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【摘要】 目的：分析早期動脉血乳酸水平及乳酸清除率对失血性低血容量休克患者预后的评估价值。方法：选取本院2015年5月-2016年6月重症监护病房（ICU）收治的失血性低血容量休克患者142例作为研究对象，根据疾病转归，将患者分为存活组和死亡组，其中存活组106例，死亡组36例。比较两组患者年龄、性别比例，并采用急性生理学和慢性健康评分（Acute Physiology and Chronic Health Evaluation，APACHEⅡ）评估患者的病情严重性，分别检测患者入院时及入院治疗6 h早期动脉血乳酸水平，计算患者6 h乳酸清除率，采用ROC曲线评估早期动脉血乳酸水平及乳酸清除率对患者的预后价值。结果：两组APACHEⅡ评分比较差异无统计学意义（P>0.05）；存活组入院时及入院治疗6 h的动脉血乳酸浓度均低于死亡组，且存活组的乳酸清除率明显高于死亡组，比较差异均有统计学意义（P<0.05）；ROC曲线分析结果显示，早期动脉血乳酸水平及乳酸清除率对失血性低血容量休克患者预后评估价值良好，当血液乳酸浓度≥2 mmol/L时，预测患者死亡率的敏感度为83.33%（30/36）、特异度为78.30%（83/106）、准确性为79.58%（113/142）、阳性预测值为56.60%（30/53）、阴性预测值93.26%（83/89）；当乳酸清除率≥10%时，预测患者死亡率的敏感度为86.11%（31/36）、特异度为80.19%（85/106）、准确性为81.69%（116/142）、阳性预测值为59.62%（31/52）、阴性预测值94.44%（85/90）。结论：失血性低血容量休克患者早期动脉血乳酸水平越高，乳酸清除率越低，患者预后越差，且动脉血乳酸水平及乳酸清除率可有效地评估患者病情严重程度及预后情况，均具有重要评估价值。
【关键词】 早期动脉血乳酸； 乳酸清除率； 失血性低血容量； 预后
Prognostic Value of Early Arterial Blood Lactate and Lactate Clearance Rate in Patients with Hemorrhagic Hypovolemic Shock/CHEN Yi-ming，WU Hai-bin，LIAO Mei-yan.//Medical Innovation of China，2017，14（16）：060-063
【Abstract】 Objective：To investigate the prognosis value of early arterial blood lactate level and lactate clearance rate in patients with hemorrhagic hypovolemic shock.Method：From May 2015 to June 2016，142 patients with hypovolemic shock admitted in our hospital were selected and divided into survival group of 106 cases and death group of 36 cases according to the outcome of the disease.The age and sex ratio of the two groups were compared.Acute physiology and chronic health score（APACHE Ⅱ）was used to assess the severity of the disease.Measure the level of arterial blood lactic acid in patients at admission and treated 6 hours to calculate 6 hours lactate clearance rate.ROC curve was used to evaluate the prognostic value of early arterial blood lactate level and lactate clearance rate.Result：There were no significant differences in age，sex ratio or APACHE score of two groups（P>0.05）.Arterial blood lactate concentration at admission and after treatment of 6 hours of the survival group both were lower than those of the death group，the lactate clearance rate