论文部分内容阅读
全髋关节置换术（total hip arthroplasty THA）, 是用人工生物材料置换关节中已被破坏的股骨头和髋臼的一项技术，与全膝关节置换术一同被认为 20世纪骨科矫形手术中最为成功的手术之一。随着人口老龄化的来临，老年性髋关节疾病的发病率不断增加，这也严重影响了老年患者的生存率和生活质量。随着骨科手术水平的不断发展，THA已被越来越多的运用到老年学髋部骨折。通过实践，我们发现：THA后患者生活质量的高低不仅依赖于材料科學的发展和手术技术的提高，与围手术期的护理也有着密不可分的关系。本文拟结合我院实际病例阐述THA的围手术期护理体会，现报告如下。
1 临床资料
1.1一般资料：
本组共纳入患者34例（35髋），均为我院2010年4月~2011年5月住院病人。其中本男性15例（15髋）,女性19例（20髋）, 年龄65~ 78岁,平均70.2岁。股骨颈骨折21例（21髋），股骨头坏死10例（10髋），强制性脊柱炎2例（3髋）。术前常规患髋关节正侧位x片。手术常规取髋关节后外侧入路,根据关节不同的破坏情况行切骨成型及软组织处理,根据具体骨质情况选用水泥型或者生物型假体。
1.2治疗结果：
住院时间为17~45天，平均20.6天。出院后随访9月-2.5年，平均14个月。Harris评分标准，优14例，良17例，可3例，优良率达 88.6%。均能自行下地行走，生活基本达到自理。
2 围手术期护理
2. 1 术前护理
2. 1. 1心理护理:
入院后与患者热情交流，用心沟通，打开患者心结，并且让患者接受现实，坦然面对疾病，放松心情。介绍疾病相关知识, 手术目的、方法、手术前准备和手术后注意事项，向患者讲解成功案例，树立手术信心。条件允许时可让手术成功的患者现身说教，以解除患者的心理负担，增加信心［1］。
2. 1. 2术前护理配合:
配合医生完善患者术前各项检查，全面评估心肺肝肾功能以判断手术风险；排除近期感染病史及近期服用激素史；控制血压血糖及血脂，减少术后并发症的发生；股骨颈骨折患者
常规骨牵引，注意牵引位置及牵引空消毒；常规备血、备皮、做药物过敏实验及麻醉前准备；指导患者床上解大小便及侧睡训练，以利于术后因麻醉及病情不允许不能下床期间的顺利排便、排尿；指导患者深呼吸锻炼肺功能，教会患者正确的排痰方法；训练患者行股四头肌静力收缩练习，要求股四头肌每次收缩保持10 s，10 次为1 组，5~ 10组/ d，其次进行患肢的直腿抬高运动及踝关节抗阻力屈伸运动，次数可根据患者自身情况而定，每天重复2~ 3次；为患者提供良好的环境，保证充足的睡眠，睡眠障碍者可术前晚予舒乐安定2mg口服；指导患者戒烟禁酒。
2. 2 术后护理配合
2.2.1 一般护理:
术后当日抬高患肢，保持患肢外展30°，“丁”字鞋中立位固定，防止患肢外旋、外翻压迫腓总神经。注意切口部情况，务必加压包扎切口。保持引流管通畅，防止逆流引起感染，并观察引流液的量、颜色、性状等，根据引流量的多少，调整引流压力。术后24-48h拔除引流管。严密监测生命体征变化，观察患肢血运、足背动脉搏动、皮温、皮肤颜色、感觉、运动情况。如出现足背动脉搏动微弱及皮肤青紫、皮温低、感觉麻木等，考虑术中血管神经损伤或牵拉所致,应及时通知医生处理。
2.2.2 预防并发症
2.2.2.1 深静脉血栓形成:
下肢深静脉血栓形成是全髋关节置换术较常见的并发症，易在术后 24 h 发生［2］ ，术后必须严密观察患肢的温度、颜色、肿胀程度、感觉活动、毛细血管充盈及足背动脉搏动情况，如出现患肢肢端发冷、皮肤颜色发绀或苍白、足背动脉搏动减弱或消失、毛细血管充盈缓慢等，均表明下肢血液循环发生障碍，应协助医生解决。
