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【摘要】 目的：探索MR/CT在头颈部肿瘤热塑网融合模拟定位放疗的灵活性和准确性。方法：利用本院引进PHILIPS公司生产的1.5TMR机与肿瘤模拟定位CT机以及肿瘤科医生自制的热塑网自动成型器融合定位装置。自制木板，板上设置非金属定位固定点；采用仰卧，Q-body线圈，首先行头颈部常规扫描T2WI/T1WI/SPIR/TRA，FOV/RFOV，230/70 mm，Slices/thickness/gap，24/5.0 mm/0 mm；SPIR/COR，FOV/RFOV，280/70 mm，Slices/thickness/gap，20/5.0 mm/0 mm；T2WI/SAG ，FOV/RFOV，280/70 mm，Slices/thickness/gap，20/5.0 mm/0 mm。然后做T1WI/TRA增强扫描，FOV/RFOV，230/70 mm，Slices/thickness/gap，70/2.5 mm/0MM，T2WISPIR/COR，FOV/RFOV，280/80 mm ，Slices/thickness/gap，20/5.0 mm/0MM。扫描结束后将数据传入PACS系统，供肿瘤治疗室计划选用。结果：通过近年大量的颈部、耳鼻喉以及口腔颌面部（涉及鼻腔、鼻窦、唇和口腔、口底、鼻咽、口咽、喉咽、喉部、甲状腺、大唾液腺、颅底、下颌骨）等肿瘤的定位总结分析，单纯MR、CT模拟定位或肉眼观定位，三者存在实质性的差异，其MR定位比其它设备定位更加全面安全准确。结论：MR与恰当的热塑网融合模拟定位提高了放疗定位的精确度和科学性，减少了正常组织或器官的损伤，进一步提高了头颈部肿瘤的放疗质量。
【关键词】 磁共振； 融合定位； 热塑网； 头颈部肿瘤
头颈部肿瘤指颈部肿瘤、耳鼻喉肿瘤以及口腔颌面部肿瘤，涉及鼻腔、鼻窦、唇和口腔、口咽、喉咽、喉部、甲状腺、大唾液腺、鼻咽部[1-2]。任何一种恶性肿瘤的治疗均是集手术、化疗、生物靶向治疗、放疗、局部微创治疗等为一体的综合治疗过程，任何一种单一的治疗模式均可能阻碍临床肿瘤学的进步，那么如何灵活有效选择不同治疗方式的组合，以达到使患者获益最大化，成为评价治疗水平的参照标准。文献资料和各国科研机构的研究发现，肿瘤患者生命的存活多久，没有固定的时间，因患者的个体差异，导致治疗效果不尽相同，但治疗技术方法是否得当是关系到肿瘤患者能活多久的主要因素[3-5]。
随着科学技术的迅速发展，人们的生存理念也发生变化，虽然生存环境恶化，食物质量差，学习生活节奏快，压力大，但人们仍然追求高质量的生存价值。近年临床工作中发现头颈部肿瘤越来越多，严重影响患者生存时间和生活质量。为了延长或提高生存率，笔者利用现代医疗设备结合本地区的现状，阐述如何正确使用新设备、新方法、新技术提高诊治的严肃性和准确性。
1 仪器与方法
1.1 使用PHILIPS公司生产的1.5TMR机，自制的热塑网自动成型器融合定位装置，自制木板，板上设置非金属定位固定点，将自制模拟木板固定在MR检查床上，再带上头肩颈网或头网，以保证患者体位与CT模拟机体位相同（见图1、2、3）。采用仰卧，体线圈Q-body。首先进行头颈部常规诊断扫描：T1WI/T2/SPIR/Transverse，FOV/RFOV，230/70 mm，Slices/thickness/gap，24/5.0 mm/0 mm；Scan mode/technique，MS/SE；SNA，2。冠状位和矢状位扫描：SPIR/Coronal，FOV/RFOV，280/70 mm，Slices/thickness/gap，20/5 mm/0 mm；Scan mode/technique，MS/IR；SNA，2。然后注射顺磁性对比剂（0.1 mmol/kg）进行T1WI/TRA和T2WISPIR/COR增强扫描，FOV/RFOV，230/70 mm，Slices/thickness/gap，70slice/2.5 mm/0 mm；T2WISPIR/COR，FOV/RFOV，280/80 mm，Slices/thickness/gap，20slice/5.0 mm/0 mm。扫描结束后将数据刻录成光盘或传入PACS系统供所需要的科室采用。
