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摘 要： 以临床技能综合培训中心为平台的医学模拟教学对住院医师规范化培训（简称“住培”）临床技能的培养具有重要意义，是培养住院医师临床技能的重要形式。利用标准化病人、各种穿刺模型及多功能综合模拟人等，对学员进行临床基本技能培训及临床思维能力、沟通能力和急救意识的培养，通过理论和技能考核方式进行教学评价、反馈，以调查问卷等多种形式评估探讨模拟教学在住院医师临床能力培养中的作用，为临床教学医院的临床技能综合培训中心建设提供经验总结。
关键词： 模拟教学 住院医师 临床能力
根据国家卫计委等七部委《关于建立住院医师规范化培训制度的指导意见》（国卫科教发[2013]56号），2015年我国全面启动以“5 3”为主要模式的住院医师规范化培训（下简称住培）工作，这对强化临床医师实践能力，提高临床医师素质具有极为重要的意义。但在当前医学教育规模扩大、患者维权意识增强、医学模式转型的背景下，传统床边教学无法全面实现住院医师培训的规范化和同质化目标。这时，作为床边教学模式的重要补充，以现代化的临床技能综合培训中心为平台的模拟教学创设尽可能贴近临床实际的高仿真患者和真实环境开展临床教学和考核，既体现了以人为本的理念，又为医学生技能训练提供了极好条件，对医学生技能培养意义重大[1]。
一、模拟教学概述
传统医学实践教学形式主要通过跟随带教导师进行诊疗活动，参加教学医院及科室开展的教学查房、专题讲座、病案讨论等教学活动，利用真实病人进行临床基本技能训练和考核的方式完成，具有接触病人数量有限，非常见病种不易遇见，患者不愿配合技能操作，不便多人训练，操作失误容易引发医疗事故或纠纷等缺点，使传统实践教学形式离道德和法律的要求越来越远。医学模拟教学以仿真模拟人、局部技能训练模型、计算机交互模拟系统、虚拟训练系统、模拟病房、模拟手术室等各种人为创造的教学环境和条件进行临床实践教学，以更加科学和人性化的教学与考核手段培养医学生临床思维能力、临床操作能力、人文关怀及沟通能力，在实践教学过程中体现了独特优势。
二、模拟教学实施
住院医师基本技能再训练是回归临床的前提。在医学教育中，基础医学理论是临床医学的基石[2]。但其生命力在于为临床医疗实践服务，没有足够的临床基本技能训练，医学生不可能成为将知识向能力转化的临床医师[5]。我院于2013年扩建面积1600余平方米的临床技能综合培训中心，现被批准为“国家级大学生校外实践教育基地”，配备内科、外科、妇产科、儿科、眼科、耳鼻咽喉科、急救和护理等科目先进教学模型设备和标准化病人（SP）、计算机模拟病例考核条件。三年来，承担了我院临床毕业实习医生和住培学员的临床基本技能训练、考核、竞赛和医学生毕业考试工作，均取得了良好效果。
1.培训对象
选择2014年入我院规范化培主训学员56人（其中社会人9名）为培养对象，其中内科24人，外科16人，妇产科4人，麻醉科6人，儿科4人，耳鼻喉2人。经过理论学习后，结合床边实践教学，每周下午组织住培学员进行集中培训，根据卫生部《住院医师规范化培训标准细则》要求的常用基本诊疗技术操作来确定培训内容，并根据考核情况适时进行调整。
2.培训内容和方式
学员按照培训专科的培训项目进行分组，每4人为一组，每周下午2小时，共培训1个月。相同培训专科的所有项目轮流操作，每组学生培训内容完全相同，培训过程中由培训教师记录所出现的问题，最后点评指正。
依照卫生部《住院医师规范化培训标准细则》内容，要求住培学员能够掌握正确的临床工作方法，准确采集病史、规范体格检查、正确书写病历，基本掌握各临床科室常见疾病的诊断和处理；熟悉各轮转科室诊疗常规（包括诊疗技术），能够比较熟悉外科手术操作技能，在上级医师指导下能够完成比较复杂的外科手术，如，①体格检查：利用标准化病人进行问诊、体格检查，并让住培学员写出主诉、现病史，进行模拟心肺听诊及腹部触诊相关训练。②内科基本技能：利用各种穿刺模型完成胸穿、腹穿、腰穿、骨穿等临床常用操作的强化训练。③外科基本技能：利用模拟手术室及其相关设施进行外科无菌操作（如洗手、穿脱手术衣、切口消毒、铺巾等）和外科手术基本技能（包括切开、缝合、结扎、止血、拆线等）训练。