我们术后给予抬高患肢，适当翻身、早期锻炼，改善生活方式（戒烟酒，控糖控脂）等基础护理，并嘱患者术后尽早开始股四头肌舒缩练习，患肢予梯度压力弹力袜，配合低分子肝素等抗凝药物。
2.2. 2.2 脱位:
脱位的原因主要包括：术中截骨过多，并且没有安置恰当的假体；术后不恰当的活动；老年患者，肌肉松弛；未严格按照医生嘱咐，过早的或者不恰当的运动等。
我们通常给予患肢外展30°，“丁”字鞋中立位固定，小退下软枕适当抬高。生活中予高的扶手椅子，高的厕所座位，坚持“90度原则”，不两腿交叉，不做突然弯曲动作。
2.2.2.3 预防褥疮:
充分保护骨突部位，防止患肢外旋，压迫腓骨小头及腓总神经；用海绵、水垫放置患者臀部、下肢，使其卧位舒适；定时翻身，按摩受压部位，保持床铺清洁干燥无渣屑、无皱褶。
2. 2. 2.4预防感染:
全髋关节置换术后的感染通常为关节内感染，所以一旦发生感染，通常带来灾难性的后果。但是我们发现感染的发生是完全可控制的。
首先明确感染发生的高危人群包括：类风关、免疫功能低下、糖尿病、以往或现在感染、肥胖等；发生感染的因素包括：手术时间长、手术损伤、血肿形成、皮肤张力高等医源性因素，并且与空气净化、消毒隔离、人员走动过多等手术室条件密切相关。我们术前严格备皮，适当抗生素抗感染治疗，术后密切关注切口周围，引流等情况，若出现体温明显升高、切口疼痛红肿、关节肿胀，则可能发生感染，应选用有效的抗生素，适当增强抗感染力度。
2. 2. 3 康复训练指导
2. 2. 3.1肢体功能锻炼 :
待患者肢体麻醉消退，感觉恢复后，即鼓励患者患肢足趾不屈伸活动，具体可每日3-5组，每组10-20min。术后24-48h拔除引流管，复查X线检查假体位置无异常且患者各方面情况良好， 行股四头肌等长收缩练习，小范围髋、膝关节屈伸被动运动，有助于静脉和淋巴液回流,减少患肢肿胀, 避免深静脉血栓的形成。防止发生粘连, 2 次/ d,每次 20~30min,运动量应由小到大, 循序渐进,以患肢无不适为宜, 并适当休息。术后5 ~6d，进行坐位练习，3～5次／d，每次l 5 ～2 0 mi n，然后坐于床边，两腿下垂，注意髋关节屈曲<90°，坐位是髋关节最容易出现脱位的体位，所以要保持患肢轻度外展中立位，时间不宜过长，如果手术关节稳定性欠佳，早期宜放弃坐位练习；手术1周后，逐渐增加髋关节半屈位的主动或主动抗阻力练习，做膝关节曲伸运动时，注意髋关节屈曲不得>4 5°，以后视情逐渐增加。
2. 2. 3.2行走训练:
下地时间由医生按照手术中实际情况决定。行走训练的原则也是循序渐进。一般在患者坐稳后床边站立，站稳后可辅助下行走。工具辅助一般遵守双拐-单拐-脱拐原则。运动的量根据患者实际情况制定，加强监护，防止再次摔倒。上下楼梯时遵守“好腿上天堂，坏腿下地狱”的原则，即上楼梯时先将健肢迈上台阶，患肢再跟上，下楼时则相反。
3疼痛护理
髋部骨折或者股骨头坏死必定引起不同程度的疼痛。疼痛往往使患者产生烦躁不安的情绪，术后疼痛会让患者对于治疗效果产生悲观，甚至怀疑的不良情绪，所以说有效控制疼痛是保证病人参与护理和康复的关键。我们对于疼痛较明显的患者术前常规给予非甾体类抗炎药口服，术后予镇痛泵及非甾体类抗炎药缓解疼痛。
4出院指导