1.2 头颈部肿瘤患者，可先在放疗专用CT模拟机上用热塑头颈肩网或头网固定好患者（图3）。然后行120 kV，200 mA层厚为2.5 mm的扫描（其要点是扫描床位与治疗机处于相同的平板床位）[6-7]。收集的CT图像数据传往放疗计划工作站。
1.3 由于热塑网的宽度可能大于MR机器的孔径，需要在CT模拟机上，按照相同的患者体位制作一个头颈肩网或头网，供患者做MR扫描的时候使用，要求其摆位与CT模拟机上位置相同，保证患者的体位一致（图4）。
1.4 CT和MR图像通过放疗计划工作站上的focal软件进行融合比对。融合完成之后，医生可以在图像上进行勾画靶区和重要器官。通过软件上的左右滑动键可以调节图像。
2 结果
2.1 在大量的临床肿瘤诊治过程中，CT扫描其图像有自身的优点，能很好地反映骨质破坏情况，图像定位一般不发生畸变，其CT值还可转换为电子密度进行剂量计算。同时CT能提供肿瘤的解剖形态学信息，图像采集时间短，解剖定位准确，是肿瘤放射治疗模拟定位及计划的基础图像，但对于软组织、淋巴结、血管以及病变组织与非病变组织分界不清。
2.2 磁共振成像是一种新兴技术，有许多特点是CT成像所不具有的，其MR扫描图像具有优良的空间分辨率及软组织分辨率，对水肿和血脑屏障破坏的鉴别敏感性较高；MR具有多参数成像，对不同组织以及同一组织的不同成分也能显示，实践证明MR 图像在软组织内比较明确地分辨出肿瘤的浸润范围，附近淋巴结情况，使得一些比较早期的肿瘤进行图像融合后肿瘤体积较单纯CT扫描时缩小，病变组织与正常组织分辨清楚。 2.3 通过PACS系统下载或光盘刻录的MR数据与CT模拟扫描数据在focal软件融合得到患者的CT图像显示的骨性结构，器官形态和MR图像显示的骨性结构，器官形态完全重合。当切换到MR时，勾画软组织靶区时，同样的空间位置上，在CT图像上也做了勾画，补充了完全按照CT图像勾画的不足。MR/CT融合的结果（图5）。
3 讨论
肿瘤的治疗，尤其是头颈部肿瘤的治疗，放疗这门新兴技术发挥着重要作用。而放疗的设计过程单靠经验或单纯CT模拟定位是不够的，必须结合MR的扫描数据。实践证明，CT扫描和MR扫描时，采用相同的头网或头颈肩网固定，可获得良好的体位一致性，满足了临床要求。
头颈部肿瘤的三维立体融合定位放疗大体分为3个阶段。第一阶段为数据采集阶段，一是采集MR扫描数据图像，二是放疗CT机上扫描患者，获得患者的CT图像资料。将所有数据传输给放疗计划系统中，经放射物理师的简单处理和确认之后，放疗医生在放疗计划系统的一个工作站上进行正常器官的勾画（如眼球、晶体、颞叶、脊髓、脑干、腮腺、垂体）以及靶区的勾画（图6），其中靶区的勾画根据国际规范包括大体的肿瘤体积（gtv）、临床靶体积（ctv）和计划靶体积（ptv）的勾画。并最终形成一个人体的立体三维图形（图7）。第二阶段为计划设计阶段，根据患者病情需要制定各靶体积的照射剂量，并进行反复的计划设计。经放疗医生和放疗物理师讨论通过后，再经过实际测量验证并最终确定作为最后适合病情和患者的治疗计划。第三阶段为治疗阶段，即每日1次按照计划的要求执行放射治疗。
