目的:冠状静脉窦是心脏静脉系统的重要组成部分,心脏各部分血液汇集至此,最终汇入右心房。冠状静脉系统的主要分支包括心大静脉、心中静脉、心小静脉、左心室后静脉和左心房斜静脉[1](Fig.1)。冠状静脉系统的解剖在指导心脏电生理检查、射频消融、起搏器植入等方面有重要意义。尤其是近年来,心脏再同步化治疗(CRT)已成为目前治疗心力衰竭的重要手段,而通过冠状静脉植入左室电极则是本项治疗的重要步骤。由于冠状静脉解剖学变化会影响术中左室电极导线位置的选择,如果被选择区域靶血管不理想,那么心脏再同步化治疗不仅难以达到预期的治疗效果,还有可能发生起搏器无应答甚至使病情恶化[2]。这就需要对心脏扩大患者的冠状静脉系统进行解剖学方面的研究。目前有以下几种研究方法:冠状静脉系统顺行显影、冠状静脉逆显影(Fig.2、Fig.3、Fig.4)、多层螺旋CT显示冠状静脉窦及其属支的解剖等。本文应用冠状静脉系统顺行显影及冠状静脉系统逆显影法进行冠状静脉系统解剖学分析,以此来指导心脏电生理检查时植入标测导管,确定导管位置、寻找射频消融术靶点、心脏再同步化治疗过程中电极导线的植入等。方法:在进行本课题研究之前,以往研究生课题已经对200例心脏正常的患者进行了X线下冠状静脉系统解剖学的研究,测量数据并经分析得出结论,用于指导本次研究。研究对象:2012年1月1日至2014年12月31日在河北医科大学第二医院住院治疗的冠心病患者,心脏超声显示心脏大小正常,射血分数正常,拟行冠脉造影术的患者,共30例。入选年龄40~76岁,平均年龄58.20±8.50岁,其中男性19例,女性11例;2012年1月1日至2014年12月31日在河北医科大学第二医院住院治疗患者,分为两部分:(1)心力衰竭、临床评估心功能为Ⅲ~Ⅳ级、心脏超声明确心脏扩大、射血分数低、拟行心脏再同步化治疗的患者;(2)冠心病或瓣膜病、心脏超声明确心脏扩大、拟行冠脉造影术的患者,共27例。入选年龄44~79岁,平均年龄59.22±9.26岁,其中男性21例,女性6例。所有患者均无手术禁忌症,且要求行上述手术。研究方法:术中在患者右前斜位30°、左前斜位45°及正位3个体位下进行图像采集,对于行冠状动脉造影术的患者,采用冠状静脉系统顺行显影的方法显影冠状静脉系统,对冠状静脉窦及其属支进行观察记录并测量冠状静脉窦开口、开口方向及其与垂直线(即后正中线,测量时以脊柱中线为准)所成角度、冠状静脉窦及其属支的形态、位置、角度、数目及内径。对于行心脏再同步化治疗的患者,采用冠状静脉系统逆显影的方法显影冠状静脉系统,对冠状静脉窦及其属支进行观察记录并测量冠状静脉窦开口、开口方向及其与垂直线(即后正中线,测量时以脊柱中线为准)所成角度、冠状静脉窦及其属支的形态、位置、角度、数目及内径。其中需测量的冠状静脉窦开口位置为:以患者正位时,垂直线上以脊柱为标志,测量开口到脊柱正中的距离,水平线上以气管分叉为标志,测量开口到气管分叉的距离;测量冠状静脉窦开口方向:冠状静脉窦开口的中轴线与垂直线即后正中线(测量时以脊柱中线为标准)之间所成夹角,定义冠状静脉窦开口分别为右下、水平、右上,所对应的角度分别为锐角、接近直角、钝角;管腔直径包括冠状静脉-心大静脉(分别在冠状静脉窦口处、心中静脉汇入处、左室后静脉汇入处进行测量)、心大静脉、心中静脉及左室后静脉在心脏收缩期的最大直径。统计学处理:使用统计软件SPSS 17.0,对所有测得的数据进行统计学分析。计量资料采用均数±标准差(x_±s)表示,计数资料采用百分数表示。计量资料组间比较采用独立样本t检验,计数资料组间比较采用χ2检验或确切概率法检验。P<0.05为差异具有统计学意义。结果:1心脏正常组选取的30例患者,正位(AP)测量冠状静脉窦口呈管状者16例(53.3%),喇叭口状者14例(46.7%);心脏扩大组选取的27例患者,冠状静脉窦口呈管状者18例(66.7%),喇叭口状者9例(33.3%)。二者相比有无统计学意义(P=0.306)(Table 1)。