告知患者出院后继续进行功能锻炼，增加大腿肌肉力量。正确使用助行器，加强行走训练。正确把握锻炼的量，劳逸结合。把握循序渐进的原则，逐渐负重和自理生活。下地负重及行走练习时避免摔倒。日常生活中，如穿脱裤、袜，上下楼梯等，应注意正确的姿势，禁忌“ 盘腿” 动作，不能坐低凳。注意观察切口情况，一旦出现切口渗液，红肿热痛，体温过高等，应及时就诊。
5小结
人工髋关节置换术是治疗老年人髋部损伤的有效方法,在解除疼痛，患肢及关节畸形改善等方面有立竿见影的效果，并为全面恢复患肢正常功能功能创造良好准备。但是手术过后，患肢实际功能恢复差异很大，其中的很大因素与术后功能锻炼直接相关。所以说正确的围手术期护理，科学的康复训练是获得手术预期疗效至关重要的环节。
术前正确的认知、心理和行为的护理干预相当必要［3］：减轻患者的心理压力患者往往有较长的病史，接受过长时间的保守治疗，难免对治疗方法和治疗效果缺乏足够的信心。所以患者入院后应向患者讲解手术目的、 方法、 术后注意事项以及可能出现的并发症, 以减轻其心理压力。根据患者的心理特点和接受能力，一方面从生活细节入手，加强交流，针对患者具体疾病的特点，作生活环节护理，使患者能够坦然接受手术治疗、各步骤的针对性的护理措施及护理人员本人的护理特点。鉴于患者多为非专业人员，沟通过程务必使用通俗易懂的语言，确保患者能够理解。
随着人工关节假体和配套器械的不断完善以及THA技术的日益成熟和普及，我国THA也获得了迅速的发展，数量呈直线上升。但THA术后可能会引起一系列的并发症，如人工关节感染、下肢深静脉血栓的形成、人工髋关节脱位。所以人工关节置换术后护理配合相当重要，护理人员应提高对并发症的认识，重视在THA围手术期采取一系列的专科护理、康复训练及指导出院后的日常生活行为等，最大限度降低并发症的发生，提高患者的满意度。
参考文献
［1］ 王丽.人工全髋关节置换术病人的围手术期护理［ J］.全科护理, 2010，8（12）：3210-3212.
［2］ 段志泉, 张强. 实用血管外科［M］ . 沈阳: 辽宁科学技术出版社,1999: 546.
［3］ 曹春雅, 全髋关节置换术后并发症的预防与护理研究进展,［ J］.中华现代护理杂志，2010，16（10）:2346-2347.
1 临床资料
1.1一般资料：
本组共纳入患者34例（35髋），均为我院2010年4月~2011年5月住院病人。其中本男性15例（15髋）,女性19例（20髋）, 年龄65~ 78岁,平均70.2岁。股骨颈骨折21例（21髋），股骨头坏死10例（10髋），强制性脊柱炎2例（3髋）。术前常规患髋关节正侧位x片。手术常规取髋关节后外侧入路,根据关节不同的破坏情况行切骨成型及软组织处理,根据具体骨质情况选用水泥型或者生物型假体。
1.2治疗结果：
住院时间为17~45天，平均20.6天。出院后随访9月-2.5年，平均14个月。Harris评分标准，优14例，良17例，可3例，优良率达 88.6%。均能自行下地行走，生活基本达到自理。
2 围手术期护理
2. 1 术前护理
2. 1. 1心理护理:
入院后与患者热情交流，用心沟通，打开患者心结，并且让患者接受现实，坦然面对疾病，放松心情。介绍疾病相关知识, 手术目的、方法、手术前准备和手术后注意事项，向患者讲解成功案例，树立手术信心。条件允许时可让手术成功的患者现身说教，以解除患者的心理负担，增加信心［1］。
2. 1. 2术前护理配合:
配合医生完善患者术前各项检查，全面评估心肺肝肾功能以判断手术风险；排除近期感染病史及近期服用激素史；控制血压血糖及血脂，减少术后并发症的发生；股骨颈骨折患者
