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摘要： 胸腹联合伤的病人症状严重病情紧迫，除作必要的急救处理外，应积极作好手术前准备，纠正休克，处理张力性气胸和及时作胸腔肋间引流。在外伤性膈疝的麻醉处理时，术前全面地了解病情和进行认真的评估至关重要，术中发生心跳骤停时，应在倾斜体位的同时，快速开胸，迅速将疝内容物还纳腹腔，并直接行心脏挤压，一般都能很快地恢复心跳。多项目的监测是发现异常情况的先决条件，一旦发现异常要进行正确快速有效的处理。
关键词： 胸腹联合伤；膈疝；麻醉处理
【中圖分类号】R655 【文献标识码】B 【文章编号】1672-8602(2014)05-0078-01
胸腹联合伤的病人症状严重病情紧迫，除作必要的急救处理外，应积极作好手术前准备，纠正休克，处理张力性气胸和及时作胸腔肋间引流。对于非穿透性创伤，如病人症状不重，可细心观察。对于晚期创伤性膈疝可作择期手术。而外伤性膈疝往往还合并有其它组织器官的损伤，这就进一步增加了麻醉处理的难度。为了探讨合理的麻醉处理方法，现就我院34例外伤性膈疝修补术的麻醉处理总结和分析如下。
1 临床资料 选择2010年5月-2013年3月我院收治了外伤性膈疝患者44例，男29例，女15例，年龄19-68岁，左侧膈疝19例、右侧膈疝25例。40例经胸修补，4例经腹修补,2例膈疝修补术后又做了开颅探查，15例开腹做了腹腔损伤脏器的处理，骨折当时仅做了一般外固定及牵引。
2 麻醉方法 诱导用药:咪唑安定0.1-0.15mg/kg，芬太尼2-4μg/kg，维库溴胺0.1-0.15mg/kg；呼吸管理:控制呼吸，潮气量设定为10-12ml/kg，呼吸频率11-13bpm；麻醉维持以吸入为主；术中常规监测ECG、SpO2 、NIBP、HR。
3 结果
本组病例44例麻醉手术经过顺利，3例左侧膈疝患者，合并多发性粉碎性肋骨骨折，诱导插管后改侧卧位，在消毒铺巾时，心跳突然减慢至30bpm，继而很快停止，立即将手术台背侧倾斜15°，迅速打开胸腔，发现疝内容物有脾脏、胃和横结肠，挤满了左侧胸腔，纵隔移位，心脏被挤压，马上将疝内容物还纳腹腔，直接按压心脏，心跳很快恢复，行心脏复苏后的进一步处理，手术继续进行，术毕患者自主呼吸恢复，意识恢复，循环稳定，康复顺利。
4 讨论
直接暴力所导致的膈肌破裂多为开放性损伤，膈肌裂口的大小与致伤的因素有关。锐利刀刺伤、子弹穿通伤、煤石、铁屑损伤可发生于平时或战时，裂口大小与致伤物相一致。有学者统计，84%的裂口长度在2cm之内。枪弹伤所致的膈肌破裂，左右两侧大致相近，刀刺伤所致的膈肌破裂则左侧多见，与绝大多数人习惯用右手握武器而易刺伤对方的左侧胸部有关。间接暴力所导致的膈肌裂口与受力大小关系密切，多数裂口超过10cm。膈肌破裂可以任何形状发生于膈肌的任一部位，但以膈肌顶部的中心腱为中心呈放射状裂伤者为多，或位于腱部与肌部交界处。右侧因有较大的肝脏而使冲击力得到缓冲，左侧直接暴露于腹腔，故膈肌破裂多发生于左侧，因而临床上左侧创伤性膈疝较右侧多见。
