙伴关系，可以有效提高患者用药依从程度。
ICS是哮喘治疗的最有效药物，适用于任何年龄的哮喘患者[3，10]，大部分轻度儿童哮喘，采用低剂量ICS（100～200 μg/d的布地奈德或相当剂量的其他ICS）即可产生明显的临床疗效，是儿童哮喘长期控制治疗的推荐起始剂量。GINA推荐的哮喘长期药物治疗方案复杂，基层医生难以正确掌握应用。本研究采用布地奈德初始剂量200 μg/d，经过不断评估、监测，调整至适当的布地奈德剂量，随访6个月，哮喘完全控制率为65.71%，此方案简易有效，基层医生易于掌握及应用，适用于基层医院推广应用。
要达到哮喘控制目标，还需对疾病控制度进行评估。第一秒最大呼气量（FEV1）监测是评估哮喘控制最为理想和客观的肺功能指标，但肺功能仪测定费用比较高，基层医院尚未能普及。本研究使用CACT进行哮喘控制度的评估，家长和患儿容易掌握并乐于参与评估。CACT评分与哮喘患儿通气功能、气道反应性有较好的相关性[11]。CACT适用于4～1l岁儿童的哮喘评估，评分越低，提示哮喘控制程度越差，可用于指导哮喘治疗药物的调整[10]。越来越多的研究表明[12，13]，CACT是用于评估哮喘控制水平有效的哮喘管理工具，方法简易，易被不同文化层次的家长掌握，是一个低成本的评估方法，值得基层医院推广使用。
哮喘患儿长期管理和治疗主要由基层医生负责实施，探索适合基层医院的廉价、有效、安全的治疗方案和评估方法，是保证基层落实哮喘长期规范管理和治疗的前提和关键。
参考文献
[1]中华医学会儿科学会呼吸学组，《中华儿科杂志》编辑委员会.儿童支气管哮喘诊断与防治指南[J].中华儿科杂志，2008，46（10）：745753.
[2]徐淑云，魏伟.临床药理学[M].3版.北京：人民卫生出版社，2006：124.
[3]洪建国.2006年版全球哮喘防治创议[J].实用儿科临床杂志，2007，22（16）：12781280.
[4]梁萍，楼芳，覃世文，等.儿童哮喘控制现状及家长对疾病认知水平的调查[J].中国妇幼保健，2012，27（5）：719721.
[5]侯伟，刘海燕，李静，等.儿童哮喘控制现状及家长对疾病认知水平调查——西安地区单中心研究[J].中国妇幼健康研究，2011，22（3）：288290.
[6]林江涛，何权瀛，姚婉贞，等.北京市城区支气管哮喘患者的控制现状及对疾病认知程度的调查[J].中华结核和呼吸杂志，2007，30（7）：494497.
[7]赵京.儿童哮喘分级治疗管理及早期筛查的重要性与紧迫性[J].中华儿科杂志，2007，45（10）：721723.
[8]王苹莉，张根生，黄华琼，等.杭州市社区医生支气管哮喘知识及管理情况问卷调查结果分析[J].中华结核和呼吸杂志，2009，32（4）：270273.
[9]唐丽安，陈一强，王珊梅.广西各级医院呼吸专科医生哮喘知识调查分析[J].广西医科大学学报，2009，26（3）：484486.
[10]洪建国.不断提高儿童支气管哮喘的诊治水平[J].中华儿科杂志，2008，46（10）：721723.
[11]李博，刘恩梅，任洛，等.儿童哮喘控制测试与肺功能相关性研究[J].中国实用儿科杂志，2012（4）：292295.
[12]吴谨准，杨运刚，张健民，等.儿童哮喘控制测试的应用研究[J].中国实用儿科杂志，2011，26（4）：256259.
[13]范飞.儿童哮喘病情评估的方法研究和应用进展[J].国际儿科学杂志，2012，39（1）：7478.