常规骨牵引，注意牵引位置及牵引空消毒；常规备血、备皮、做药物过敏实验及麻醉前准备；指导患者床上解大小便及侧睡训练，以利于术后因麻醉及病情不允许不能下床期间的顺利排便、排尿；指导患者深呼吸锻炼肺功能，教会患者正确的排痰方法；训练患者行股四头肌静力收缩练习，要求股四头肌每次收缩保持10 s，10 次为1 组，5~ 10组/ d，其次进行患肢的直腿抬高运动及踝关节抗阻力屈伸运动，次数可根据患者自身情况而定，每天重复2~ 3次；为患者提供良好的环境，保证充足的睡眠，睡眠障碍者可术前晚予舒乐安定2mg口服；指导患者戒烟禁酒。
2. 2 术后护理配合
2.2.1 一般护理:
术后当日抬高患肢，保持患肢外展30°，“丁”字鞋中立位固定，防止患肢外旋、外翻压迫腓总神经。注意切口部情况，务必加压包扎切口。保持引流管通畅，防止逆流引起感染，并观察引流液的量、颜色、性状等，根据引流量的多少，调整引流压力。术后24-48h拔除引流管。严密监测生命体征变化，观察患肢血运、足背动脉搏动、皮温、皮肤颜色、感觉、运动情况。如出现足背动脉搏动微弱及皮肤青紫、皮温低、感觉麻木等，考虑术中血管神经损伤或牵拉所致,应及时通知医生处理。
2.2.2 预防并发症
2.2.2.1 深静脉血栓形成:
下肢深静脉血栓形成是全髋关节置换术较常见的并发症，易在术后 24 h 发生［2］ ，术后必须严密观察患肢的温度、颜色、肿胀程度、感觉活动、毛细血管充盈及足背动脉搏动情况，如出现患肢肢端发冷、皮肤颜色发绀或苍白、足背动脉搏动减弱或消失、毛细血管充盈缓慢等，均表明下肢血液循环发生障碍，应协助医生解决。
我们术后给予抬高患肢，适当翻身、早期锻炼，改善生活方式（戒烟酒，控糖控脂）等基础护理，并嘱患者术后尽早开始股四头肌舒缩练习，患肢予梯度压力弹力袜，配合低分子肝素等抗凝药物。
2.2. 2.2 脱位:
脱位的原因主要包括：术中截骨过多，并且没有安置恰当的假体；术后不恰当的活动；老年患者，肌肉松弛；未严格按照医生嘱咐，过早的或者不恰当的运动等。
我们通常给予患肢外展30°，“丁”字鞋中立位固定，小退下软枕适当抬高。生活中予高的扶手椅子，高的厕所座位，坚持“90度原则”，不两腿交叉，不做突然弯曲动作。
2.2.2.3 预防褥疮:
充分保护骨突部位，防止患肢外旋，压迫腓骨小头及腓总神经；用海绵、水垫放置患者臀部、下肢，使其卧位舒适；定时翻身，按摩受压部位，保持床铺清洁干燥无渣屑、无皱褶。
2. 2. 2.4预防感染:
全髋关节置换术后的感染通常为关节内感染，所以一旦发生感染，通常带来灾难性的后果。但是我们发现感染的发生是完全可控制的。
首先明确感染发生的高危人群包括：类风关、免疫功能低下、糖尿病、以往或现在感染、肥胖等；发生感染的因素包括：手术时间长、手术损伤、血肿形成、皮肤张力高等医源性因素，并且与空气净化、消毒隔离、人员走动过多等手术室条件密切相关。我们术前严格备皮，适当抗生素抗感染治疗，术后密切关注切口周围，引流等情况，若出现体温明显升高、切口疼痛红肿、关节肿胀，则可能发生感染，应选用有效的抗生素，适当增强抗感染力度。
2. 2. 3 康复训练指导
2. 2. 3.1肢体功能锻炼 :