3.1 CT扫描图像难以显示真正的肿瘤范围，CT软组织分辨率低，无法准确区分病变边界，造成医师勾画靶区偏大。同时单纯依靠CT勾画靶区容易遗漏和扩大靶区的地方为咽后间隙，而容易扩大靶区的地方主要有头长肌，咽后淋巴结的外侧壁，翼内外肌之间的脂肪间隙。
3.2 MR对软组织的显示比CT有较大的优势，MR能把肿瘤从周边软组织（肌肉、肌腱、韧带、神经与血管）中区别出来，对肿瘤进行明确定位，并勾画出肿瘤与受侵邻近组织或脑组织的交界面。MR能更精确的勾画靶区和正常器官，对放疗中临床靶区的确定有非常重大的意义，特别使鼻咽癌的诊断和分期准确性大大提高[8]。
3.3 对于T3～T4病变，MR对颅底、斜坡、副鼻窦受侵的分辨率较CT好，能够发现一些早期浸润性病变以及周围淋巴结病变。
3.4 还可以借助磁共振特殊扫描序列和顺磁性对比剂（0.1 mmol/kg）的使用更能显示病灶与正常组织以及周围淋巴结情况。
3.5 目前广泛使用图像引导放射治疗（IRGRT）技术使肿瘤的治疗从精确放疗到准确放疗，图像引导放射治疗在实际工作中几种方式联合使用效果较好[9-11]。CT/MR融合图像上的肿瘤靶区体积往往较CT 图像上大，因此在临床的工作中，采用CT定位和MR扫描统一的体位，在专门的图像融合软件下对相同部位的CT和MR图像进行融合比对处理然后勾画靶区，这样更接近实际的病变。
3.6 不论是CT扫描还是磁共振检查，要保持数据的一致性，患者的呼吸运动状态和精神状态是十分重要的因素[12-13]，MR/CT模拟定位扫描的图像数据重建精度对放射治疗计划设计和评估产生很大影响，因此日常工作中要引起高度重视。
总之，对于放射治疗的成败，有两方面的因素。一是靶区的正确认识和正确勾画；二是放射治疗的位置精度和剂量精度的控制。如果没有正确的勾画好治疗靶区，即使放疗计划做的再完美，放疗的位置精度和剂量精度控制得再好，也会导致放射治疗的失败。同样，如果放疗的位置精度和剂量精度超过了要求，即使靶区勾画得再正确，也会治疗时出现脱靶，高量灼伤等从而导致放疗失败。为了尽量减少上述两个因素的影响，对于放疗的位置精度和剂量精度等的控制，放疗中心都有严格的QA，QC工作计划。对于靶区的勾画一方面采用多级医生审核制度和讨论制度来补充个人经验的不足，另一方面采用多种影像资料的相互补充，互相对照来进行靶区的判定和勾画。把CT图像和MR图像融合在一起，就可发挥各自优势，更精确地勾画靶区和正常器官，使放疗计划得以顺利完成。
参考文献
[1]庞学利，谭崇富，肖红，等.头颈部癌立体定向放射治疗体位固定和定位方法探讨[J].第三军医大学学报，1999，21（11）：35-36.
[2]陈荔莎，潘建基，陈传本，等.CT/MRI融合在技术在鼻咽癌强调放疗靶区勾画中的应用研究[J].国际医药卫生导报，2008，14（1）：4-7.
[3]肖红，邓鹏，江湛，等.头颈部癌影像引导调强放射治疗的探讨[J].中华肿瘤学防治杂志，2009，18（4）：7-10.
[4]沈亚丽，许峰.影像引导放射治疗系统[J].国际肿瘤学杂志，2006，33（9）：44-46.
[5]段奇文，周云峰，钟亚华，等.CT与MRI图像融合在头颈部肿瘤放疗靶区勾画中的应用[J].中华放射肿瘤学杂志，2007，16（5）：397-398.
[6]陈勇，黄绍敏，张恩罴.鼻咽癌放射治疗体位及其质量保证的研究[J].广州医药，1999，6（6）：21-22.
[7]邓小武，黄劭敏，黄晓延，等.放疗靶区呼吸运动对CT模拟定位图像重建的几何体积精度的体模实验研究[J].中国医学物理学杂志，2007，24（6）：391-392.
[8]林承光，李国文，林刘文，等.鼻咽癌放射治疗摆位不确定度的研究[J].中华放射肿瘤学杂志，2006，15（6）：55-56.
[9]倪昕晔，孙苏平，杨建华.图像引导放射治疗的研究现状[J].南通大学学报（医学版），2007，27（1）：35-36.