膈疝症状轻重不一，主要决定于疝入胸内的腹腔脏器容量、脏器功能障碍的程度和胸内压力增加对呼吸循环机能障碍的程度，但大致可以分为两大类：腹腔内脏器疝入胸内而发生的功能变化如饭后饱胀、嗳气、上腹部或胸骨后烧灼感和反酸，这由于贲门机制消失后胃酸反流至食管引起食管粘膜炎症或食管溃疡，严重时甚至可出现呕血和吞咽困难[1]。胃肠道部分梗阻可产生恶心呕吐和腹胀，严重时发生肠胃道完全性梗阻或绞窄性梗阻时出现呕血、便血、腹痛和腹胀，甚至脏器坏死、穿孔呈现休克状态。胸内脏器因受压而引起呼吸循环功能障碍腹腔脏器疝入胸内患侧肺受压和心脏被推向对侧，轻者病人说话胸闷、气急，重者可出现呼吸困难、心率加快和紫绀。膈疝慢性者可以没有明显的临床表现而仅表现为纵隔肿物，部分可导致肠梗阻，肠绞窄而出现症状。创伤性膈疝病人症状较为严重。除胸部外伤症状外，尚可伴有腹内脏器破裂引起出血、穿孔和胸腹腔严重污染。左膈肌破裂，膈下脏器可通过膈裂口疝入胸腔，引起胸部剧痛，并可放射至同侧肩部和上臂部，有时有上腹部疼痛或腹肌紧张。由于疝入胸内脏器的占位，压迫肺组织和心脏，纵隔向对侧移位，使肺容量明显减少，病人出现气急和呼吸困难，严重时有紫绀，心脏移位使大静脉回心血流受阻，心搏出量减小，引起心率加快、血压下降，甚至导致休克状态。麻醉诱导时，面罩给氧不宜加压 因为加压可使部分氧气进入胃内，使胸腔脏器受压进一步加重[2]。总之，在外伤性膈疝的麻醉处理时，术前全面地了解病情和进行认真的评估至关重要，术中发生心跳骤停时，应在倾斜体位的同时，快速开胸，迅速将疝内容物还纳腹腔，并直接行心脏挤压，一般都能很快地恢复心跳。多项目的监测是发现异常情况的先决条件，一旦发现异常要进行正确快速有效的处理。
腹腔内容物疝入胸腔后，压迫肺、心脏引起患侧或双侧肺塌陷。造成通气受限，同时由于纵隔移位，心脏受压，回心血量减少，心排血量下降，造成机体缺血缺氧。因此，麻醉处理的关键是要维持循环的稳定和保证充分的氧供。术前要对病情进行全面的了解和进行认真的评估 要了解患者有无合并伤，程度如何，呼吸、循环情况如何，还要了解疝位于左侧还是右侧，因为左侧可能对心脏的影响直接，特别是改为侧卧位时。麻醉诱导时，面罩给氧不宜加压 因为加压可使部分氧气进入胃内，使胸腔脏器受压进一步加重;对于肌松剂的使用，有学者认为:肌松剂可能导致膈肌松弛，使进入胸腔的脏器增加；体位改变时会加重对心脏的压迫，严重的可导致心跳骤停一旦发生，不要做胸外按压，可将手术台向背侧倾斜10°-15°，果断、快速地开胸，还纳内容物，直接心脏挤压，一般都能很快地恢复心跳。手术台背倾可以预防性使用。后几例都预防性背倾，待开胸将疝内容物还纳腹腔后再恢复全侧位；术中要常规监测ECG、HR、SpO2 、NIBP，有条件还可进行中心静脉压监测，要及时发现问题，迅速地进行有效的处理。创伤性膈疝可能并发的疾病：心排血量降低。胸腔失去负压和疝入大量腹腔脏器，使心脏受压。心舒张期心脏扩张不足，回心血量减少，致心室充盈不足，心排血量减少。病人可出现心率加速，血压下降等，严重者可发生心跳骤停；肺膨胀不全。胸腔失去负压致肺膨胀不全，使每分通气量下降，肺血氧合作用降低，使动脉血氧分压进一步下降，病人发绀、呼吸困难加重；肺部感染。肺膨胀不全可引起并加重肺部感染，可导致严重的呼吸循环障碍；胃肠绞窄、坏死。胃、小肠、结肠嵌顿发生血运障碍时，可发生绞窄、坏死。临床可有大便潜血或明显黑便，弥漫性腹膜炎和中毒性休克表现。
参考文献
[1] Ohnukai.lipo-NASID preparation，Advanced Drug Delivery Review，2006，20.