待患者肢体麻醉消退，感觉恢复后，即鼓励患者患肢足趾不屈伸活动，具体可每日3-5组，每组10-20min。术后24-48h拔除引流管，复查X线检查假体位置无异常且患者各方面情况良好， 行股四头肌等长收缩练习，小范围髋、膝关节屈伸被动运动，有助于静脉和淋巴液回流,减少患肢肿胀, 避免深静脉血栓的形成。防止发生粘连, 2 次/ d,每次 20~30min,运动量应由小到大, 循序渐进,以患肢无不适为宜, 并适当休息。术后5 ~6d，进行坐位练习，3～5次／d，每次l 5 ～2 0 mi n，然后坐于床边，两腿下垂，注意髋关节屈曲<90°，坐位是髋关节最容易出现脱位的体位，所以要保持患肢轻度外展中立位，时间不宜过长，如果手术关节稳定性欠佳，早期宜放弃坐位练习；手术1周后，逐渐增加髋关节半屈位的主动或主动抗阻力练习，做膝关节曲伸运动时，注意髋关节屈曲不得>4 5°，以后视情逐渐增加。
2. 2. 3.2行走训练:
下地时间由医生按照手术中实际情况决定。行走训练的原则也是循序渐进。一般在患者坐稳后床边站立，站稳后可辅助下行走。工具辅助一般遵守双拐-单拐-脱拐原则。运动的量根据患者实际情况制定，加强监护，防止再次摔倒。上下楼梯时遵守“好腿上天堂，坏腿下地狱”的原则，即上楼梯时先将健肢迈上台阶，患肢再跟上，下楼时则相反。
3疼痛护理
髋部骨折或者股骨头坏死必定引起不同程度的疼痛。疼痛往往使患者产生烦躁不安的情绪，术后疼痛会让患者对于治疗效果产生悲观，甚至怀疑的不良情绪，所以说有效控制疼痛是保证病人参与护理和康复的关键。我们对于疼痛较明显的患者术前常规给予非甾体类抗炎药口服，术后予镇痛泵及非甾体类抗炎药缓解疼痛。
4出院指导
告知患者出院后继续进行功能锻炼，增加大腿肌肉力量。正确使用助行器，加强行走训练。正确把握锻炼的量，劳逸结合。把握循序渐进的原则，逐渐负重和自理生活。下地负重及行走练习时避免摔倒。日常生活中，如穿脱裤、袜，上下楼梯等，应注意正确的姿势，禁忌“ 盘腿” 动作，不能坐低凳。注意观察切口情况，一旦出现切口渗液，红肿热痛，体温过高等，应及时就诊。
5小结
人工髋关节置换术是治疗老年人髋部损伤的有效方法,在解除疼痛，患肢及关节畸形改善等方面有立竿见影的效果，并为全面恢复患肢正常功能功能创造良好准备。但是手术过后，患肢实际功能恢复差异很大，其中的很大因素与术后功能锻炼直接相关。所以说正确的围手术期护理，科学的康复训练是获得手术预期疗效至关重要的环节。
术前正确的认知、心理和行为的护理干预相当必要［3］：减轻患者的心理压力患者往往有较长的病史，接受过长时间的保守治疗，难免对治疗方法和治疗效果缺乏足够的信心。所以患者入院后应向患者讲解手术目的、 方法、 术后注意事项以及可能出现的并发症, 以减轻其心理压力。根据患者的心理特点和接受能力，一方面从生活细节入手，加强交流，针对患者具体疾病的特点，作生活环节护理，使患者能够坦然接受手术治疗、各步骤的针对性的护理措施及护理人员本人的护理特点。鉴于患者多为非专业人员，沟通过程务必使用通俗易懂的语言，确保患者能够理解。
随着人工关节假体和配套器械的不断完善以及THA技术的日益成熟和普及，我国THA也获得了迅速的发展，数量呈直线上升。但THA术后可能会引起一系列的并发症，如人工关节感染、下肢深静脉血栓的形成、人工髋关节脱位。所以人工关节置换术后护理配合相当重要，护理人员应提高对并发症的认识，重视在THA围手术期采取一系列的专科护理、康复训练及指导出院后的日常生活行为等，最大限度降低并发症的发生，提高患者的满意度。
参考文献
［1］ 王丽.人工全髋关节置换术病人的围手术期护理［ J］.全科护理, 2010，8（12）：3210-3212.
［2］ 段志泉, 张强. 实用血管外科［M］ . 沈阳: 辽宁科学技术出版社,1999: 546.
［3］ 曹春雅, 全髋关节置换术后并发症的预防与护理研究进展,［ J］.中华现代护理杂志，2010，16（10）:2346-2347.