[10]李丹，邓小武，包尚联.MVCT图像引导调强放疗在线检验靶区位置及修正剂量分布的临床应用[J]中华放射肿瘤学杂志，2005，14（6）：508-509.
[11]邢志伟，姜恩海，江波，等.GBZ162《放射性口腔炎诊断标准》的编制说明[J].中国辐射卫生，2007，16（3）：280-281.
[12]邢志伟，赵欣然，姜恩海，等.40例头颈部恶性肿瘤放射治疗致放射性口腔炎的临床观察[J].中国职业医学，2007，34（3）：18-20.
[13]刘裕杰，周莉钧，管西寅，等.图像引导的放射治疗在头颈部肿瘤治疗中的应用[J].中国癌症杂志，2010，20（9）：707-711.
（收稿日期；2013-05-15） （本文编辑：王宇）
【关键词】 磁共振； 融合定位； 热塑网； 头颈部肿瘤
头颈部肿瘤指颈部肿瘤、耳鼻喉肿瘤以及口腔颌面部肿瘤，涉及鼻腔、鼻窦、唇和口腔、口咽、喉咽、喉部、甲状腺、大唾液腺、鼻咽部[1-2]。任何一种恶性肿瘤的治疗均是集手术、化疗、生物靶向治疗、放疗、局部微创治疗等为一体的综合治疗过程，任何一种单一的治疗模式均可能阻碍临床肿瘤学的进步，那么如何灵活有效选择不同治疗方式的组合，以达到使患者获益最大化，成为评价治疗水平的参照标准。文献资料和各国科研机构的研究发现，肿瘤患者生命的存活多久，没有固定的时间，因患者的个体差异，导致治疗效果不尽相同，但治疗技术方法是否得当是关系到肿瘤患者能活多久的主要因素[3-5]。
随着科学技术的迅速发展，人们的生存理念也发生变化，虽然生存环境恶化，食物质量差，学习生活节奏快，压力大，但人们仍然追求高质量的生存价值。近年临床工作中发现头颈部肿瘤越来越多，严重影响患者生存时间和生活质量。为了延长或提高生存率，笔者利用现代医疗设备结合本地区的现状，阐述如何正确使用新设备、新方法、新技术提高诊治的严肃性和准确性。
1 仪器与方法
1.1 使用PHILIPS公司生产的1.5TMR机，自制的热塑网自动成型器融合定位装置，自制木板，板上设置非金属定位固定点，将自制模拟木板固定在MR检查床上，再带上头肩颈网或头网，以保证患者体位与CT模拟机体位相同（见图1、2、3）。采用仰卧，体线圈Q-body。首先进行头颈部常规诊断扫描：T1WI/T2/SPIR/Transverse，FOV/RFOV，230/70 mm，Slices/thickness/gap，24/5.0 mm/0 mm；Scan mode/technique，MS/SE；SNA，2。冠状位和矢状位扫描：SPIR/Coronal，FOV/RFOV，280/70 mm，Slices/thickness/gap，20/5 mm/0 mm；Scan mode/technique，MS/IR；SNA，2。然后注射顺磁性对比剂（0.1 mmol/kg）进行T1WI/TRA和T2WISPIR/COR增强扫描，FOV/RFOV，230/70 mm，Slices/thickness/gap，70slice/2.5 mm/0 mm；T2WISPIR/COR，FOV/RFOV，280/80 mm，Slices/thickness/gap，20slice/5.0 mm/0 mm。扫描结束后将数据刻录成光盘或传入PACS系统供所需要的科室采用。
1.2 头颈部肿瘤患者，可先在放疗专用CT模拟机上用热塑头颈肩网或头网固定好患者（图3）。然后行120 kV，200 mA层厚为2.5 mm的扫描（其要点是扫描床位与治疗机处于相同的平板床位）[6-7]。收集的CT图像数据传往放疗计划工作站。
1.3 由于热塑网的宽度可能大于MR机器的孔径，需要在CT模拟机上，按照相同的患者体位制作一个头颈肩网或头网，供患者做MR扫描的时候使用，要求其摆位与CT模拟机上位置相同，保证患者的体位一致（图4）。
