研究目的:1.通过统计分析子宫内膜增生症患者的中医证型与年龄、月经异常、月经异常评分、痛经、肿瘤标志物、宫腔镜术中表现等流行病学资料的相关性分析,为病证结合以及辨证论治提供一定的理论依据,为中医证型的研究提供参考。2.通过比较子宫内膜增生症有生育功能患者不同证型术后中医药调理后月经改善情况、内膜复查情况以及术后妊娠情况,探讨中医药调理对不同证型患者术后疗效的情况,为临床中医药辨证个体化治疗提供一定的参考依据。研究方法:本课题采取回顾性研究和电话随访的方法,对广州中医药大学第一附属医院嘉禾电子病历系统中2018年1月至2020年6月期间住院,出院诊断包括“子宫内膜不典型增生”、“单纯性增生”、“复杂性增生”、“息肉样增生”患者,逐一复习完整病历资料,根据纳入和排除标准,筛选符合的300例病例,整理其病历内容及电话随访,分别收集子宫内膜增生症不伴不典型（Endometrial hyperplasia without atypia,EH）及子宫内膜增生症伴不典型（Atypical endometrial hyperplasia,AEH）两组患者的临床特征资料,包括:辨证分型、年龄、学历、体重质量指数（BMI）等一般情况,基础内科疾病病史、术前性激素服药史、孕产史、平素月经情况、实验室检查指标、术前阴道超声或MRI等影像学测定的子宫内膜厚度、内膜取样方法、诊刮术前月经异常评分、术中宫腔镜表现。电话随访患者体质情况、术后管理方案及内膜复查情况、术后中药调理妊娠与否、妊娠时间、月经异常评分,全宫术后复查情况等资料,填写调查表。以上资料录入Excel,采用SPSS22.0软件进行统计分析。证型和体质分布、文化程度采用描述性分析法,计量资料采用（?）±s表示,本研究中计量资料均为偏态分布资料,采用非参数独立样本秩和检验,重复测量资料采用配对秩次检验及差值的非参数独立样本检验法;计数资料用率（%）表示,采用χ2检验或Fisher检验;妊娠影响因素和内膜好转影响因素采用单因素分析及多因素Logistics回归分析法,以P<0.05为差异具有统计学意义。研究结果:1.对222例EH及70例AEH患者研究发现,EH组主要证型有“肾虚血瘀、气虚血瘀、气滞血瘀、脾虚证、痰湿瘀阻”,AEH组的证型有“肾虚血瘀、气虚血瘀、气滞血瘀、痰湿瘀阻”,两组证型分布基本相似,其中EH以肾虚血瘀型最为常见,AEH以气虚血瘀多见。所有证型大多见血瘀之象,血瘀的形成与肝脾肾功能失调密切相关,而肾虚、气滞、气虚、痰浊、脾虚等均为瘀血产生的致病因素。两组中医体质分布均有气郁质、血瘀质、痰湿质、气虚质、阴虚质、阳虚质,与中医证型基本对应。EH组中气滞血瘀证术后妊娠较多,气虚血瘀证术后妊娠情况较少。术后妊娠时间集中在13-18个月,各组间差异有统计学意义（P<0.05）,说明不同证型术后妊娠时间有差异,肾虚血瘀证组术后妊娠时间多在25-30个月,差异有统计学意义（P<0.05）。AEH组各证型组间差异无统计学意义（P＞0.05）。2.本病EH组中年龄19-56岁,平均年龄为39.86±8.30岁,AEH组中年龄为25-63岁,平均年龄为43.61±8.59岁,两组均以41-50岁为高发年龄,与文献研究结果相符合[24]。不同年龄段的证型有一定的差异,EH组中19-30岁年龄段多见气滞血瘀和痰湿瘀阻型,与其它组比较差异有统计学意义（P<0.05）;31-40岁年龄段以肾虚血瘀证居多,差异有统计学意义（P<0.05）;41-50岁年龄段,气虚血瘀与肾虚血瘀型居多,差异有统计学意义（P<0.05）。AEH组不同证型年龄分布,组间比较均无统计学差异（P＞0.05）。