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摘 要 作为农村医疗保障体系的核心——新型农村合作医疗制度的发展备受关注。本文结合新农合发展状况，将新农合置于新医改的现实背景下，以湖南省桃源县为例，着力从民众、医疗卫生工作人员以及政府三方面探究新农合的实施情况，并对存在的问题提出建议。
关键词 新医改 新农合 问题与建议
中图分类号：F320.1 文献标识码：A
新农合是由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度 。新农合具有起点高、覆盖广的优势，同时更加强调公平 ，并以逐步和城市医疗保障体系接轨为长期政策目标。2009年，中国作出深化医药卫生体制改革的重要战略部署，确立新农合作为农村基本医疗保障制度的地位。在新医改的推行下，新农合取得了可喜的进展，但也存在问题。本文基于桃源县调研情况，就新农合发展的问题提出相应建议。
一、新农合发展的现状——以桃源县为例
2007年桃源县启动新农合试点，呈现出农民得实惠、政府得民心、卫生得发展的三赢局面。具体来讲，取得了以下四个方面的成效。
1、参合规模不断扩大，惠民效果逐步显现 。参合农民人数呈现出逐年递增的趋势，全县参加新型农村合作医疗的人口数由2007年的67.9万人占人口86.1%，增长到2010年为76.91万人，参合率98.5%，而2012年为79.0714万人（含桃花源旅游管理区），参合率达100.1%（按县公安局人口考核基数）。实现了应保尽保的目标。与此同时，年度补偿人数不断攀升，住院实际补偿率保持增长。2007年，全县约有13.99万人次享受补偿，住院实际补偿率为29.4%，截至2012年11月25日，全县共有980682人次享受新农合补偿，全县住院实际补偿率为64.91%。新农合补偿人数和补偿率较往年均有了大幅提高。
3、医疗费用控制有效。2007-2010四年来，住院次均费用分别为2233元、2437元、2363元、2498元，费用波动不大明显。而2012年，全县疾病住院次均费用为2315.21元，住院均次费用稳中有减。
4、农村医疗环境明显改善。根据实地问卷调查结果，自新医改实行以来，农村医疗环境有了明显好转，100%的普通民众认为医疗机构环境比以往有所进步，90%的医护人员认为他们工作的环境有好转。药品价格有明显下降，种类更加齐全，基本满足了民众的需要。47%的医护人员认为医疗设施有了明显改善，改善了治疗效果，方便了群众。新医改在改善硬件设施的同时，也着手改善医护人员的待遇。25%的医护人员认为工资待遇有了明显的提高，超过一半的医护人员认为工资待遇有一定的改善；医疗机构对医护人员的培训频率也有所增加。
5、看病就医得到有效保障。在实施基本药物制度后，老百姓看病难、看病贵的问题大大减轻。一方面，强调各医院加强和改善医疗服务水平，努力降低人均次均费用。不巧立名目，不加重患者的就医负担，真正做到让老百姓得实惠。另一方面，推动医院自查自纠工作，并定期对各医院进行监督检查；要求及时发现发现、分析、报告、解决药品零差率销售后带来的新情况、新问题，参保人员的看病就医得到有效保障。
二、新农合发展的障碍
新农合的开展在农村医疗保障体制的建设与发展中发挥着极为重要的作用。尽管桃源县在实施新农合工作的过程中取得了较好的成绩，但还处在探索阶段，存在着诸如制度设计不完善、参合农民药费仍较重、成本管理控制不当、报销程序复杂和医疗资源配置不合理 等问题。就桃源县而言，主要表现在六方面：
1、工作程序执行不到位。乡镇参合筹资问题较多，收钱不开据、开据不开人，收据金额与上解资金、参合花名册不相符的现象仍然不少；个别大镇村级参合资金结帐由分管领导个人打白条；部分乡镇参合资金上解不及时；乡镇补偿公示未按月进行，大多数村未公示。
2、基层建设不足。一是基层医疗卫生资源缺乏：部分乡镇医院配备的医疗设施简陋，无法进行较大型手术，导致收入的短缺，医院无法购进新的医疗设备。二是乡镇医院的医生也逐渐趋于“老龄化”，基层医疗后备人才的缺失很为严重。三是基础建设滞后：村级卫生室补偿工作一直手工操作，安全隐患多，县内定点医院内部管理系统未与新农合网进行对接，工作效率低。
