(1)研究意义在经济飞速发展的今天,脊柱受到高能量损伤而骨折的病例逐渐增多,而胸腰椎骨折在脊柱骨折中最为常见,归结原因是由于胸腰段为胸椎的生理后凸和腰椎的生理前凸移行部,活动度大,受到很强的应力,当脊柱受到强大的暴力时,此处的椎体容易出现骨折。胸腰椎骨折是临床常见的脊柱创伤,17%的患者合并脊髓损伤,可造成神经功能的不可逆性损伤和各类血清学指标的显著异常,给患者的生活、工作造成很大的负担。在胸腰段爆裂性骨折的治疗中,如何预防迟发性的神经功能损害,并挽救已受损的神经功能,重建脊柱稳定性,是脊柱外科治疗的重要课题。胸腰椎“爆裂性骨折”指的是脊柱受到轴向爆力加上不同程度的屈曲或旋转力的作用下,使得椎间盘的髓核流入椎体内,因而使椎体内压急剧升高而引起椎体由内向外的骨折,即椎体粉碎性骨折。爆裂性骨折共分为两类:一类为稳定性爆破型骨折:是脊柱前柱和中柱损伤的结果。暴力来自Y轴的轴向压缩。高空坠落伤,足臀部着地,脊柱保持正直,胸腰段脊柱的椎体受力最大,因挤压而破碎,由于不存在旋转力量,脊柱的后柱则不受影响,因而仍保留了脊柱的稳定性,但破碎的椎体与椎间盘可以突出于椎管前方,损伤了脊髓而产生神经症状。另一类为不稳定性爆破型骨折:这是前、中、后三柱同时损伤的结果。暴力来自Y轴的轴向压缩以及顺时针的旋转,可能还有沿着Z轴的旋转力量参与,使后柱亦出现断裂,由于脊柱不稳定,会出现创伤后脊柱后突和进行性神经症状。另外从受伤机制上看,轴向的负荷造成骨折块爆散,椎体后方的骨折块、椎间盘组织由于其不稳定性甚至能突入椎管内,造成椎管占位,脊髓及马尾神经受到压迫,产生神经功能障碍。对于胸腰椎轻度的,不伴旋扭力而只收到纵向竖直压缩力的爆裂性骨折的患者,因其前中柱受损,椎管内可无明显占位,椎体高度丢失不大,神经功能无明显损伤,手术治疗的选择上仍存在争议,但其治疗目的却是统一的:骨折的解剖复位,恢复压缩椎体的高度和脊柱正常序列,从而使椎管恢复原有的空间,为脊髓或神经的恢复创造条件,然后选择合适的内固定,重建脊柱的稳定性,最后促进损伤椎体的融合。同时由于椎体压缩骨折后骨量丢失,椎体撑开复位后会形成“空蛋壳”现象,椎体内的空隙只能由血块机化,纤维组织填充,只能起到临时固定作用,不具备真正的负重能力,因此对于胸腰椎爆裂性骨折的患者,不仅要复位骨折,恢复其解剖结构,还需要坚强的植骨融合才能维持脊柱稳定。但目前国内外在不伴有神经压迫症状的胸腰椎爆裂性骨折的植骨融合术式选择上,并没有统一的标准,而选择一种合理的有效的植骨融合术又对于胸腰椎爆裂性骨折治疗的疗效和预后尤为重要。已知标准的融合技术为后外侧的横突间植骨融合术,其也是目前在临床上被广泛使用的融合术。但是横突间植骨融合术也存在着操作复杂,植骨量大,显露范围大等缺点;从解剖结构上看,小关节突是胸腰椎椎间的唯一关节,它参与维持脊柱的稳定性,能够承担脊柱30%的负荷,并能参与脊柱各个方向的活动。故小关节突是后路植骨的有效部位。通过对小关节突间的植骨,如果能够达到骨性融合,就可以限制小关节各个方向的活动,甚至达到相应节段脊柱的融合及稳定。基于上述理念,我们对小关节突间植骨融合术与传统的横突间植骨融合术进行了两年的分析比较,现从其解剖特点、生物力学特性、用于植骨术中的优势等方面,结合研究结果,阐述两种植骨融合术的优劣:(2)目的本课题拟通过对小关节植骨融合术和横突间植骨融合术进行临床疗效对比,从而为胸腰椎爆裂性骨折手术方法的选择提供科学依据,以最大限度的减轻病人的痛苦,达到最好的疗效。(3)方法<1>研究对象一般资料:本课题选择2012年9月-2015年3月就诊于惠州市中心人民医院的胸腰椎爆裂性骨折患者45例患者,按就诊顺序编号,采用随机数字法将患者分为实验组(n=23)和对照组(n=22),其中实验组男10例,女13例,年龄范围为21岁-60岁。