（收稿日期：2013-01-08修回日期：2013-06-10）
（编辑：梁明佩英文审校：梁宇）
【关键词】儿童哮喘；基层医院；规范化管理；治疗
文章编号：1003-1383（2013）03-0337-03中图分类号：R725.6 文献标识码：A
哮喘是最常见的儿科呼吸道慢性疾病，目前基层医师对儿童哮喘管理和治疗不规范，哮喘整体控制水平不高，儿童哮喘规范化管理和治疗是当前需要解决的问题，我院于2009年1月至2011年10月推广儿童哮喘规范化管理和治疗，取得了较好的效果，现报道如下。对象与方法1.研究对象对2009年1月至2011年10月在武鸣县妇幼保健院就诊的支气管哮喘患儿进行问卷调查，共计115例，其中男87例、女28例，诊断标准参照2008年中华医学会儿科学分会呼吸学组修订的标准[1]。调查对象条件：①年龄≥4岁；②患儿及父母愿意配合调查及语言表达清晰者；③排除肺结核、心脏疾病、气管异物、气道外压迫等可表现为喘憋的疾病；④无合并内分泌、心、肝、肾等严重疾病。115例调查对象中哮喘完全控制8例、哮喘部分控制或未控制107例，本研究选其中105例哮喘部分控制或未控制的患儿进行规范化管理和治疗，男83例、女22例，年龄最小者4岁1个月，最大者9
※基金项目：武鸣县科学研究与技术开发项目（编号：20100213）。
作者简介：李锦雁（1966-），女，广西横县人，主治医师，医学学士。
岁。随访过程剔除掉2例患儿，剔除标准：①随访时间不足6个月；②随访期间口服或肌注或静脉使用糖皮质激素。
2.方法①资料收集：收集115例哮喘患儿既往哮喘发作的情况、使用吸入性皮质激素（Inhaled Corticosteroids，ICS）情况、哮喘控制水平等资料。②填写儿童哮喘控制测试量表（CACT），7个项目的总分为27，≤19分为哮喘未控制；≥23分为哮喘完全控制；20～22分为哮喘部分控制。首先由医生向患儿及家长解释问卷中每句话的含义，然后请患儿和家长分别回答各自的问题，将每个问题的分数加起来，得出该患儿的总分。 ③规范化管理：对干预对象105例患儿及家长进行哮喘相关知识的教育，示范教会患儿及家长使用面罩式筒式吸舒（北京吉纳高新医疗器械有限公司）辅助吸入布地奈德气雾剂，每1～3个月复诊1次，检查患儿的吸入方法是否正确以及哮喘控制水平。④吸入布地奈德气雾剂：患儿规范吸入布地奈德气雾剂（100 μg /揿，鲁南贝特制药有限公司），布地奈德气雾剂开始剂量200 μg/d，分早晚各1揿，均采用面罩式筒式吸舒辅助吸入，将BUD喷雾到储雾罐，患儿深长吸气后屏气4～5 s左右再缓慢的呼气，重复6次，时间约30 s。⑤哮喘发作时临时吸入适量沙丁胺醇气雾剂（100 μg/揿，上海信谊药厂有限公司）。⑥药物调整：如果布地奈德剂量200 μg/d哮喘未控制或部分控制，考虑增加布地奈德剂量，但首先审核用药技术、依从性，以及是否接触危险因子。如果哮喘完全控制3个月以上，逐步减少布地奈德剂量。⑦复查CACT：每3个月收集患儿哮喘发作情况，填写CACT量表，得出治疗后3个月、6个月的CACT评分。⑧患儿用药依从程度采用依从性指数（CI）作为判断依从性参数，即已服药量/处方所开药量×100%，CI愈大，表示依从性愈高[2]，CI≥75%为用药依从性高，<75%为用药依从性低。
3.统计学方法采用SPSS 13.0统计学软件对数据进行处理， 计数资料比较采用χ2检验，等级分组资料的比较采用秩和检验，P<0.05为差异有统计学意义。结果 1.推广前后ICS用药依从性比较推广规范化管理和治疗前，115例调查对象中仅有36例患儿使用ICS，与推广后105例使用ICS的患儿比较，推广规范化管理和治疗之后，患儿用药依从性显著高于推广前（P<0.01）。见表1。
表1 推广前后用药依从性的比较[n（%）]组别n依从性高依从性低推广前364（11.11）32（88.89）推广后10581（77.14）24（22.86）注：χ2= 48.82，P<0.01。
2.推广前后小儿哮喘控制水平比较推广规范化管理和治疗之后，患儿哮喘的控制程度显著高于推广前（P<0.01）。见表2。
表2推广前后患儿哮喘控制水平比较[n（%）]组别n完全控制部分控制未控制推广前1158（6.96）19（16.52）88（76.52）推广后10569（65.71）33（31.43）3（2.86）注：u=11.28，P<0.01。
3.不同用药依从性患儿的哮喘控制水平比较服药依从性高的患儿，其哮喘的控制程度显著高于依从性低者（P<0.01）。见表3。