将EH组年龄对不同妊娠时间进行多项logistics逻辑回归分析,结果表明年龄越大,妊娠时间可能越久,妊娠时间集中在术后19-24个月、25-30个月。3.两组患者既往病史均伴有代谢性疾病,如高血压、糖尿病等;或伴内分泌疾病,如甲状腺功能异常、多囊卵巢综合征、不孕症等,或雌激素依赖性疾病,如子宫壁内平滑肌瘤、子宫腺肌症等,可能通过影响内分泌轴或影响排卵,雌激素持续刺激内膜所致的子宫内膜增生症。4.EH组中,BMI分布主要集中在18.5-23.9kg/m2,占总例数的54.9%;AEH组中,BMI分布主要集中在24.0-27.9 kg/m2,占总例数的44.3%,BMI＞28kg/m2多见痰湿瘀组证,各证型组间差异无统计学意义（P＞0.05）。BMI在术后妊娠及复查内膜好转的单因素分析中,差异均无统计学意义（P＞0.05）,与文献研究结果有所差别,考虑可能与本研究样本量不足及抽样偏倚有关。5.EH组中,不同证型月经异常程度不同,术前月经积分在不同证型组间差异有显著性差异（P<0.05）,组间比较中,脾虚证与气虚血瘀证、脾虚证与气滞血瘀证、气虚血瘀与气滞血瘀证、气虚血瘀与肾虚血瘀证、气滞血瘀与痰湿瘀阻证相比有统计学差异（P<0.05）。在影响术后妊娠的单因素分析中,术前月经积分差异具有统计学意义（P<0.05）。在AEH组中,术前月经积分在不同证型组间差异无显著性差异（P＞0.05）。6.在EH组的中医证型与痛经与否分布情况中,五组间比较差异有统计学意义,提示不同证型痛经情况有差异（P<0.05）。对证型进行两两对比,脾虚证与气滞血瘀证的痛经分布有统计学差异（P<0.05）,余证型无统计学差异（P＞0.05）,提示脾虚证大多数无痛经症状,气滞血瘀证常有痛经症状;在AEH组中,证型组间比较差异无统计学意义（P＞0.05）。7.EH组中不同证型的痛经程度不同,各组间差异有统计学意义（P<0.05）,脾虚证VAS评分0分为主,在气滞血瘀证VAS评分以4-6分为主,差异有统计学意义（P<0.05）;AEH组中VAS评分各组间无统计学意义（P＞0.05）。在EH组中医证型分布与痛经持续时间分布中,各组间无统计学意义（P＞0.05）,AEH组在气滞血瘀证中,痛经持续时间多为2天,差异有统计学意义（P<0.05）。8.EH组宫腔镜下多表现为无内膜赘生物,各组间比较差异有统计学意义（P<0.05）,内膜表现增厚、充血水肿、无异型血管居多,各证型组间比较差异无统计学意义（P＞0.05）,其中气虚血瘀证多无内膜赘生物,气滞血瘀证多见赘生物。在术后妊娠的单因素分析中,宫腔镜下内膜无赘生物有统计学意义（P<0.05）,说明宫腔镜下内膜无赘生物有更高的妊娠率;AEH组宫腔镜下内膜表现增厚、无充血水肿、有异型血管、无内膜赘生物居多,各证型组间比较差异无统计学意义（P＞0.05）。9.EH组中,CA125水平在不同证型组间存在显著性差异（P<0.05）,说明不同证型CA125水平有一定的相关性,组间比较,气滞血瘀与痰湿瘀阻相比,差异具有统计学意义（P<0.05）,说明CA125在气滞血瘀证较痰湿瘀阻证高。CA199、CA153及空腹血糖、术前彩超内膜均匀情况,不同证型组间无统计学差异（P＞0.05）;AEH组中,以上血清学指标在不同证型组间均无统计学差异（P＞0.05）。在术后妊娠和内膜复查情况的单因素分析中,CA125、153、199、空腹血糖情况、术前彩超内膜均匀情况均无统计学意义,说明指标对术后妊娠及内膜复查及妊娠的预测作用有限。