of the survival group was higher than that of the death group，the differences were statistically significant（P<0.05）.ROC curve analysis showed that early arterial blood lactate level and lactate clearance rate had good prognosis value in the patients with hemorrhagic hypovolemic shock.When the blood lactic acid concentration was 2 mmol/L，the sensitivity of patients’ mortality prediction was 83.33% （30/36） and the specificity was 78.30%（83/106），accuracy was 79.58% （113/142），the positive predictive value was 56.60%（30/53） and the negative predictive value was 93.26%（83/89）.When the lactate clearance rate was higher than 10%，the sensitivity of patients’ mortality prediction was 86.11%（31/36） and the specificity was 80.19%（85/106），accuracy was 81.69% （116/142），the positive predictive value was 59.62%（31/52） and the negative predictive value was 94.44%（85/90）.Conclusion：The higher the hemorrhagic hypovolemic shock patients’ early arterial blood lactate level，the lower lactate clearance rate is，the worse the prognosis will be.The arterial blood lactate level and lactate clearance rate are effective to severity and prognosis assessment，both has important value. 【Key words】 Early arterial blood lactate； Lactate clearance rate； Blood loss low blood volume； Prognosis
First-author’s address：The Second People’s Hospital of Zhaoqing，Zhaoqing 526040，China
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2017.16.017
失血性低血容量休克是患者因手術失血过量或创伤使有效循环血容量减少，组织灌注不足，病理生理改变，表现为细胞代谢紊乱、机体功能受损，如患者早期组织灌注未得到有效的恢复，可能发生多器官功能障碍综合征（multiple organ dysfunction syndrome，MODS），50%～90%的病死率[1-2]。探讨早期动脉血乳酸水平及乳酸清除率与预后的关系，对失血性低血容量休克患者进行早期诊断及抢救，早期为患者治疗方案进行针对性调整以降低患者死亡率均具有重要意义，但是临床上缺乏大规模的临床证据证实早期动脉血乳酸水平及乳酸清除率对失血性低容量休克患者的预后评估价值[3-4]。因此，本研究通过监测动脉血乳酸水平，探讨了早期乳酸清除率在创伤性低血容量性休克患者预后评估中的价值，取得满意效果，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取本院2015年5月-2016年6月重症监护病房（ICU）收治的失血性低血容量休克患者142例作为研究对象，根据疾病转归，将患者分为存活组和死亡组，其中存活组106例，死亡组36例。本研究已经伦理学委员会批准，患者及家属知情同意。入选者均符合失血性低血容量休克的诊断标准[5]，（1）临床表现失血病因明确、血红蛋白降低；（2）皮肤湿冷、动脉压超过9.3 kPa，中心静脉压及肺动脉嵌压低于0.5 kPa、心率>100次/min；（3）尿量低于0.5 mL/（kg·h）。排除标准：（1）合并肺动脉高压、动脉瘤、急性冠脉综合征急性或慢性心力衰竭等心血管疾病；（2）失血病因无法根除。
