一、研究背景：室性期前收缩(Premature ventricular contractions, PVCs),亦称室性早搏,是一种常见的室性心律失常。是指希氏束分叉以下部位过早发生的,提前使心肌除极的搏动。根据临床特点分为：(1)单发和成对发放；(2)偶发和频发；(3)单形和多形；(4)单源和多源。正常人与各种心脏病患者均可发生室性早搏。在普通人群中,室性早搏的发生率约为1%-4%,在正常人群当中,室性早搏经标准12导联体表心电图检出率约为1%,而经24小时或48小时动态心电图检查,室性早搏的检出率高达40%-75%。正常人发生室性早搏的机会随着年龄的增加而增长。小于11岁的儿童室性早搏发生率不到1%,20岁以下人群约0.5%,50岁以上人群约为2.2%。在一份中年男性(包括心脏病患者)6小时心电监测的统计资料中显示,无症状室性早搏的发生率约为42%,而在大于75岁的人群中,室性早搏发生率约为69%。室性早搏可以是无症状的,不被患者察觉；往往是非持续性的,常规心电图检查并不能发现。每一患者是否有症状或症状的轻重程度与室性早搏的频发程度不直接相关。患者可感到心悸、胸痛、呼吸困难,乏力,甚至晕厥等。室性早搏常见于高血压、冠心病、心肌病、风湿性心脏病与二尖瓣脱垂的患者。心肌炎、缺血、缺氧、麻醉和手术均可使心肌受到机械、电、化学刺激而发生室性早搏。洋地黄、奎尼丁、三环类抗抑郁药中毒发生严重心律失常之前常现有室性早搏。睡眠、情绪激动、运动、电解质紊乱(低钾、低镁等)、精神不安、过量烟、酒、咖啡亦能诱发室性早搏。既往认为在无基础心脏疾病室性早搏患者中,大部分为良性的。即“功能性室性早搏”。Kennedy在一项群体纵向调查中发现,对无明确心血管疾病且频发室性早搏(24小时室性早搏数量>1000个)的人群随访10年以上,该人群新发心血管事件及死亡风险与普通人群无显著差异；而Gaita等在对61名无基础心脏疾病的室性早搏的小样本人群长期随访中发现,无一例突发心源性猝死或致心律失常性右室心肌病。以上这两个研究均支持了良性室性早搏的概念。然而,近10年来,随着学者的不断观察研究发现,室性早搏不但能够导致心脏扩大,产生类似心动过速型心肌病的现象,还能触发遗传性心律失常患者发生致命性心律失常。2009年,Mani在Circulation杂志中发表一篇论文,在对45402例已经退伍军人长达12年的临床随访研究中发现,因心血管疾病死亡的病人中,有室性早搏的患者占20%,无室性早搏者为8%。并且进一步发现：频发、多形性室性早搏是人群死亡的重要因素之一,而且与心率快慢正相关,心率较快者其死亡率明显升高。伴有室性早搏的患者其死亡率比同年龄组无室性早搏的患者高1倍。早期的临床研究显示高血压病人常伴室性早搏,近期研究结论比较一致,其室性早搏的发生和死亡率无相关性,仅左室肥厚和死亡率特别是猝死有相关性。就运动诱发的室性早搏来讲,近10年来几项运动试验显示,运动中及运动后出现频发室性早搏可增加长期心血管死亡风险,并且和运动试验诱发的缺血性反应是相互独立的预测指标。器质性心脏病常发生室性早搏,增加死亡风险。Saadieh等的研究也表明,多次发生的单个以及复杂室性早搏是急性心肌梗死及死亡的预测因素。心梗后伴左室射血分数(Left ventricular ejection fraction LVEF)减退病人在长期临床随访中发现,频发室性早搏是增加猝死风险的因素之一。室性早搏能够预测心血管死亡风险高低与心脏疾病的严重程度,并且和左室射血分数降低程度密切相关。通过以上研究,我们得出结论：功能性室性早搏与心血管事件具有一定的联系,所谓“良性室性早搏”并非都是良性的。近年来,随着射频消融(Ratiofrequency catheter ablation RFCA)技术的逐渐成熟,人们发现,一些合并有频发室性早搏的心肌病患者,经过射频消融治疗后,在停用抗心律失常及抗心衰药物之后,其心功能得到明显改善。于是提出“室性早搏致心肌病”(Premature ventricular contractions-induced cardiomyopathy PVCs-ICM)的概念。而这一概念也得到了各学者及中心的证实：2000年,Chugh等报道了一例扩张型心肌病患者有频繁发作的室性早搏射频消融室性早搏后,心肌功能得到完全恢复,首次证明室性早搏会诱发心肌病。此种心肌病类似为心动过速性心肌病。2005年,Yarlagadda等对27例[8例心功能不良LVEF(0.39±=0.06)]右室流出道单形性室性早搏患者行射频消融治疗,8个月内所有患者心功能恢复正常(左室射血分数：062±0.06,P<0.01)。目前,欧洲和美国指南还没有明确提出室性早搏致心肌病的诊断标准,仍是一个排除性的诊断。室性早搏患者LVEF<50%,经根治性治疗室早,射血分数恢复正常或较基线升高>15%,室早数目减少>80%。