3、医疗行为仍欠规范。存在入院指征把关不严，诱导住院、分解住院、门诊转住院等医疗行为；不合理检查、不合理用药、不合理收费现象依然存在；村级定点卫生室利用普通门诊基金下账滥发药现象较为突出，群众反映强烈。
4、基金安全隐患增多。随着补偿水平的提高，基金安全隐患增多，表现在住院率明显攀升，到上级医院就诊的人越来越多；基金透支风险较大；不法分子利用县外医疗机构未实行即付即补的空子骗取基金；乡镇村挪用基金等问题。
5、医疗费报销审批程序繁琐。县内医院住院就诊虽然实行了即付即补，但仍然要全额垫付医疗费用后再到医院合管办办理审核报销手续，如果在住院过程中只参合人员只需支付个人部分就会方便很多。在县外医疗机构住院要到县合管办才能报销。这些给农民带来了许多麻烦，降低了他们对新农合的满意度。
6、基本药物制度未得到落实。基本药物制度意味着基层在启动基本药物管理后，药品通过招标采购、统一配送，实现了基本药物零差率销售。但是有些医院和医生开出了一些未纳入基本药物制度的“新药”，然而所谓“新药”只是换包装不换内含；以“大病统筹”为方向的新农合就是要防止“因病致贫、因病返贫”，但是农民长期用药的慢性病却得不到有效报销，这一现象是不合理的。
三、新农合发展的建议
1、加强资金监管，加快立法保障。政府应以法律形式明确新农合原则、主要内容、管理体制、资金来源、支付标准、基金监督及相关部门的责任等。相关机构应充分利用资金及资源，并做到财务公开，接受纳税人的监督。 2、充分利用现有医疗资源。解决现在农村“缺医少药”的问题，还需充分利用现有医疗资源，同时应大力开展基层在岗医生转岗培训，鼓励医院医生到基层服务，建立健全城市医院与基层医疗卫生机构对口支援制度和双向交流机制。
3、进一步加强定点医疗机构管理，严格控制医疗费用。进一步明确定点医疗机构为新农合服务主体和责任主体，严格履行新农合服务协议，对违约单位要查明原因，提出警告，限期整改。认真落实医疗费用监测分析制度，建立完善定点医疗机构医疗信息发布制度。加强对定点医疗机构医疗费用控制情况的督查 。
4、进一步强化基金筹集、储存、拨付和使用各个环节的监督管理，严格基金专户储存、专款专用、封闭运行；严肃查处弄虚作假、套取基金的违规行为，重点加大对农合定点医疗机构虚高医疗费用、伪造假病历、政策范围外费用报销、门诊挂床住院、冒名顶替报销等违规违法行为的查处，保障合作医疗基金安全有效运行，切实维护参合农民的合法权益。
5、合理调整农民医疗费用报销理赔方案。科学合理制定和调整农民医疗费用报销理赔方案。 推进农村卫生服务体系建设，提高各职能部门的办事效率。使农民在“新农合”办事时能感受到国家政策的温暖和政府办事效率的提高，真正为人民服务。
6、政府相关机构应加大监管，切实落实基本药物制度，在资金允许的情况下，逐渐扩大医保补偿和报销范围，让人民享受到切实的医疗保障。
新农合在新医改的整体框架下稳健发展，但同样面临各方面问题。为建设好这一项民生工程，我们更需正视其长期性、艰巨性、复杂性，为探索和解决农民医疗保障问题，付出长久的努力。
（作者单位：于意，中南大学商学院会计学专业；沈婷婷，中南大学公共管理学院计学专业；赵添喆，中南大学商学院公共管理专业）
注释：
卫生部、财政部、农业部：《关于建立新型农村合作医疗制度的意见》，2003（1）.
成昌慧.新型农村合作医疗制度需方公平性研究[M].经济科学出版社2009（4）.
桃源县新农合2010、2011、2012年度工作总结
荣幸，杨汇潮新农合发展现状及存在的问题.中国保险报.[J].2011（5）
蔡虹，张见远.关于完善“新农合”制度的若干思考[J]法制与社会：旬刊.2012（3）
余登果.完善我国农村医疗保障制度问题研究[D].重庆：重庆大学法学院，2011（4）
张英洁.新型农村合作医疗统筹补偿方案研究[M].经济科学出版社.2009（11）.