1.2 方法 采用生化分析仪器（美国贝克曼库尔特公司，型号：Au5800型）测得患者入院时以及入院治疗6 h后的动脉血乳酸浓度，采用多参数监护仪（厂家：Philip公司）对患者的心率（HR）及平均动脉压（MAP）进行持续监测。采用适当补充凝血因子、血小板及纤维蛋白原、药物止血等常规复苏措施，必要时可使用多巴胺血管活性药或行手术止血，输血扩充血容量，对酸中毒及其他对应症进行及时纠正与处理，以稳定内环境。
1.3 观察指标 （1）记录入院24 h患者的急性生理学和慢性健康评分（APACHEⅡ分）[6]，包括APS、年龄及慢性病三部分，总分71分，分值越大说明预后越差。10～20分病死率约为50%；20分以上病死率为66.8%～100%。（2）检测入院时及入院6 h动脉血乳酸浓度，并计算患者入院治疗6 h的乳酸清除率[7]：乳酸清除率=（入院时乳酸浓度-入院治疗6 h乳酸浓度）/入院时乳酸浓度×100%。
1.4 统计学处理 采用SPSS 22.0软件进行统计学分析，计量资料用（x±s）表示，比较采用t检验；计数资料以率（%）表示，比较采用 字2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组患者年龄、性别比例以及APACHEⅡ评分比较 两组患者年龄、性别比例以及APACHEⅡ评分比较差异均无统计学意义（P>0.05），见表1。
2.2 两组患者乳酸浓度及乳酸清除率比较 存活组入院时及入院治疗6 h的动脉血乳酸浓度均低于死亡组，且存活组的乳酸清除率明显高于死亡组，比较差异均有统计学意义（P<0.05），见表2。
2.3 早期动脉血乳酸水平及乳酸清除率对失血性低血容量休克患者预后评估价值分析 ROC曲线分析结果显示早期动脉血乳酸水平及乳酸清除率对失血性低血容量休克患者预后评估价值良好，早期动脉血乳酸浓度临界值≥2 mmol/L及乳酸清除率临界值≥10%时预测患者死亡率的敏感度、特异度、准确性、阳性预测值、阴性预测值，见表3，图1-2。
3 讨论
导致发生休克的根本原因是微循环障碍，低血容量性休克因种种原因减少了有效循环血容量，使重要器官组织灌注不足，从而引发微循环障碍，致使细胞缺氧，增强了无氧酵解，增加了乳酸生成并蓄积在组织中，形成乳酸性酸中毒，进一步使细胞代谢功能紊乱，损伤造重要器官，最终导致多器官功能障碍综合征（multiple organ dysfunction syndrome，MODS）[8-10]。
本研究结果显示存活组与死亡组中两组患者年龄、性别比例以及评分相比差异无统计学意义（P>0.05），存活组入院时及入院治疗6 h的动脉血乳酸浓度均低于死亡组；且存活组的乳酸清除率明显高于死亡组，比较差异均有统计学意义（P<0.05）ROC曲线分析结果显示，早期动脉血乳酸水平及乳酸清除率对失血性低血容量休克患者预后评估价值良好。休克说明患者病情危重，在对病因进行根本去除的同时对休克患者微循环进行及时有效的恢复也是抢救的关键，因此，在治疗休克过程中对病情变化的观察及治疗方案的调整的重要依据是判断患者微循环的改善情况，传统的休克的诊断主要对患者的神智、血压、心率以及尿量指标进行监测，但对组织灌注及氧合状态的改变反应不敏感，尤其治疗药物的干预和自身应激使机体微循环障碍血供变化不能真实地反映出，而乳酸是一种糖酵解产物，其水平可作为组织缺氧的反映指标[11-12]。失血性休克患者的血流灌注严重不足，细胞组织氧供不充分，使乳酸向丙酮酸的转化受到抑制，从而提高了机体内的血乳酸浓度，三羧酸循环反应的完成受到限制，无法充分利用丙酮酸而转化成乳酸，提高机体血乳酸含量，最终导致引发乳酸血症或乳酸酸中毒[13]。有研究表明，失血性低血容量休克的血乳酸水平较血pH值及氧动力学参数对血容量减少更具敏感性和可靠性，有更强烈的提示作用，可作为疾病严重程度及预后的判断指标[14-15]。目前，乳酸清除率主要被用于对脓毒性休克、脓毒血症患者的预后评估，但仍缺乏大规模临床数据研究评估低血容量性休克患者的预后[16-18]。吴健锋等[19]研究以10%作为临界值对乳酸清除率进行分组，结果显示低乳酸清除率组病死率明显高于高乳酸清除率组，结果证实了失血性低血容量休克患者血乳酸清除率与其预后关系密切。低乳酸清除率提示患者病情进展程度严重或恶化，其氧代谢及组织灌注均无改善，极易导致发生MODS，如抢救不当，病死率增多，需对治疗方案进行及时调整，而高乳酸清除率说明乳酸浓度下降，提示患者氧代谢及组织灌注均得以恢复，纠正微循环障碍，患者病情好转，因此，动脉血乳酸清除率和乳酸清除率与失血性低血容量性休克患者的病情变化密切相关，对患者预后具有重要评估价值[20-21]。 综上所述，失血性低血容量休克患者早期动脉血乳酸水平越高，乳酸清除率越低，患者预后越差，且动脉血乳酸水平及乳酸清除率可有效地评估患者病情严重程度及预后情况，均具有重要评估价值。
参考文献
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[21]李敏雄，黄永鹏.乳酸清除率指导多发伤失血性休克液体复苏治疗探讨[J].重庆医学，2015，44（2）：209-211.