10.EH组222例中,118例术后进行中药治疗,不同证型中药治疗后月经积分均有较前下降,各组间差异具有统计学意义（P<0.05）,说明EH组术后中医药辨证治疗对月经情况均有一定程度改善,其中痰湿瘀阻和肾虚血瘀证月经前后积分变化有显著性差异（P<0.05）,说明二者中医治疗后改善较明显。术后月经积分对术后妊娠及内膜复查情况均有相关性（P<0.05）,术后月经积分越低,术后妊娠及复查内膜好转可能性越大。11.EH组术后中医药治疗共118例,其中术后复查彩超内膜好转有104例,占总数88.1%;AEH组术后中医药治疗共6例,其中术后宫腔镜内膜好转有3例,各证型组间均差异无统计学（P＞0.05）。两组内膜好转时间均集中在术后6-12个月,各证型组间差异均无统计学意义（P＞0.05）,说明各证型与术后中医药治疗内膜好转无明显相关性。两组术后曼月乐治疗后内膜逆转情况各组间差异无统计学意义（P＞0.05）。12.EH组222例中,术后妊娠114例,各组间差异有统计学意义（P<0.05）,说明不同证型术后妊娠情况有差异,组间比较,气滞血瘀证术后妊娠较多,气虚血瘀证术后妊娠情况较少;AEH组70例中,术后妊娠12例,各证型组间差异无统计学意义（P＞0.05）。EH组术后妊娠时间集中在13-18个月,各证型组间差异有统计学意义（P<0.05）,肾虚血瘀证术后妊娠时间多在术后25-30个月;AEH组术后妊娠时间集中在7-12个月,各证型组间差异无统计学意义（P＞0.05）。两组的妊娠方式,各证型组间差异均无统计学意义（P＞0.05）。13.EH组以是否妊娠作为结局指标,对不同因素采用单因素分析发现,EH组术后妊娠患者在年龄、中医证型、术前月经积分、术后月经积分差异有统计学意义（P<0.05）,而BMI、是否合并痛经、是否合并月经异常、痛经VAS评分方面,差异无统计学意义（P＞0.05）。将有统计学意义的4个因素（年龄、中医证型、术前月经积分、术后月经积分）进行二分类Logistics回归分析,发现术后月经积分与妊娠情况呈负相关,术后月经积分越低,妊娠率升高。而年龄、中医证型、术前月经积分在多因素分析中,差异无统计学意义（P＞0.05）,考虑可能与某些变量间存在相关性。14.EH组以术后妊娠时间作为结局指标,采用单因素分析发现,EH组术后妊娠时间在年龄、中医证型中差异有统计学意义（P<0.05）,而BMI、是否合并痛经、是否合并月经异常、术前月经积分、痛经VAS评分方面,差异无统计学意义（P＞0.05）。将有统计学意义的2个因素（年龄、中医证型）进行多项逻辑回归分析,结果发现年龄因素对术后妊娠时间有统计学意义（P<0.05）,而中医证型无统计学意义（P＞0.05）。将年龄对不同妊娠时间进行多项逻辑回归分析,结果提示术后妊娠19-24个月、25-30个月有统计学意义（P<0.05）,且年龄与妊娠时间呈正相关,年龄越大,妊娠时间可能越长,集中在19-24个月、25-30个月。15.EH组以术后内膜是否好转作为结局指标,采用单因素分析方法发现,术后月经积分在影响术后内膜好转差异有统计学意义（P<0.05）,而年龄、BMI、中医证型、是否合并痛经、是否合并月经异常、术前月经积分、痛经VAS评分等方面,差异无统计学意义（P＞0.05）。研究结论:1.子宫内膜增生症崩漏是标,癥瘕是本,其基本病机是瘀血阻滞冲任胞宫,而瘀血的形成与肝脾肾三脏有密切相关,肾虚、气虚、气滞、痰湿、脾虚等均与瘀血产生有关。本病EH组的证型主要有“肾虚血瘀、气虚血瘀、气滞血瘀、脾虚证、痰湿瘀阻”,AEH组的证型有“肾虚血瘀、气虚血瘀、气滞血瘀、痰湿瘀阻”,其证型分布基本相似,其中EH以肾虚血瘀型最为常见,AEH以气虚血瘀多见。中医体质分布均有气郁质、血瘀质、痰湿质、气虚质、阴虚质、阳虚质,与中医证型基本对应。2.