[2] 张晓鹿，杜冬萍，徐芳，等.静脉和硬膜外PCA用于手术后镇痛的效果评价.中华麻醉学杂志,2008，5.
关键词： 胸腹联合伤；膈疝；麻醉处理
【中圖分类号】R655 【文献标识码】B 【文章编号】1672-8602(2014)05-0078-01
胸腹联合伤的病人症状严重病情紧迫，除作必要的急救处理外，应积极作好手术前准备，纠正休克，处理张力性气胸和及时作胸腔肋间引流。对于非穿透性创伤，如病人症状不重，可细心观察。对于晚期创伤性膈疝可作择期手术。而外伤性膈疝往往还合并有其它组织器官的损伤，这就进一步增加了麻醉处理的难度。为了探讨合理的麻醉处理方法，现就我院34例外伤性膈疝修补术的麻醉处理总结和分析如下。
1 临床资料 选择2010年5月-2013年3月我院收治了外伤性膈疝患者44例，男29例，女15例，年龄19-68岁，左侧膈疝19例、右侧膈疝25例。40例经胸修补，4例经腹修补,2例膈疝修补术后又做了开颅探查，15例开腹做了腹腔损伤脏器的处理，骨折当时仅做了一般外固定及牵引。
2 麻醉方法 诱导用药:咪唑安定0.1-0.15mg/kg，芬太尼2-4μg/kg，维库溴胺0.1-0.15mg/kg；呼吸管理:控制呼吸，潮气量设定为10-12ml/kg，呼吸频率11-13bpm；麻醉维持以吸入为主；术中常规监测ECG、SpO2 、NIBP、HR。
3 结果
本组病例44例麻醉手术经过顺利，3例左侧膈疝患者，合并多发性粉碎性肋骨骨折，诱导插管后改侧卧位，在消毒铺巾时，心跳突然减慢至30bpm，继而很快停止，立即将手术台背侧倾斜15°，迅速打开胸腔，发现疝内容物有脾脏、胃和横结肠，挤满了左侧胸腔，纵隔移位，心脏被挤压，马上将疝内容物还纳腹腔，直接按压心脏，心跳很快恢复，行心脏复苏后的进一步处理，手术继续进行，术毕患者自主呼吸恢复，意识恢复，循环稳定，康复顺利。
4 讨论
直接暴力所导致的膈肌破裂多为开放性损伤，膈肌裂口的大小与致伤的因素有关。锐利刀刺伤、子弹穿通伤、煤石、铁屑损伤可发生于平时或战时，裂口大小与致伤物相一致。有学者统计，84%的裂口长度在2cm之内。枪弹伤所致的膈肌破裂，左右两侧大致相近，刀刺伤所致的膈肌破裂则左侧多见，与绝大多数人习惯用右手握武器而易刺伤对方的左侧胸部有关。间接暴力所导致的膈肌裂口与受力大小关系密切，多数裂口超过10cm。膈肌破裂可以任何形状发生于膈肌的任一部位，但以膈肌顶部的中心腱为中心呈放射状裂伤者为多，或位于腱部与肌部交界处。右侧因有较大的肝脏而使冲击力得到缓冲，左侧直接暴露于腹腔，故膈肌破裂多发生于左侧，因而临床上左侧创伤性膈疝较右侧多见。
膈疝症状轻重不一，主要决定于疝入胸内的腹腔脏器容量、脏器功能障碍的程度和胸内压力增加对呼吸循环机能障碍的程度，但大致可以分为两大类：腹腔内脏器疝入胸内而发生的功能变化如饭后饱胀、嗳气、上腹部或胸骨后烧灼感和反酸，这由于贲门机制消失后胃酸反流至食管引起食管粘膜炎症或食管溃疡，严重时甚至可出现呕血和吞咽困难[1]。胃肠道部分梗阻可产生恶心呕吐和腹胀，严重时发生肠胃道完全性梗阻或绞窄性梗阻时出现呕血、便血、腹痛和腹胀，甚至脏器坏死、穿孔呈现休克状态。