④妇产科基本技能：利用教学模型进行产科和妇科检查，包括女性骨盆测量、四步触诊、肛查、阴道检查、后穹隆穿刺、正常分娩机转及常用计划生育技术等培训。⑤儿科基本技能：利用模型和多功能综合模拟人进行新生儿和婴幼儿体格检查、人工喂养及心肺复苏的急救训练。⑥综合急救技能：利用多功能综合模拟人进行心肺复苏、心电监护、电除颤、气管插管等急救技术的初步训练，重点培训住培生的临床思维能力和团队合作精神。多功能综合模拟人是由计算机控制的，它能模拟临床各种场景，要求指导教师提前将各种类型的临床病历编辑在计算机软件中，对病例设置问题并进行编辑，要求学员根据不同情况进行诊断和处理，最后由培训教师根据处理结果进行效果评价。
三、结果与讨论
考试成绩分析结果显示：2014年（56人）住培学员各临床轮转科室的出科考核成绩及各临床基地的年终考核成绩总体高于2013年（54人）住培学员的成绩。虽然少数学员的成绩不能代表全部样本，但从一个侧面反映了模拟教学的成果。
在对临床带教导师进行的访谈中，大部分导师均表示住培学员的临床技能训练单纯依靠传统的床边教学模式无法完成，借助模拟教学将有助于提高技能操作和临床思维能力，模拟教学能够减轻临床带教导师的工作负担，同时能提高自身教学水平和专业理论知识水平。
新形势下，模拟教学以自身得天独厚的优势得到了越来越高的重视，有效缓解了教学资源不足，可同时制作大量教学模型模具供众多学生训练和考核而不必担心病人病种不足，还可根据教学需要模拟特定场景或特定罕见病例，在很大程度上解决这其中“教与学”的矛盾[3]。对于临床带教导师，使用模拟教具为学员培训排除了引发医疗纠纷的顾虑，特别是对于有创性操作的考试和牵涉患者隐私方面的检查项目的教学，一定程度上能够弥补临床教学病例不足、操作训练少、患者不配合教学的缺陷。训练考核可重复自由进行，不受时空限制，根据教学需要任意设置教学项目，根据情况随时反馈或中断，不断重复，有利于临床技能规范性和熟练程度的提高，有利于建立客观、标准化评估系统。现代化教学手段和模型模具的使用，使批量训练考核的记录、反馈得以轻松进行，有助于建立综合、客观、科学化的临床技能训练、考核系统。
当然，尽管模拟教学对医学生的培养具有重要意义，但是其永远不可能替代真正的临床训练。模拟教学会使学生的爱伤观念淡化，以求速度和标准为主要目标，长期训练会形成简单的思维模式[4]。模拟环境或模拟病人毕竟不是真实临床环境或病人，它是复杂临床环境和复杂病例病种的简单再现，尤其是医患沟通不具备双向性，学员主要通过它进行技能操作型的练习，同时存在教学模型较昂贵、品种更新太快、无法齐备等问题，使模拟教学在实际应用中还需与传统实践教学相互补充、取长补短。
总之，医学模拟教学模式的实施，改变了传统的医学教学模式，注重医学道德伦理，尊重患者权益，减少了医疗纠纷，提高了医学生的临床技能，培养了医学生敏捷、正确的临床思维，使其在有限的时间内，通过情的感染、理的启迪和美的陶冶，推进知、情、意、行、品德诸要素协调、全面发展，提高医学生的综合素质，是一种适应现代医学发展生的综合素质，是一种适应现代医学发展需要的教学模式[5]。在模拟医学教学形式尚未在赣州各院临床培训基地广泛推广的形势下，通过在住培学员中实践技能模拟培训活动的开展，增强培训基地对培训过程中实践教学的重视和对医学模拟教学特征、内容、方法的认识，通过示范效应，不断提高医学人才培养质量和临床培训基地的教学水平，为其他培训基地提供经验参考。
参考文献：
[1]金龙玉，高琴.临床技能模拟教学在临床教学中的作用与地位[J].中华医学教育杂志，2009，29（2）：98-99.
[2]蒲丹，韩英，周舟，贺漫清，马俊荣，赵蓉，李为民.医学模拟教学在临床技能培训中的作用与探讨.四川医学，2015，36（2）.
[3]文宏，邓东红，程鹏等.临床技能培训中心在临床医学教育中的作用初探[J].医学与哲学，2011，32（3）：67-68.
[4]孙经武，刘成霞，马莲环，等.基于实训中心的模拟教学在医学生临床技能培养中的作用[J].中华医学教育杂志，2011，31（3）：413-414.