两组患者既往病史均伴有高血压、糖尿病等内膜病变危险因素;或伴内分泌疾病,如甲状腺功能异常、多囊卵巢综合征、不孕症等影响内分泌轴,影响排卵,使内膜缺乏孕激素拮抗而发生病变;或雌激素依赖性疾病,如子宫壁内平滑肌瘤、子宫腺肌症等,雌激素持续刺激内膜所致的子宫内膜增生症。故临床上应加强对以上几类基础病内膜病变的预防和监测,防止进一步发展。3.本病不同年龄段的证型有一定的差异,EH组中19-30岁年龄段多见气滞血瘀和痰湿瘀阻型,31-40岁年龄段以肾虚血瘀证居多,41-50岁年龄段气虚血瘀与肾虚血瘀型居多。AEH组不同证型年龄分布无明显相关性。EH组年龄越大,妊娠时间可能越长,集中在术后19-24个月、25-30个月,故临床辨证应结合年龄特点,个体化遣方用药,且应尽早诊治,避免错失最佳妊娠时间。4.EH组BMI在正常范围,而AEH组超重范围,故应加强对患者体重的控制,防止内膜病变进一步发展。BMI＞28 kg/m2证型分布以痰湿瘀阻为主,与文献研究结果相符合[24],故临床上可通过祛痰除湿,活血化瘀降低BMI以提高术后内膜好转率及妊娠率。但各组证型与BMI分布无明显相关性,考虑与抽样人群证型局限于血瘀证及样本量不足有关。BMI在术后内膜复查及妊娠的单因素分析中无明显相关性,但相关研究表明[69-72],BMI?30kg/m2是影响完全缓解及完全缓解后复发的独立因素,且BMI与临床妊娠呈负相关,BMI越高,妊娠率越低。考虑本研究EH组BMI正常范围居多,可能掩盖其对妊娠及内膜复查结局的影响;AEH组大部分行子宫切除术,有生育要求、保留子宫且进行内膜复查的例数较少,且本研究为回顾性,可能造成回忆性偏倚,均对结果产生影响,需进一步前瞻性,扩大样本层次多样化的多中心研究。5.EH组宫腔镜下多表现为无内膜赘生物,其中气虚血瘀证多无内膜赘生物,气滞血瘀证多见赘生物,宫腔镜下内膜无赘生物有更高的妊娠率,故EH组宫腔镜下赘生物情况对术后妊娠有一定的预测作用,临床可通过行气活血,化瘀消癥消除赘生物以提高妊娠率。6.EH组不同证型CA125水平有一定的相关性,在气滞血瘀证较痰湿瘀阻证高,而CA125在术后妊娠和内膜复查情况的单因素分析中无明显的相关性,说明其对术后妊娠及内膜复查的预测作用有限,故血清学指标在一定程度上可作为参考,不应过高看重其对本病的诊断价值。7.两组患者术前彩超内膜以不均匀居多,且内膜厚度多＞10mm,但各证型组间无明显相关性,且彩超内膜厚度及均匀程度对术后内膜复查情况及妊娠的预测有一定的局限性。但有研究表明[73],子宫内膜厚度?10 mm是绝经后子宫内膜增厚伴绝经后出血患者发生内膜病变的独立危险因素,考虑本研究纳入的绝经后患者较少,且AEH组大部分行子宫切除术,保留子宫且进行内膜复查的例数较少,使研究结果存在一定的局限性,需进一步扩大样本量及年龄层,使研究结果更有价值。8.不孕是内膜增生症临床治疗的重点及难点,中医药治疗可改善患者月经异常症状,提高临床妊娠率。气虚血瘀型及痰湿瘀阻型患者常见月经异常,中医药治疗后痰湿瘀阻和肾虚血瘀证患者月经异常情况改善明显,术后月经积分越低,术后成功妊娠可能性越大。不同证型术后妊娠时间有差异,肾虚血瘀证术后妊娠时间多在25-30个月,且年龄越大,妊娠时间可能越长,故术后当尽早治疗,结合年龄辨证,降低术后月经积分,积极个体化助孕提高妊娠率。9.本病患者在不同年龄段的中医证型分布不同,而不同证型月经异常、痛经程度和持续时间情况有别,术后妊娠情况不同,临床当结合患者年龄及不同证型遣方用药,调经助孕,改善内膜情况。但中医证型与宫腔镜下表现、CA199、CA153及空腹血糖、术后内膜复查情况、术后妊娠方式等均无明显相关性。