2冠状静脉窦口的位置(AP):水平线上:心脏正常组,将气管分叉作为标志,冠状静脉窦口位于气管分叉下3个椎体高度者可见7例(23.3%);位于气管分叉下3.5个椎体高度者可见17例(56.7%);位于气管分叉下4个椎体高度者可见5例(16.7%);位于气管分叉下4.5个椎体高度者可见1例(3.3%);心脏扩大组,冠状静脉窦口位于气管分叉下3个椎体高度者可见3例(11.1%);位于气管分叉下3.5个椎体高度者可见13例(48.1%);位于气管分叉下4个椎体高度者可见10例(37.0%);位于气管分叉下4.5个椎体高度者可见1例(3.8%)。二者相比无统计学差异(P=0.075)(Table 2)。正中线上:心脏正常组,以脊柱正中作为标志,冠状静脉窦口位于脊柱正中偏右者可见3例(10.0%);位于脊柱正中者可见10例(33.3%);位于脊柱正中偏左者的可见17例(56.7%)。心脏扩大组,冠状静脉窦口位于位于脊柱正中偏右者可见6例(22.3%);位于脊柱正中者可见10例(37.0%);脊柱正中偏左者可见11例(40.7%)。二者相比无统计学差异(P=0.164)(Table 3)。3冠状静脉窦口开口方向(RAO 30°)测量冠状静脉窦开口的中轴线与垂直线即后正中线(测量时以脊柱中线为标准)之间所成夹角,冠状静脉窦开口分别为右下、水平、右上,所对应的成角分别为锐角、直角、钝角。心脏正常组,9例(30.0%)开口方向为右下方,角度波动范围为54.8°~81.6°,平均角度为66.69°±10.27°;3例(10.0%)开口方向水平,角度波动范围89.1°~94.9°,平均角度为91.73°±2.94°;18例(60.0%)开口方向右上方,角度波动范围96.5°~128.3°,平均角度为112.06°±10.11°。心脏扩大组,8例(29.6%)开口方向为右下方,角度波动范围为40.5°~79.1°,平均角度为54.88°±13.20°;2例(7.4%)开口方向水平,角度波动范围为91.5°~92.3°,平均角度为91.9°±0.57°;17例(63.0%)开口方向右上方,角度波动范围97.9°~151.1°,平均角度为113.27°±14.96°。二者相比无统计学差异(P=0.867)。故目前认为心脏扩大患者与心脏正常患者冠状静脉窦口开口方向相同(Table 4、Table 5、Table 6)。4冠状静脉及其属支内径(LAO 45°):心脏正常组与心脏扩大组,冠状静脉窦-心大静脉的平均直径:在冠状静脉窦口处平均直径分别为8.39±1.62mm、13.01±4.77mm(P=0.000);在心中静脉汇入处平均直径分别为7.01±1.88mm、11.24±5.25mm(P=0.000);在左室后静脉汇入处平均直径分别为5.15±1.63mm、6.68±3.02mm(P=0.021);心大静脉远端平均直径为3.57±0.99mm、4.82±1.62mm(P=0.001);心中静脉的平均直径为3.37±1.09mm、5.71±1.47mm(P=0.000);左心室后静脉的平均直径为2.62±1.80mm、3.72±2.55mm(P=0.031)。以上六组数据经统计学分析,P<0.05,差异有统计学意义,故目前认为心脏扩大患者,其冠状静脉系统内径均大于心脏正常患者(Fig.5)。5心脏扩大患者依据性别分组(LAO 45°):冠状静脉窦-心大静脉的平均直径:在冠状静脉窦口处平均直径分别为:男性13.31±5.04mm,女性11.94±3.83mm(P=0.544);在心中静脉汇入处平均直径分别为:男性11.46±5.71mm,女性10.37±3.03mm(P=0.689);左室后静脉汇入处平均直径分别为:男性6.35±3.05mm,女性7.81±2.89mm(P=0.307);心大静脉远端平均直径为:男性4.79±1.54mm,女性4.94±2.05mm(P=0.845);心中静脉平均直径为:男性5.81±1.43mm,女性5.31±1.77mm(P=0.507);左室后静脉平均直径为:男性3.88±2.81mm,女性3.17±1.29mm(P=0.556)。以上六组数据经统计学分析,P>0.05,差异无统计学意义,故目前认为心脏扩大程度与性别不相关(Fig.6)。结论:1心脏扩大组与心脏正常组患者相比,冠状静脉窦口形态无明显差异。2心脏扩大组与心脏正常组患者相比,冠状静脉窦开口位置、角度无明显差异。3心脏扩大组与心脏正常组患者相比,心脏扩大患者较心脏正常患者冠状静脉系统内径偏粗。4心脏扩大患者不同性别之间冠状静脉系统内径无差异。