关键词 新医改 新农合 问题与建议
中图分类号：F320.1 文献标识码：A
新农合是由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度 。新农合具有起点高、覆盖广的优势，同时更加强调公平 ，并以逐步和城市医疗保障体系接轨为长期政策目标。2009年，中国作出深化医药卫生体制改革的重要战略部署，确立新农合作为农村基本医疗保障制度的地位。在新医改的推行下，新农合取得了可喜的进展，但也存在问题。本文基于桃源县调研情况，就新农合发展的问题提出相应建议。
一、新农合发展的现状——以桃源县为例
2007年桃源县启动新农合试点，呈现出农民得实惠、政府得民心、卫生得发展的三赢局面。具体来讲，取得了以下四个方面的成效。
1、参合规模不断扩大，惠民效果逐步显现 。参合农民人数呈现出逐年递增的趋势，全县参加新型农村合作医疗的人口数由2007年的67.9万人占人口86.1%，增长到2010年为76.91万人，参合率98.5%，而2012年为79.0714万人（含桃花源旅游管理区），参合率达100.1%（按县公安局人口考核基数）。实现了应保尽保的目标。与此同时，年度补偿人数不断攀升，住院实际补偿率保持增长。2007年，全县约有13.99万人次享受补偿，住院实际补偿率为29.4%，截至2012年11月25日，全县共有980682人次享受新农合补偿，全县住院实际补偿率为64.91%。新农合补偿人数和补偿率较往年均有了大幅提高。
3、医疗费用控制有效。2007-2010四年来，住院次均费用分别为2233元、2437元、2363元、2498元，费用波动不大明显。而2012年，全县疾病住院次均费用为2315.21元，住院均次费用稳中有减。
4、农村医疗环境明显改善。根据实地问卷调查结果，自新医改实行以来，农村医疗环境有了明显好转，100%的普通民众认为医疗机构环境比以往有所进步，90%的医护人员认为他们工作的环境有好转。药品价格有明显下降，种类更加齐全，基本满足了民众的需要。47%的医护人员认为医疗设施有了明显改善，改善了治疗效果，方便了群众。新医改在改善硬件设施的同时，也着手改善医护人员的待遇。25%的医护人员认为工资待遇有了明显的提高，超过一半的医护人员认为工资待遇有一定的改善；医疗机构对医护人员的培训频率也有所增加。
5、看病就医得到有效保障。在实施基本药物制度后，老百姓看病难、看病贵的问题大大减轻。一方面，强调各医院加强和改善医疗服务水平，努力降低人均次均费用。不巧立名目，不加重患者的就医负担，真正做到让老百姓得实惠。另一方面，推动医院自查自纠工作，并定期对各医院进行监督检查；要求及时发现发现、分析、报告、解决药品零差率销售后带来的新情况、新问题，参保人员的看病就医得到有效保障。
二、新农合发展的障碍
新农合的开展在农村医疗保障体制的建设与发展中发挥着极为重要的作用。尽管桃源县在实施新农合工作的过程中取得了较好的成绩，但还处在探索阶段，存在着诸如制度设计不完善、参合农民药费仍较重、成本管理控制不当、报销程序复杂和医疗资源配置不合理 等问题。就桃源县而言，主要表现在六方面：
1、工作程序执行不到位。乡镇参合筹资问题较多，收钱不开据、开据不开人，收据金额与上解资金、参合花名册不相符的现象仍然不少；个别大镇村级参合资金结帐由分管领导个人打白条；部分乡镇参合资金上解不及时；乡镇补偿公示未按月进行，大多数村未公示。
2、基层建设不足。一是基层医疗卫生资源缺乏：部分乡镇医院配备的医疗设施简陋，无法进行较大型手术，导致收入的短缺，医院无法购进新的医疗设备。二是乡镇医院的医生也逐渐趋于“老龄化”，基层医疗后备人才的缺失很为严重。三是基础建设滞后：村级卫生室补偿工作一直手工操作，安全隐患多，县内定点医院内部管理系统未与新农合网进行对接，工作效率低。