1.4 CT和MR图像通过放疗计划工作站上的focal软件进行融合比对。融合完成之后，医生可以在图像上进行勾画靶区和重要器官。通过软件上的左右滑动键可以调节图像。
2 结果
2.1 在大量的临床肿瘤诊治过程中，CT扫描其图像有自身的优点，能很好地反映骨质破坏情况，图像定位一般不发生畸变，其CT值还可转换为电子密度进行剂量计算。同时CT能提供肿瘤的解剖形态学信息，图像采集时间短，解剖定位准确，是肿瘤放射治疗模拟定位及计划的基础图像，但对于软组织、淋巴结、血管以及病变组织与非病变组织分界不清。
2.2 磁共振成像是一种新兴技术，有许多特点是CT成像所不具有的，其MR扫描图像具有优良的空间分辨率及软组织分辨率，对水肿和血脑屏障破坏的鉴别敏感性较高；MR具有多参数成像，对不同组织以及同一组织的不同成分也能显示，实践证明MR 图像在软组织内比较明确地分辨出肿瘤的浸润范围，附近淋巴结情况，使得一些比较早期的肿瘤进行图像融合后肿瘤体积较单纯CT扫描时缩小，病变组织与正常组织分辨清楚。 2.3 通过PACS系统下载或光盘刻录的MR数据与CT模拟扫描数据在focal软件融合得到患者的CT图像显示的骨性结构，器官形态和MR图像显示的骨性结构，器官形态完全重合。当切换到MR时，勾画软组织靶区时，同样的空间位置上，在CT图像上也做了勾画，补充了完全按照CT图像勾画的不足。MR/CT融合的结果（图5）。
3 讨论
肿瘤的治疗，尤其是头颈部肿瘤的治疗，放疗这门新兴技术发挥着重要作用。而放疗的设计过程单靠经验或单纯CT模拟定位是不够的，必须结合MR的扫描数据。实践证明，CT扫描和MR扫描时，采用相同的头网或头颈肩网固定，可获得良好的体位一致性，满足了临床要求。
头颈部肿瘤的三维立体融合定位放疗大体分为3个阶段。第一阶段为数据采集阶段，一是采集MR扫描数据图像，二是放疗CT机上扫描患者，获得患者的CT图像资料。将所有数据传输给放疗计划系统中，经放射物理师的简单处理和确认之后，放疗医生在放疗计划系统的一个工作站上进行正常器官的勾画（如眼球、晶体、颞叶、脊髓、脑干、腮腺、垂体）以及靶区的勾画（图6），其中靶区的勾画根据国际规范包括大体的肿瘤体积（gtv）、临床靶体积（ctv）和计划靶体积（ptv）的勾画。并最终形成一个人体的立体三维图形（图7）。第二阶段为计划设计阶段，根据患者病情需要制定各靶体积的照射剂量，并进行反复的计划设计。经放疗医生和放疗物理师讨论通过后，再经过实际测量验证并最终确定作为最后适合病情和患者的治疗计划。第三阶段为治疗阶段，即每日1次按照计划的要求执行放射治疗。
3.1 CT扫描图像难以显示真正的肿瘤范围，CT软组织分辨率低，无法准确区分病变边界，造成医师勾画靶区偏大。同时单纯依靠CT勾画靶区容易遗漏和扩大靶区的地方为咽后间隙，而容易扩大靶区的地方主要有头长肌，咽后淋巴结的外侧壁，翼内外肌之间的脂肪间隙。
3.2 MR对软组织的显示比CT有较大的优势，MR能把肿瘤从周边软组织（肌肉、肌腱、韧带、神经与血管）中区别出来，对肿瘤进行明确定位，并勾画出肿瘤与受侵邻近组织或脑组织的交界面。MR能更精确的勾画靶区和正常器官，对放疗中临床靶区的确定有非常重大的意义，特别使鼻咽癌的诊断和分期准确性大大提高[8]。
3.3 对于T3～T4病变，MR对颅底、斜坡、副鼻窦受侵的分辨率较CT好，能够发现一些早期浸润性病变以及周围淋巴结病变。
3.4 还可以借助磁共振特殊扫描序列和顺磁性对比剂（0.1 mmol/kg）的使用更能显示病灶与正常组织以及周围淋巴结情况。