[5]王春梅，张湘富，刘伟，等.临床医学现代模拟教学模式的建立与实践[J].中华医学教育杂志，2008，28（2）.
基金项目：2014年江西省卫生计生委科技计划课题（编号20155452）
关键词： 模拟教学 住院医师 临床能力
根据国家卫计委等七部委《关于建立住院医师规范化培训制度的指导意见》（国卫科教发[2013]56号），2015年我国全面启动以“5 3”为主要模式的住院医师规范化培训（下简称住培）工作，这对强化临床医师实践能力，提高临床医师素质具有极为重要的意义。但在当前医学教育规模扩大、患者维权意识增强、医学模式转型的背景下，传统床边教学无法全面实现住院医师培训的规范化和同质化目标。这时，作为床边教学模式的重要补充，以现代化的临床技能综合培训中心为平台的模拟教学创设尽可能贴近临床实际的高仿真患者和真实环境开展临床教学和考核，既体现了以人为本的理念，又为医学生技能训练提供了极好条件，对医学生技能培养意义重大[1]。
一、模拟教学概述
传统医学实践教学形式主要通过跟随带教导师进行诊疗活动，参加教学医院及科室开展的教学查房、专题讲座、病案讨论等教学活动，利用真实病人进行临床基本技能训练和考核的方式完成，具有接触病人数量有限，非常见病种不易遇见，患者不愿配合技能操作，不便多人训练，操作失误容易引发医疗事故或纠纷等缺点，使传统实践教学形式离道德和法律的要求越来越远。医学模拟教学以仿真模拟人、局部技能训练模型、计算机交互模拟系统、虚拟训练系统、模拟病房、模拟手术室等各种人为创造的教学环境和条件进行临床实践教学，以更加科学和人性化的教学与考核手段培养医学生临床思维能力、临床操作能力、人文关怀及沟通能力，在实践教学过程中体现了独特优势。
二、模拟教学实施
住院医师基本技能再训练是回归临床的前提。在医学教育中，基础医学理论是临床医学的基石[2]。但其生命力在于为临床医疗实践服务，没有足够的临床基本技能训练，医学生不可能成为将知识向能力转化的临床医师[5]。我院于2013年扩建面积1600余平方米的临床技能综合培训中心，现被批准为“国家级大学生校外实践教育基地”，配备内科、外科、妇产科、儿科、眼科、耳鼻咽喉科、急救和护理等科目先进教学模型设备和标准化病人（SP）、计算机模拟病例考核条件。三年来，承担了我院临床毕业实习医生和住培学员的临床基本技能训练、考核、竞赛和医学生毕业考试工作，均取得了良好效果。
1.培训对象
选择2014年入我院规范化培主训学员56人（其中社会人9名）为培养对象，其中内科24人，外科16人，妇产科4人，麻醉科6人，儿科4人，耳鼻喉2人。经过理论学习后，结合床边实践教学，每周下午组织住培学员进行集中培训，根据卫生部《住院医师规范化培训标准细则》要求的常用基本诊疗技术操作来确定培训内容，并根据考核情况适时进行调整。
2.培训内容和方式
学员按照培训专科的培训项目进行分组，每4人为一组，每周下午2小时，共培训1个月。相同培训专科的所有项目轮流操作，每组学生培训内容完全相同，培训过程中由培训教师记录所出现的问题，最后点评指正。
依照卫生部《住院医师规范化培训标准细则》内容，要求住培学员能够掌握正确的临床工作方法，准确采集病史、规范体格检查、正确书写病历，基本掌握各临床科室常见疾病的诊断和处理；熟悉各轮转科室诊疗常规（包括诊疗技术），能够比较熟悉外科手术操作技能，在上级医师指导下能够完成比较复杂的外科手术，如，①体格检查：利用标准化病人进行问诊、体格检查，并让住培学员写出主诉、现病史，进行模拟心肺听诊及腹部触诊相关训练。②内科基本技能：利用各种穿刺模型完成胸穿、腹穿、腰穿、骨穿等临床常用操作的强化训练。③外科基本技能：利用模拟手术室及其相关设施进行外科无菌操作（如洗手、穿脱手术衣、切口消毒、铺巾等）和外科手术基本技能（包括切开、缝合、结扎、止血、拆线等）训练。④妇产科基本技能：利用教学模型进行产科和妇科检查，包括女性骨盆测量、四步触诊、肛查、阴道检查、后穹隆穿刺、正常分娩机转及常用计划生育技术等培训。⑤儿科基本技能：利用模型和多功能综合模拟人进行新生儿和婴幼儿体格检查、人工喂养及心肺复苏的急救训练。⑥综合急救技能：利用多功能综合模拟人进行心肺复苏、心电监护、电除颤、气管插管等急救技术的初步训练，重点培训住培生的临床思维能力和团队合作精神。多功能综合模拟人是由计算机控制的，它能模拟临床各种场景，要求指导教师提前将各种类型的临床病历编辑在计算机软件中，对病例设置问题并进行编辑，要求学员根据不同情况进行诊断和处理，最后由培训教师根据处理结果进行效果评价。