且排除其他致心血管疾病因素,即可诊断为室性早搏致心肌病。室性早搏致心肌病常具有以下特点：1、年轻、健康,不存在器质性心脏病的患者；2、频发室性早搏(>20000次/24小时)；3、1到2种早搏形态；4、通过抗心律失常药物治疗或射频消融治疗使室性早搏数量显著减少后心功能得到明显改善。2006年ACC/AHA/ESC室性心律失常治疗和心脏性猝死防治指南将频发的症状性单形性室性早搏、药物治疗无效或无法耐受药物治疗或不愿长期服药的患者列为射频消融治疗的Ⅱa类适应证；而对无症状的频发室性早搏患者,为避免或治疗室性早搏所致的心肌病行消融治疗列为Ⅱb类适应证。随着目前越来越多的研究对射频消融术治疗室性早搏疗效。2009年EHRA/HRS室性心律失常射频消融专家共识已明确将治疗引起心功能不良的频发室性早搏列为射频消融应证。室性早搏致心肌病的发病与哪些因素有关,其发生发展的机制又是如何,目前不同的研究,结论也有所不同,但普遍认为室性早搏致心肌病可能与室性早搏负荷量、起源、形态,持续时间等密切相关。本研究对我院确诊为室性早搏致心肌病的患者进行射频消融治疗,并长期随访观察,以期观察期疗效及其与相关因素的关系。二、研究目的：探讨射频消融术治疗室性早搏致心肌病疗效及其与QRS时限、室早负荷量的关系。三、研究对象和方法：1、选择2010年10月到2013年3月在南方医院心血管内科住院并接受RFCA治疗的63例室性早搏患者,诊断具有室性早搏致心肌病的16例患者作为实验组,男9例,女7例,年龄(45±18)岁。另47例作为对照组,男22例,女25例,年龄(41±20)岁。入院前,所有患者均经详细询问病史,体格检查、常规生化、常规心电图、动态心电图、超声心动图、X线胸片,诊断为室性早搏致心肌病的患者术前完善冠脉造影、冠脉CT成像、平板运动或者心脏磁共振。2、室性早搏致心肌病患者入选及排除标准：至少使用1种抗心律失常药物疗效差或不能耐受,或者愿意接受手术治疗者,术前LVEF<50%,经射频消融有效治疗后LVEF>50%或者LVEF升高≥15%。经心脏彩超、冠脉造影、冠脉CT成像、平板运动或者心脏磁共振排除冠心病、瓣膜性疾病或其他结构性心脏病。3、参数获取：心脏彩超：采用美国GE公司生产的Vivid7型彩色多普勒超声显像仪,术前最少在2次窦性心律下测量LVEF。动态心电图：采用Holter System Ver12NET动态心电图系统记录24小时室早负荷量。QRS宽度：由2位专业人士读取室性早搏QRS宽度,取平均值。4、治疗与随访：手术在签署手术同意书并停用抗心律失常药物至少5个半衰期后进行。采用经皮股静脉或动脉(左侧起源)应用常规消融方法(仪器型号美国IBI-1500T)或Carto XP系统(美国强生公司FG-4700-00)进行消融。消融终点为放电后室早终止,即刻或30分钟内重复心室刺激和静脉滴注异丙肾上腺素不能诱发室早。射频消融治疗有效的患者,术后停用抗心律失常药。合并有充血性心力衰竭的患者,病情稳定时,可继续使用β受体阻滞剂,心功能恢复正常后则停用。于3-9个月复查心电图、动态心电图和心脏彩超。5、统计学方法：应用spss13.0软件进行统计分析,计量资料以(x±s)表示。计数资料采用x2检验,两组间比较采用独立样本t检验,治疗前后比较采用配对样本t检验,通过构建ROC曲线评价QRS宽度对心肌病的诊断价值,P<0.05差异有统计学意义。四、结果：1、两组性别、年龄、平均随访时间、平均血压无显著差异(P>0.05)；实验组QRS宽度(150±21)ms,显著高于对照组(142±21)ms(P<0.01);实验组室早负荷量(26%±6%),显著高于对照组(12%±9%)(P<0.01)；实验组LVEF(41%±7%),显著低于对照组(60%±9%)(P<0.01)；实验组LVEDd (57mm±6mm),显著高于对照组(42mm±6mm)(P<0.01).2、消融结果：53例患者消融成功,实验组12例,对照组41例。3名患者于术后1-5月复发,经2次消融后成功。消融失败患者中,实验组4名,其中2名患者室早起源位置不明确(考虑心外膜),导管位置较难到达,1名患者存在不同形态的室性早搏；1名患者术中不能诱发早搏。对照组6名,2名患者室早起源位置不明确,4名患者存在不同形态的室性早搏。3、随访结果：术后随访3-9个月,实验组术后室早负荷量(4%±5%)较术前(26%±6%),显著减少。对照组术后室早负荷量(3%±6%)较术前(12%±9%)显著下降(P<0.01)实验组术后LVEF(58%±9%)较术前(41%±7%)显著提高(P<0.01),术后LVEDd(44±5)mm较术前(57±6)m显著缩小(P<0.01)五、结论：射频消融术能够逆转室性早搏致心肌病,室早负荷量较多,QRS时限较长的患者更易发展为心肌病。