3.5 目前广泛使用图像引导放射治疗（IRGRT）技术使肿瘤的治疗从精确放疗到准确放疗，图像引导放射治疗在实际工作中几种方式联合使用效果较好[9-11]。CT/MR融合图像上的肿瘤靶区体积往往较CT 图像上大，因此在临床的工作中，采用CT定位和MR扫描统一的体位，在专门的图像融合软件下对相同部位的CT和MR图像进行融合比对处理然后勾画靶区，这样更接近实际的病变。
3.6 不论是CT扫描还是磁共振检查，要保持数据的一致性，患者的呼吸运动状态和精神状态是十分重要的因素[12-13]，MR/CT模拟定位扫描的图像数据重建精度对放射治疗计划设计和评估产生很大影响，因此日常工作中要引起高度重视。
总之，对于放射治疗的成败，有两方面的因素。一是靶区的正确认识和正确勾画；二是放射治疗的位置精度和剂量精度的控制。如果没有正确的勾画好治疗靶区，即使放疗计划做的再完美，放疗的位置精度和剂量精度控制得再好，也会导致放射治疗的失败。同样，如果放疗的位置精度和剂量精度超过了要求，即使靶区勾画得再正确，也会治疗时出现脱靶，高量灼伤等从而导致放疗失败。为了尽量减少上述两个因素的影响，对于放疗的位置精度和剂量精度等的控制，放疗中心都有严格的QA，QC工作计划。对于靶区的勾画一方面采用多级医生审核制度和讨论制度来补充个人经验的不足，另一方面采用多种影像资料的相互补充，互相对照来进行靶区的判定和勾画。把CT图像和MR图像融合在一起，就可发挥各自优势，更精确地勾画靶区和正常器官，使放疗计划得以顺利完成。
参考文献
[1]庞学利，谭崇富，肖红，等.头颈部癌立体定向放射治疗体位固定和定位方法探讨[J].第三军医大学学报，1999，21（11）：35-36.
[2]陈荔莎，潘建基，陈传本，等.CT/MRI融合在技术在鼻咽癌强调放疗靶区勾画中的应用研究[J].国际医药卫生导报，2008，14（1）：4-7.
[3]肖红，邓鹏，江湛，等.头颈部癌影像引导调强放射治疗的探讨[J].中华肿瘤学防治杂志，2009，18（4）：7-10.
[4]沈亚丽，许峰.影像引导放射治疗系统[J].国际肿瘤学杂志，2006，33（9）：44-46.
[5]段奇文，周云峰，钟亚华，等.CT与MRI图像融合在头颈部肿瘤放疗靶区勾画中的应用[J].中华放射肿瘤学杂志，2007，16（5）：397-398.
[6]陈勇，黄绍敏，张恩罴.鼻咽癌放射治疗体位及其质量保证的研究[J].广州医药，1999，6（6）：21-22.
[7]邓小武，黄劭敏，黄晓延，等.放疗靶区呼吸运动对CT模拟定位图像重建的几何体积精度的体模实验研究[J].中国医学物理学杂志，2007，24（6）：391-392.
[8]林承光，李国文，林刘文，等.鼻咽癌放射治疗摆位不确定度的研究[J].中华放射肿瘤学杂志，2006，15（6）：55-56.
[9]倪昕晔，孙苏平，杨建华.图像引导放射治疗的研究现状[J].南通大学学报（医学版），2007，27（1）：35-36.
[10]李丹，邓小武，包尚联.MVCT图像引导调强放疗在线检验靶区位置及修正剂量分布的临床应用[J]中华放射肿瘤学杂志，2005，14（6）：508-509.
[11]邢志伟，姜恩海，江波，等.GBZ162《放射性口腔炎诊断标准》的编制说明[J].中国辐射卫生，2007，16（3）：280-281.
[12]邢志伟，赵欣然，姜恩海，等.40例头颈部恶性肿瘤放射治疗致放射性口腔炎的临床观察[J].中国职业医学，2007，34（3）：18-20.
[13]刘裕杰，周莉钧，管西寅，等.图像引导的放射治疗在头颈部肿瘤治疗中的应用[J].中国癌症杂志，2010，20（9）：707-711.
（收稿日期；2013-05-15） （本文编辑：王宇）