三、结果与讨论
考试成绩分析结果显示：2014年（56人）住培学员各临床轮转科室的出科考核成绩及各临床基地的年终考核成绩总体高于2013年（54人）住培学员的成绩。虽然少数学员的成绩不能代表全部样本，但从一个侧面反映了模拟教学的成果。
在对临床带教导师进行的访谈中，大部分导师均表示住培学员的临床技能训练单纯依靠传统的床边教学模式无法完成，借助模拟教学将有助于提高技能操作和临床思维能力，模拟教学能够减轻临床带教导师的工作负担，同时能提高自身教学水平和专业理论知识水平。
新形势下，模拟教学以自身得天独厚的优势得到了越来越高的重视，有效缓解了教学资源不足，可同时制作大量教学模型模具供众多学生训练和考核而不必担心病人病种不足，还可根据教学需要模拟特定场景或特定罕见病例，在很大程度上解决这其中“教与学”的矛盾[3]。对于临床带教导师，使用模拟教具为学员培训排除了引发医疗纠纷的顾虑，特别是对于有创性操作的考试和牵涉患者隐私方面的检查项目的教学，一定程度上能够弥补临床教学病例不足、操作训练少、患者不配合教学的缺陷。训练考核可重复自由进行，不受时空限制，根据教学需要任意设置教学项目，根据情况随时反馈或中断，不断重复，有利于临床技能规范性和熟练程度的提高，有利于建立客观、标准化评估系统。现代化教学手段和模型模具的使用，使批量训练考核的记录、反馈得以轻松进行，有助于建立综合、客观、科学化的临床技能训练、考核系统。
当然，尽管模拟教学对医学生的培养具有重要意义，但是其永远不可能替代真正的临床训练。模拟教学会使学生的爱伤观念淡化，以求速度和标准为主要目标，长期训练会形成简单的思维模式[4]。模拟环境或模拟病人毕竟不是真实临床环境或病人，它是复杂临床环境和复杂病例病种的简单再现，尤其是医患沟通不具备双向性，学员主要通过它进行技能操作型的练习，同时存在教学模型较昂贵、品种更新太快、无法齐备等问题，使模拟教学在实际应用中还需与传统实践教学相互补充、取长补短。
总之，医学模拟教学模式的实施，改变了传统的医学教学模式，注重医学道德伦理，尊重患者权益，减少了医疗纠纷，提高了医学生的临床技能，培养了医学生敏捷、正确的临床思维，使其在有限的时间内，通过情的感染、理的启迪和美的陶冶，推进知、情、意、行、品德诸要素协调、全面发展，提高医学生的综合素质，是一种适应现代医学发展生的综合素质，是一种适应现代医学发展需要的教学模式[5]。在模拟医学教学形式尚未在赣州各院临床培训基地广泛推广的形势下，通过在住培学员中实践技能模拟培训活动的开展，增强培训基地对培训过程中实践教学的重视和对医学模拟教学特征、内容、方法的认识，通过示范效应，不断提高医学人才培养质量和临床培训基地的教学水平，为其他培训基地提供经验参考。
参考文献：
[1]金龙玉，高琴.临床技能模拟教学在临床教学中的作用与地位[J].中华医学教育杂志，2009，29（2）：98-99.
[2]蒲丹，韩英，周舟，贺漫清，马俊荣，赵蓉，李为民.医学模拟教学在临床技能培训中的作用与探讨.四川医学，2015，36（2）.
[3]文宏，邓东红，程鹏等.临床技能培训中心在临床医学教育中的作用初探[J].医学与哲学，2011，32（3）：67-68.
[4]孙经武，刘成霞，马莲环，等.基于实训中心的模拟教学在医学生临床技能培养中的作用[J].中华医学教育杂志，2011，31（3）：413-414.
[5]王春梅，张湘富，刘伟，等.临床医学现代模拟教学模式的建立与实践[J].中华医学教育杂志，2008，28（2）.
基金项目：2014年江西省卫生计生委科技计划课题（编号20155452）