背景颞下颌关节紊乱是临床上口面颌部最常见的综合征,其主要特点为颞下颌关节区及周围肌肉酸胀疼痛、张口运动障碍伴或不伴关节弹响。目前国内外对颞下颌关节紊乱的发病病因和机制尚没有统一定论,在祖国医学中颞下颌关节功能紊乱证属“痹证”范畴。中国传统医学认为人体受风寒之邪侵袭,致气血运行不畅,经脉受阻,气血癖滞脉道,肌肉筋膜骨节失养或因局部外伤、关节劳损、导致局部组织充血水肿,引起肌群、关节不协调的运动,这些都可能会导致颞下颌关节功能出现不同程度的紊乱,引发一系列症状。颈部疼痛是临床常见症状,研究表明全球至少有50%以上的人经历过颈部疼痛,由于缺少标准化的治疗方法,慢性颈部疼痛成为了主要的社会经济负担之一。近年来有研究表明颞下颌关节紊乱与颈椎病具有部分相同的临床症状表现。颞下颌关节紊乱的患者常常主诉颈部疼痛,而颈部疼痛的患者时常也伴有口颌面部的疼痛。有研究认为头、颈和颌骨肌在颞下颌紊乱的发病中的可能起到了重要作用,这些研究认为缺乏适当的锻炼或过度活动是造成颞下颌关节紊乱的主要原因,并称之为“肌运动不良”性疾病。肌肉长时间的不放松和持续紧张直至痛性肌痉挛发生,这种肌的过度活动导致了咀嚼肌系统和关节的疼痛和功能紊乱。此外打哈欠、不适当的下颌运动、肌疲劳、慢性错牙合,急性疾病、躯体和内脏深部的疼痛等均可造成头面部肌痉挛,肌痉挛引起了颞下颌关节和咀嚼肌疼痛、下颌偏斜和(或)开口运动受限,咬合障碍则是继发的或伴随出现,并称之为颞下颌关节疼痛功能紊乱综合征。同样在临床上也可以经常见到颞下颌关节紊乱病患者表现出颈椎紊乱的体征,如颈肩、颈椎生理弯曲度异常及(或)头颈运动受限或亢进等,类似于颈椎病的表现。高位颈神经中枢末梢有重叠分布现象,一些学者认为接受三叉神经和混入面神经、舌咽神经及迷走神经躯体感觉传入纤维的三叉神经脊束核尾侧亚核可下降至颈1-颈2节段,其尾部可达到颈4节段,有人甚至认为可达颈5水平,与高位颈髓后角相连,因此有学者将二者合称为“三叉颈神经核”。此核是高位颈神经和三叉神经和混入面神经、舌咽神经及迷走神经的躯体感觉传入纤维之间发生会聚的解剖学基础。由此头、颈和颌骨肌和相关肌肉和神经上的相互联系使得我们推测上颈椎手法治疗是否可以改善颞下颌关节紊乱。我们将对颞下颌关节紊乱和颈椎紊乱以及疼痛的相关性进行探讨,然后进行上颈椎手法治疗颞下颌关节紊乱患者,探讨其临床疗效性。一、目的1.1颢下颌关节紊乱综合症是一组以颞下颌关节以及咀嚼肌区域疼痛和压痛、关节运动弹响、张口以及咬合运动受限为主的症候群。大量文献表明颞下颌关节紊乱综合症是由一系列复杂的因素引起,包括结构因素(咬合解剖)功能因素(磨牙、神经肌肉功能紊乱)以及心理因素,且每种因素的在发病中占据的地位尚不明确。颈部疼痛是颈椎疾患最常见的主诉,可见于急性损伤之后(如挥鞭伤)以及慢性累积损伤(如颈椎病)。颈部疼痛和颞下颌关节紊乱都是在普通人群中十分常见。这些症状虽然不会引起生命威胁,但是对工作和生活质量下降,给患者带来极大的而痛苦。近年来有文献报道颞下颌关节紊乱患者和颈部疼痛患者常常表现出与彼此相关的症状学和体征。为进一步证实颈部疼痛和颞下颌关节紊乱的患者各自的症状体征是否相互具有关联性,我们在附近医院、学校和社区进行一项小规模的的流行病学调查。1.2颞下颌关节紊乱的最主要病因最主要为肌源性和关节源性,虽然颞下颌关节紊乱的发病尚未完全阐明,但是有明确证据表明中枢和外周的疼痛易化扩散有大影响。有研究表明咬肌的牵涉痛可能与肌源性颞下颌关节紊乱相关。有很多学者进行了一些实验性研究,通过向咬肌内部注射谷氨酸盐,高渗盐水,缓激肽或神经生长因子等产生了如颞下颌关节紊乱患者相应区域感觉和运动障碍的相似效果。向健康人群的咬肌内注射高渗盐水引起局部疼痛和牵涉痛,这种现象和颞下颌紊乱患者相似。此外这些研究也表明一些肌肉,如上斜方肌的的牵涉痛扩散至头部,有学者认为许多不同肌肉的紊乱共同参与了颞下颌关节紊乱和紧张性头痛的发病过程,因为颞下颌关节紊乱在临床特征上与咬肌刺激后产生的疼痛模式相似,而紧张性头痛则与如上斜方肌收到刺激后产生的疼痛模式相似。从临床角度看来,肌肉牵涉痛是与扳机点紧密联系的。扳机点是骨骼肌纤维中可触及的紧张性索条上高度局限和易激惹的点。