3、医疗行为仍欠规范。存在入院指征把关不严，诱导住院、分解住院、门诊转住院等医疗行为；不合理检查、不合理用药、不合理收费现象依然存在；村级定点卫生室利用普通门诊基金下账滥发药现象较为突出，群众反映强烈。
4、基金安全隐患增多。随着补偿水平的提高，基金安全隐患增多，表现在住院率明显攀升，到上级医院就诊的人越来越多；基金透支风险较大；不法分子利用县外医疗机构未实行即付即补的空子骗取基金；乡镇村挪用基金等问题。
5、医疗费报销审批程序繁琐。县内医院住院就诊虽然实行了即付即补，但仍然要全额垫付医疗费用后再到医院合管办办理审核报销手续，如果在住院过程中只参合人员只需支付个人部分就会方便很多。在县外医疗机构住院要到县合管办才能报销。这些给农民带来了许多麻烦，降低了他们对新农合的满意度。
6、基本药物制度未得到落实。基本药物制度意味着基层在启动基本药物管理后，药品通过招标采购、统一配送，实现了基本药物零差率销售。但是有些医院和医生开出了一些未纳入基本药物制度的“新药”，然而所谓“新药”只是换包装不换内含；以“大病统筹”为方向的新农合就是要防止“因病致贫、因病返贫”，但是农民长期用药的慢性病却得不到有效报销，这一现象是不合理的。
三、新农合发展的建议
1、加强资金监管，加快立法保障。政府应以法律形式明确新农合原则、主要内容、管理体制、资金来源、支付标准、基金监督及相关部门的责任等。相关机构应充分利用资金及资源，并做到财务公开，接受纳税人的监督。 2、充分利用现有医疗资源。解决现在农村“缺医少药”的问题，还需充分利用现有医疗资源，同时应大力开展基层在岗医生转岗培训，鼓励医院医生到基层服务，建立健全城市医院与基层医疗卫生机构对口支援制度和双向交流机制。
3、进一步加强定点医疗机构管理，严格控制医疗费用。进一步明确定点医疗机构为新农合服务主体和责任主体，严格履行新农合服务协议，对违约单位要查明原因，提出警告，限期整改。认真落实医疗费用监测分析制度，建立完善定点医疗机构医疗信息发布制度。加强对定点医疗机构医疗费用控制情况的督查 。
4、进一步强化基金筹集、储存、拨付和使用各个环节的监督管理，严格基金专户储存、专款专用、封闭运行；严肃查处弄虚作假、套取基金的违规行为，重点加大对农合定点医疗机构虚高医疗费用、伪造假病历、政策范围外费用报销、门诊挂床住院、冒名顶替报销等违规违法行为的查处，保障合作医疗基金安全有效运行，切实维护参合农民的合法权益。
5、合理调整农民医疗费用报销理赔方案。科学合理制定和调整农民医疗费用报销理赔方案。 推进农村卫生服务体系建设，提高各职能部门的办事效率。使农民在“新农合”办事时能感受到国家政策的温暖和政府办事效率的提高，真正为人民服务。
6、政府相关机构应加大监管，切实落实基本药物制度，在资金允许的情况下，逐渐扩大医保补偿和报销范围，让人民享受到切实的医疗保障。
新农合在新医改的整体框架下稳健发展，但同样面临各方面问题。为建设好这一项民生工程，我们更需正视其长期性、艰巨性、复杂性，为探索和解决农民医疗保障问题，付出长久的努力。
（作者单位：于意，中南大学商学院会计学专业；沈婷婷，中南大学公共管理学院计学专业；赵添喆，中南大学商学院公共管理专业）
注释：
卫生部、财政部、农业部：《关于建立新型农村合作医疗制度的意见》，2003（1）.
成昌慧.新型农村合作医疗制度需方公平性研究[M].经济科学出版社2009（4）.
桃源县新农合2010、2011、2012年度工作总结
荣幸，杨汇潮新农合发展现状及存在的问题.中国保险报.[J].2011（5）
蔡虹，张见远.关于完善“新农合”制度的若干思考[J]法制与社会：旬刊.2012（3）
余登果.完善我国农村医疗保障制度问题研究[D].重庆：重庆大学法学院，2011（4）
张英洁.新型农村合作医疗统筹补偿方案研究[M].经济科学出版社.2009（11）.