胸内脏器因受压而引起呼吸循环功能障碍腹腔脏器疝入胸内患侧肺受压和心脏被推向对侧，轻者病人说话胸闷、气急，重者可出现呼吸困难、心率加快和紫绀。膈疝慢性者可以没有明显的临床表现而仅表现为纵隔肿物，部分可导致肠梗阻，肠绞窄而出现症状。创伤性膈疝病人症状较为严重。除胸部外伤症状外，尚可伴有腹内脏器破裂引起出血、穿孔和胸腹腔严重污染。左膈肌破裂，膈下脏器可通过膈裂口疝入胸腔，引起胸部剧痛，并可放射至同侧肩部和上臂部，有时有上腹部疼痛或腹肌紧张。由于疝入胸内脏器的占位，压迫肺组织和心脏，纵隔向对侧移位，使肺容量明显减少，病人出现气急和呼吸困难，严重时有紫绀，心脏移位使大静脉回心血流受阻，心搏出量减小，引起心率加快、血压下降，甚至导致休克状态。麻醉诱导时，面罩给氧不宜加压 因为加压可使部分氧气进入胃内，使胸腔脏器受压进一步加重[2]。总之，在外伤性膈疝的麻醉处理时，术前全面地了解病情和进行认真的评估至关重要，术中发生心跳骤停时，应在倾斜体位的同时，快速开胸，迅速将疝内容物还纳腹腔，并直接行心脏挤压，一般都能很快地恢复心跳。多项目的监测是发现异常情况的先决条件，一旦发现异常要进行正确快速有效的处理。
腹腔内容物疝入胸腔后，压迫肺、心脏引起患侧或双侧肺塌陷。造成通气受限，同时由于纵隔移位，心脏受压，回心血量减少，心排血量下降，造成机体缺血缺氧。因此，麻醉处理的关键是要维持循环的稳定和保证充分的氧供。术前要对病情进行全面的了解和进行认真的评估 要了解患者有无合并伤，程度如何，呼吸、循环情况如何，还要了解疝位于左侧还是右侧，因为左侧可能对心脏的影响直接，特别是改为侧卧位时。麻醉诱导时，面罩给氧不宜加压 因为加压可使部分氧气进入胃内，使胸腔脏器受压进一步加重;对于肌松剂的使用，有学者认为:肌松剂可能导致膈肌松弛，使进入胸腔的脏器增加；体位改变时会加重对心脏的压迫，严重的可导致心跳骤停一旦发生，不要做胸外按压，可将手术台向背侧倾斜10°-15°，果断、快速地开胸，还纳内容物，直接心脏挤压，一般都能很快地恢复心跳。手术台背倾可以预防性使用。后几例都预防性背倾，待开胸将疝内容物还纳腹腔后再恢复全侧位；术中要常规监测ECG、HR、SpO2 、NIBP，有条件还可进行中心静脉压监测，要及时发现问题，迅速地进行有效的处理。创伤性膈疝可能并发的疾病：心排血量降低。胸腔失去负压和疝入大量腹腔脏器，使心脏受压。心舒张期心脏扩张不足，回心血量减少，致心室充盈不足，心排血量减少。病人可出现心率加速，血压下降等，严重者可发生心跳骤停；肺膨胀不全。胸腔失去负压致肺膨胀不全，使每分通气量下降，肺血氧合作用降低，使动脉血氧分压进一步下降，病人发绀、呼吸困难加重；肺部感染。肺膨胀不全可引起并加重肺部感染，可导致严重的呼吸循环障碍；胃肠绞窄、坏死。胃、小肠、结肠嵌顿发生血运障碍时，可发生绞窄、坏死。临床可有大便潜血或明显黑便，弥漫性腹膜炎和中毒性休克表现。
参考文献
[1] Ohnukai.lipo-NASID preparation，Advanced Drug Delivery Review，2006，20.
[2] 张晓鹿，杜冬萍，徐芳，等.静脉和硬膜外PCA用于手术后镇痛的效果评价.中华麻醉学杂志,2008，5.