其常见的临床特征为：按压扳机点可以诱发出局部疼痛或牵涉痛,这种疼痛与患者主诉的疼痛感受相似,按压亦可加重已存在的疼痛。快速按压扳机点可诱导出局部的肌肉颤搐反应,该反应是索条内部及围绕索条的肌纤维的快速收缩,快速用针刺入也能诱导出该反应。研究发现手法刺激颞下颌关节紊乱患者的扳机点产生的牵涉痛和经典的模式相类似,但并未进行随机对照试验。目前还没有一项对照试验探讨肌源性颞下颌关节紊乱患者的扳机点分布特征比较颞下颌关节紊乱患者咀嚼肌和颈肩肌群扳机点数量差异,描述颞下颌关节紊乱患者咀嚼肌和颈肩肌群扳机点牵涉痛区域分布模式。1.3颞下颌关节紊乱综合症是口面颌部最常见的症候群,其主要特点为关节区以及周围肌肉酸胀疼痛、张口运动障碍伴或不伴关节弹响。目前国内外对颞颌关节紊乱的发病病因和机理尚没有统一定论,但一个普遍的现象是咀嚼肌紧张并且伴有张口受限。流行病学调查资料显示,颞颌关节紊乱突出的表现是咀嚼肌症状而不是关节本身症状。大多数患者咀嚼肌上有病灶点,并且有明显的压痛。研究发现咀嚼肌紧张现象不仅存在于颞下颌紊乱患者身上,也在正常人群中普遍存在。近年来有学者提出颞下颌关节紊乱病与颈椎病具有部分相同的临床表现。患有颞下颌关节紊乱的病人常常主诉颈部疼痛,而颈部疼痛的患者也常常伴有口面部的疼痛。临床经常见到颞下颌关节紊乱病患者表现出颈椎症状,如颈肩、颈椎生理弯曲度异常及(或)头颈运动受限或亢进等,类似与颈椎病的表现。研究表明大多数颞下颌功能紊乱患者有颈椎功能紊乱病,特别是颌下区疼痛常同时有颈肩部的疼痛,同时颈椎功能紊乱病患者亦有颞下颌关节紊乱病症状表现。本文的研究目的是探讨在寰枕关节复位或者枕下肌群推拿治疗后,咬肌的压痛阈值和最大张口限度是否可以得到改善。探讨寰枕关节手法复位和枕下肌群推拿对颞下颌关节紊乱症患者咬肌压痛阈值,以及最大张口限度的即刻影响。1.4我们在之前发现寰枕关节手法复位和枕下肌群推拿可以迅速提高颞下颌关节紊乱症患者咬肌压痛阈值以及最大张口限度,但该疗法是否可以维持长期疗效尚待观察,为此本研究将探讨观察上颈椎手法配合局部针刺肌源性颞下颌关节紊乱综合征的时限临床疗效。二、方法2.1选取2012年124例(男性56例,女性68例)就诊于我院门诊颞下颌关节紊乱的患者以及139例无颞下颌症状学的健康人进行问卷调查,包括年龄、性别、症状体征等内容,每位患者或普通人的信息由我们以访问问卷的形式当即获取,每人均告知患者本次调查研究的意图并且当场完成调查问卷,内容包括颞下颌关节紊乱症状学和颈部疼痛疼痛相关内容。分别记录颞下颌关节紊乱个症状学人数所对应颈部疼痛患者数,计数资料采用χ2检验,采用IBM SPSS21.0对统计数据进行分析,以a=0.05为检验水准。2.233例诊断为颞下颌关节紊乱的患者和31例健康人纳入本次研究。仔细寻找颞下颌关节紊乱和健康人的患者双侧颞肌、深层和浅层咬肌、胸锁乳突肌、上斜方肌和枕下肌群扳机点,对扳机点数量和相关牵涉痛区域进行相应记载,扳机点的诊断依据国际通用标准,通过经验丰富的医师触诊找出。扳机点的计数资料的比较采用χ2检验,计量资料之间采用两独立样本t检验,采用IBMSPSS21.0对统计数据进行分析,以P<0.05为有显著性差异。2.3选取诊断为颞下颌关节紊乱的患者65例,男性28例,女性37例,均在咬肌处发现明显的压痛点且均伴有张口受限,伴或不伴关节弹响,且经过问诊查体均发现有寰枕关节错位且患者有颈部疼痛。65例患者分为三组：第一组接受寰枕关节手法复位,第二组接受枕下肌群推拿治疗,第三组为空白对照组。分别在治疗前后测定咬肌扳机点压痛阈值,以及最大张口限度(上下唇之间的高度),应用IBMSPSS21.0软件建立数据库,采用描述性分析计量资料计算均数、标准差并进行正态性检验,计数资料计算构成比,并采用χ2检验,治疗后组间比较采用协方差分析方法,以a=0.05为检验水准。2.4选取来自2011年2月至2013年6月来自我院门诊,X线表现且经过手法触摸确诊C1或C2错位的肌源性颞下颌关节紊乱患者65例随机分成观察组(33例)和对照组(32例),两组的性别、年龄、体重、病程等经统计学处理无显著性差异,对照组实施局部针刺治疗,实验组在针刺治疗的基础上配合上颈椎手法治疗,连续治疗10天,观察两组VAS评分和最大张口限度的情况变化。