表3不同用药依从性患儿的哮喘控制水平比较[n（%）]组别n完全控制部分控制或未控制用药依从性高8164（49.01）17（20.99）用药依从性低245（20.83）19（79.17）注：χ2= 27.81，P<0.01。讨论哮喘是严重危害人类健康的慢性气道炎症性疾病，其本质是气道的慢性非特异性炎症和气道高反应性，哮喘的治疗是一个长期的过程。2006年全球哮喘防治创议（GINA）提出了以哮喘控制为目标的哮喘管理理念，强调以哮喘的控制度进行疾病的评估更有利于哮喘的长期管理[3]。哮喘是一种可控制甚至是临床治愈的疾病，如果能够按照GINA进行系统的治疗和管理，可使绝大多数患儿的病情得到良好地控制，以至完全控制。但是很多调查发现[4，5，6]，目前我国哮喘整体控制水平不理想，重要原因是患者对哮喘认知水平较低，缺乏哮喘知识，没有系统管理哮喘。提高哮喘整体控制水平的关键是对患儿开展哮喘的规范化教育和管理，前提是医师必须正确地掌握哮喘的最新概念以及诊断和治疗方面的新进展，并应用到患者的教育和管理中。专科医院、大型医院医生很难对哮喘患儿进行长期管理和健康教育[7]，主要是基层医生负责对患儿长期管理和教育。 本研究发现，基层医生哮喘防治专业知识缺乏，哮喘患儿未能得到规范化的管理和治疗，造成大多数患儿不使用ICS或用药依从性差。有研究表明[8，9]，基层医生对哮喘基本知识的掌握情况不容乐观，相当一部分医生不能正确理解哮喘的本质以及哮喘最基本的一线治疗方案，对哮喘防治基本知识存在不同程度的模糊认识。基层医生哮喘防治专业知识欠缺影响了哮喘整体控制水平。本研究针对存在问题，以《儿童支气管哮喘诊断与防治指南》为依据，对儿科医师进行哮喘专业知识系统培训，有针对性地培训哮喘早期诊断、规范化治疗方案、吸入药物及吸入装置演示等。儿科医师在初诊时就向病人详细讲解哮喘治疗的全过程，侧重宣教哮喘反复发作的特点、长期用药的重要性和必要性、ICS的安全性等。对患儿进行系统管理和治疗，定期电话随访，未能按时复诊者提醒其及时复诊。设计哮喘日记格式，指导患儿和家长记录哮喘日记，促进患儿和家长主动参与哮喘的管理和治疗。
本研究对105例患儿进行规范化管理和治疗，随访6个月，患儿用药依从程度高者从原来11.11%提高到77.14%，哮喘完全控制率从原来6.96%提高到65.71%。在基层医院推广儿童哮喘规范化管理和治疗，大大提高哮喘患儿用药依从性和哮喘整体控制水平。本组研究表明，用药依从程度高者哮喘完全控制率高于用药依从程度低者。用药依从程度与哮喘控制水平密切相关，医师与患儿及家长建立良好的伙伴关系，可以有效提高患者用药依从程度。
ICS是哮喘治疗的最有效药物，适用于任何年龄的哮喘患者[3，10]，大部分轻度儿童哮喘，采用低剂量ICS（100～200 μg/d的布地奈德或相当剂量的其他ICS）即可产生明显的临床疗效，是儿童哮喘长期控制治疗的推荐起始剂量。GINA推荐的哮喘长期药物治疗方案复杂，基层医生难以正确掌握应用。本研究采用布地奈德初始剂量200 μg/d，经过不断评估、监测，调整至适当的布地奈德剂量，随访6个月，哮喘完全控制率为65.71%，此方案简易有效，基层医生易于掌握及应用，适用于基层医院推广应用。
要达到哮喘控制目标，还需对疾病控制度进行评估。第一秒最大呼气量（FEV1）监测是评估哮喘控制最为理想和客观的肺功能指标，但肺功能仪测定费用比较高，基层医院尚未能普及。本研究使用CACT进行哮喘控制度的评估，家长和患儿容易掌握并乐于参与评估。CACT评分与哮喘患儿通气功能、气道反应性有较好的相关性[11]。CACT适用于4～1l岁儿童的哮喘评估，评分越低，提示哮喘控制程度越差，可用于指导哮喘治疗药物的调整[10]。越来越多的研究表明[12，13]，CACT是用于评估哮喘控制水平有效的哮喘管理工具，方法简易，易被不同文化层次的家长掌握，是一个低成本的评估方法，值得基层医院推广使用。
哮喘患儿长期管理和治疗主要由基层医生负责实施，探索适合基层医院的廉价、有效、安全的治疗方案和评估方法，是保证基层落实哮喘长期规范管理和治疗的前提和关键。
参考文献
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[10]洪建国.不断提高儿童支气管哮喘的诊治水平[J].中华儿科杂志，2008，46（10）：721723.
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[13]范飞.儿童哮喘病情评估的方法研究和应用进展[J].国际儿科学杂志，2012，39（1）：7478.
（收稿日期：2013-01-08修回日期：2013-06-10）
（编辑：梁明佩英文审校：梁宇）