（收稿日期：2017-03-03） （本文编辑：周亚杰）
【关键词】 早期动脉血乳酸； 乳酸清除率； 失血性低血容量； 预后
Prognostic Value of Early Arterial Blood Lactate and Lactate Clearance Rate in Patients with Hemorrhagic Hypovolemic Shock/CHEN Yi-ming，WU Hai-bin，LIAO Mei-yan.//Medical Innovation of China，2017，14（16）：060-063
【Abstract】 Objective：To investigate the prognosis value of early arterial blood lactate level and lactate clearance rate in patients with hemorrhagic hypovolemic shock.Method：From May 2015 to June 2016，142 patients with hypovolemic shock admitted in our hospital were selected and divided into survival group of 106 cases and death group of 36 cases according to the outcome of the disease.The age and sex ratio of the two groups were compared.Acute physiology and chronic health score（APACHE Ⅱ）was used to assess the severity of the disease.Measure the level of arterial blood lactic acid in patients at admission and treated 6 hours to calculate 6 hours lactate clearance rate.ROC curve was used to evaluate the prognostic value of early arterial blood lactate level and lactate clearance rate.Result：There were no significant differences in age，sex ratio or APACHE score of two groups（P>0.05）.Arterial blood lactate concentration at admission and after treatment of 6 hours of the survival group both were lower than those of the death group，the lactate clearance rate of the survival group was higher than that of the death group，the differences were statistically significant（P<0.05）.ROC curve analysis showed that early arterial blood lactate level and lactate clearance rate had good prognosis value in the patients with hemorrhagic hypovolemic shock.When the blood lactic acid concentration was 2 mmol/L，the sensitivity of patients’ mortality prediction was 83.33% （30/36） and the specificity was 78.30%（83/106），accuracy was 79.58% （113/142），the positive predictive value was 56.60%（30/53） and the negative predictive value was 93.26%（83/89）.When the lactate clearance rate was higher than 10%，the sensitivity of patients’ mortality prediction was 86.11%（31/36） and the specificity was 80.19%（85/106），accuracy was 81.69% （116/142），the positive predictive value was 59.62%（31/52） and the negative predictive value was 94.44%（85/90）.Conclusion：The higher the hemorrhagic hypovolemic shock patients’ early arterial blood lactate level，the lower lactate clearance rate is，the worse the prognosis will be.The arterial blood lactate level and lactate clearance rate are effective to severity and prognosis assessment，both has important value. 【Key words】 Early arterial blood lactate； Lactate clearance rate； Blood loss low blood volume； Prognosis
First-author’s address：The Second People’s Hospital of Zhaoqing，Zhaoqing 526040，China
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2017.16.017