计数资料的基线资料采用列联表卡方分析方法,计量资料的基线资料描述性分析给出均数±标准差(x±s),采用两独立样本t检验方法。治疗后组间比较采用协方差分析方法。均以a=0.05为检验水准。三、结果3.1263人均在规定时间内完成了调查,124例颞下颌关节紊乱患者中有颈部疼痛患者有83例,139例普通人群中只有50例有颈部疼痛,有颞下颌症状学的人群要显著高于没有颞下颌症状的人群(χ2=25.137, OR=3.603,95%CI:2.163-6.000,P<0.001)),且颞下颌关节紊乱患者中女性颈部疼痛的更高(χ2=22.930,OR=0.139,95%CI:0.059-0.326P<0.001)。在普通人群中49例男性颈部疼痛患者有15例,而90例女性颈部疼痛患者有35例,两者无显著性差异(χ2=0.944,P=0.331)。3.2总扳机点数(χ2=235.366,P<0.001),以及上斜方肌(χ2=37.276,P<0.001)；胸锁乳突肌(χc2=22.199,P<0.001)；深层咬肌(χ2=52.515,P<0.001)；浅层咬肌(χ2=57.405,P<0.001)；颞肌(χ2=53.72,P<0.001；枕下肌群(χ2=22.199,P<0.001)在颞下颌关节患者要显著多于正常人。颞下颌关节紊乱患者的有较广泛的牵涉痛区域面积,除浅层咬肌外(左P=0.315和右P=0.077),各肌群扳机点牵涉痛面积在颞下颌关节紊乱患者要显著大于正常人(P均<0.05)。3.3治疗前手法复位组最大张口限度为(46.4+7.6)mm,推拿组为(46.2±6.2)mm,空白对照组为(46.0±6.0)mm,协方差分析结果显示协变量治疗前最大张口限度有统计学意义(F治疗前=517.408,P<0.001),控制协变量后三组的治疗后的最大张口限度有统计学意义(F治疗后=28.267,P<0.001),分别为49.792mm、49.749mm、45.768mm,其中手法复位组和推拿法相对于空白组有显著差异,但是手法复位组和推拿组之间无显著差异。治疗前手法复位组咬肌压痛阈值为(2.6±0.6)Kg/cm2,推拿组为(2.7±0.6) Kg/cm2,空白对照组为(2.8±0.7) Kg/cm2,协方差分析结果显示协变量治疗前咬肌压痛阈值有统计学意义(F治疗前=388.056,P<0.001),控制协变量后三组的治疗后咬肌压痛阈值有统计学意义(F治疗后=50.021,P<0.001),分别为3.249Kg/cm2、3.194Kg/cm2、2.562Kg/cm2,其中手法复位组和推拿法相对于空白组有显著差异,但是手法复位组和推拿组之间无显著差异。3.4治疗前观察组最大张口限度为(45.4+6.6)mmm,对照组为(45.3±6.0)nun,协方差分析结果显示协变量治疗前最大张口限度有统计学意义(F治疗前=146.489,P<0.001),控制协变量后两组的治疗后的最大张口限度有统计学意义(F治疗后=13.008,P<0.001),分别为49.798mm、49.923mm。治疗前观察组VAS评分为4.6±1.3,对照组为4.7±1.4,协方差分析结果显示协变量治疗前VAS评分有统计学意义(F治疗后=303.692,P<0.001),控制协变量后两组的的VAS评分有统计学意义(F治疗后=22.328,P<0.001),分别为3.851、3.246。说明观察组在改善下颌关节的运动范围和疼痛改善等方面明显优于对照组。四、结论4.1在此次小样本研究中发现颈部疼痛和颞下颌症状学具有显著的相关性,女性颈部疼痛的发生率较高,颈部疼痛均随着年龄增大而显著增加。4.2本研究描述了颞下颌关节紊乱患者咀嚼肌和颈肩肌群扳机点牵涉痛区域分布模式。颞下颌关节紊乱患的牵涉痛区域面积相对正常人群较大,说明肌源性颞下颌关节紊乱患者具有外周和中枢疼痛敏感化。4.3寰枕关节复位或枕下肌群放松均可以使咬肌扳机点压痛阈值升高,缓解咬肌痉挛,增大最大张口限度,这预示颈枕部的手法治疗或许可以改善颞颌关节紊乱。4.4采用上颈椎手法配合针灸治疗肌源性颞下颌关节紊乱病,较单纯局部针刺明显改善张口度和缓解疼痛,有临床应用价值。