对照组男11例,女11例,年龄范围为20～58岁,两组性别、年龄、受伤椎体、致伤因素、受伤距手术时间及载荷分享评分(LSSS)等基线临床资料未见显著差异(P>0.05),具有可比性(详见正文表1)纳入标准:1)所有患者均符合:①明确的外伤史(高处坠落伤或车祸伤等高能量损伤);②胸腰背部疼痛,可伴有后凸畸形,无法负重,脊柱活动受限;③X片提示胸腰椎单发或多发的压缩骨折;CT显示椎体的骨块向四周裂开,骨折损伤中柱,伴或不伴有椎管内占位等胸腰椎爆裂性骨折的诊断标准。2)所有患者均单一椎体爆裂骨折,且不伴有神经功能障碍;依据脊椎损伤AO分型(Magerl分型)均为A3型骨折,载荷分享评分系统(LSSS)3-6分,无需脊柱重建者;其胸腰段损伤分型及评分系统(TLICS)均满足爆裂性骨折,后侧韧带复合体完整性部分丧失及未见神经功能缺损等总分4分的标准;3)年龄在20-60岁之间,受伤距手术时间均5d以内;4)本组研究经本院医学伦理学会审核通过,所有患者对病情知情,同意施行手术治疗的方案;5)患者能坚持随访,且随访时限一年以上,均能提供完整资料的病例排除标准:1)不符合上述纳入标准者;2)符合纳入标准,但有以下情况者:①患者有严重的心肝肾疾病、糖尿病等基础疾病,有严重的骨质疏松症、免疫性疾病、精神类疾病患者;②机体明确存在感染灶;③骨折因骨质疏松或转移瘤引起。<2>观察指标术中及围手术期情况:分别统计并记录两组病例的术中出血量、手术时间、术中植骨量、术前及术后3d视觉模拟疼痛评分(VAS),并将结果进行比较。影像学指标:患者分别于术前,术后1、6个月复查腰椎正侧位片,并于术后12个月复查胸腰椎CT,分别计算两组患者术前、术后1、6、12个月伤椎前缘、中央及后缘高度丢失率、脊柱矢状位的Cobb角,于第12个月通过腰椎CT测量两组骨性融合率、伤椎矫正率及远期丢失率。于术后第12个月随访时结合腰椎CT,采用Anjarwalla法评价患者的骨性融合情况。术后1年内并发症:观察比较术后1年内两组是否出现内固定物失效、失稳、断钉、断棒及继发后凸畸形等并发症。<3>统计学分析应用SPSS13.0统计学软件对所收集的数据进行统计分析。计量数据均以x±s表示,组内比较使用配对t检验,而组间比较则使用独立样本t检验;计数数据组间比较采用χ2检验。检验水准α=0.05。(4)研究结果<1>两组患者术中情况及围手术期指标的比较两组患者术中情况比较,实验组无论是在手术时间、术中出血量还是植骨量上,均显著少于对照组,差异有统计学意义(P<0.05),同时两组术前VAS评分未见差异,但术后3d实验组VAS评分明显低于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)<2>两组患者手术前后影像学指标的改变情况手术前后两组影像学资料比较,术前实验组与对照组无论是在伤椎前缘、中央、后缘高度丢失率,还是再Cobb角上,均未见显著差异;而术后一个月,实验组前缘和中央高度丢失率多于对照组(P<0.05),但两组后缘高度丢失率和Cobb角未见明显差异;术后六个月及12个月两组上述四项指标差异也不具有统计学意义(P>0.05);术后12个月两组影像学复查,发现无论是伤椎矫正率、远期丢失率还是骨性融合率均未见明显差异,差异无统计学意义(P>0.05):<3>两组患者术后并发症的发生率情况术后1-2个月实验组有两例出现内固定物疲劳、失效,需二次手术内固定,余未见明显严重并发症,两组并发症发生率上未见显著差异(X2=2.002,P=0.157,P>0.05)(5)研究结论小关节植骨融合术和横突间植骨融合术在治疗胸腰椎爆裂性骨折中,两组患者的所取得远期疗效一致,但小关节植骨融合术的手术时间较短及术中的出血量较少,患者的VAS疼痛评分较低。一方面,腰椎小关节植骨融合术在获得相同疗效的同时,能最大限度的减轻病人的痛苦,造福病人;另一方面,对于小关节植骨融合术而言,较小的创也在一定程度加快病人的预后,减轻病人的痛苦。所以临床上运用小关节植骨融合术治疗胸腰椎爆裂性骨折,只要严格掌握其手术适应症,注意针对早期植骨融合后关节不稳的现象做好预防,均可取得较为理想的疗效。