失血性低血容量休克是患者因手術失血过量或创伤使有效循环血容量减少，组织灌注不足，病理生理改变，表现为细胞代谢紊乱、机体功能受损，如患者早期组织灌注未得到有效的恢复，可能发生多器官功能障碍综合征（multiple organ dysfunction syndrome，MODS），50%～90%的病死率[1-2]。探讨早期动脉血乳酸水平及乳酸清除率与预后的关系，对失血性低血容量休克患者进行早期诊断及抢救，早期为患者治疗方案进行针对性调整以降低患者死亡率均具有重要意义，但是临床上缺乏大规模的临床证据证实早期动脉血乳酸水平及乳酸清除率对失血性低容量休克患者的预后评估价值[3-4]。因此，本研究通过监测动脉血乳酸水平，探讨了早期乳酸清除率在创伤性低血容量性休克患者预后评估中的价值，取得满意效果，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取本院2015年5月-2016年6月重症监护病房（ICU）收治的失血性低血容量休克患者142例作为研究对象，根据疾病转归，将患者分为存活组和死亡组，其中存活组106例，死亡组36例。本研究已经伦理学委员会批准，患者及家属知情同意。入选者均符合失血性低血容量休克的诊断标准[5]，（1）临床表现失血病因明确、血红蛋白降低；（2）皮肤湿冷、动脉压超过9.3 kPa，中心静脉压及肺动脉嵌压低于0.5 kPa、心率>100次/min；（3）尿量低于0.5 mL/（kg·h）。排除标准：（1）合并肺动脉高压、动脉瘤、急性冠脉综合征急性或慢性心力衰竭等心血管疾病；（2）失血病因无法根除。
1.2 方法 采用生化分析仪器（美国贝克曼库尔特公司，型号：Au5800型）测得患者入院时以及入院治疗6 h后的动脉血乳酸浓度，采用多参数监护仪（厂家：Philip公司）对患者的心率（HR）及平均动脉压（MAP）进行持续监测。采用适当补充凝血因子、血小板及纤维蛋白原、药物止血等常规复苏措施，必要时可使用多巴胺血管活性药或行手术止血，输血扩充血容量，对酸中毒及其他对应症进行及时纠正与处理，以稳定内环境。
1.3 观察指标 （1）记录入院24 h患者的急性生理学和慢性健康评分（APACHEⅡ分）[6]，包括APS、年龄及慢性病三部分，总分71分，分值越大说明预后越差。10～20分病死率约为50%；20分以上病死率为66.8%～100%。（2）检测入院时及入院6 h动脉血乳酸浓度，并计算患者入院治疗6 h的乳酸清除率[7]：乳酸清除率=（入院时乳酸浓度-入院治疗6 h乳酸浓度）/入院时乳酸浓度×100%。
1.4 统计学处理 采用SPSS 22.0软件进行统计学分析，计量资料用（x±s）表示，比较采用t检验；计数资料以率（%）表示，比较采用 字2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组患者年龄、性别比例以及APACHEⅡ评分比较 两组患者年龄、性别比例以及APACHEⅡ评分比较差异均无统计学意义（P>0.05），见表1。
2.2 两组患者乳酸浓度及乳酸清除率比较 存活组入院时及入院治疗6 h的动脉血乳酸浓度均低于死亡组，且存活组的乳酸清除率明显高于死亡组，比较差异均有统计学意义（P<0.05），见表2。
2.3 早期动脉血乳酸水平及乳酸清除率对失血性低血容量休克患者预后评估价值分析 ROC曲线分析结果显示早期动脉血乳酸水平及乳酸清除率对失血性低血容量休克患者预后评估价值良好，早期动脉血乳酸浓度临界值≥2 mmol/L及乳酸清除率临界值≥10%时预测患者死亡率的敏感度、特异度、准确性、阳性预测值、阴性预测值，见表3，图1-2。
3 讨论
导致发生休克的根本原因是微循环障碍，低血容量性休克因种种原因减少了有效循环血容量，使重要器官组织灌注不足，从而引发微循环障碍，致使细胞缺氧，增强了无氧酵解，增加了乳酸生成并蓄积在组织中，形成乳酸性酸中毒，进一步使细胞代谢功能紊乱，损伤造重要器官，最终导致多器官功能障碍综合征（multiple organ dysfunction syndrome，MODS）[8-10]。
本研究结果显示存活组与死亡组中两组患者年龄、性别比例以及评分相比差异无统计学意义（P>0.05），存活组入院时及入院治疗6 h的动脉血乳酸浓度均低于死亡组；且存活组的乳酸清除率明显高于死亡组，比较差异均有统计学意义（P<0.05）ROC曲线分析结果显示，早期动脉血乳酸水平及乳酸清除率对失血性低血容量休克患者预后评估价值良好。休克说明患者病情危重，在对病因进行根本去除的同时对休克患者微循环进行及时有效的恢复也是抢救的关键，因此，在治疗休克过程中对病情变化的观察及治疗方案的调整的重要依据是判断患者微循环的改善情况，传统的休克的诊断主要对患者的神智、血压、心率以及尿量指标进行监测，但对组织灌注及氧合状态的改变反应不敏感，尤其治疗药物的干预和自身应激使机体微循环障碍血供变化不能真实地反映出，而乳酸是一种糖酵解产物，其水平可作为组织缺氧的反映指标[11-12]。失血性休克患者的血流灌注严重不足，细胞组织氧供不充分，使乳酸向丙酮酸的转化受到抑制，从而提高了机体内的血乳酸浓度，三羧酸循环反应的完成受到限制，无法充分利用丙酮酸而转化成乳酸，提高机体血乳酸含量，最终导致引发乳酸血症或乳酸酸中毒[13]。有研究表明，失血性低血容量休克的血乳酸水平较血pH值及氧动力学参数对血容量减少更具敏感性和可靠性，有更强烈的提示作用，可作为疾病严重程度及预后的判断指标[14-15]。目前，乳酸清除率主要被用于对脓毒性休克、脓毒血症患者的预后评估，但仍缺乏大规模临床数据研究评估低血容量性休克患者的预后[16-18]。吴健锋等[19]研究以10%作为临界值对乳酸清除率进行分组，结果显示低乳酸清除率组病死率明显高于高乳酸清除率组，结果证实了失血性低血容量休克患者血乳酸清除率与其预后关系密切。低乳酸清除率提示患者病情进展程度严重或恶化，其氧代谢及组织灌注均无改善，极易导致发生MODS，如抢救不当，病死率增多，需对治疗方案进行及时调整，而高乳酸清除率说明乳酸浓度下降，提示患者氧代谢及组织灌注均得以恢复，纠正微循环障碍，患者病情好转，因此，动脉血乳酸清除率和乳酸清除率与失血性低血容量性休克患者的病情变化密切相关，对患者预后具有重要评估价值[20-21]。 综上所述，失血性低血容量休克患者早期动脉血乳酸水平越高，乳酸清除率越低，患者预后越差，且动脉血乳酸水平及乳酸清除率可有效地评估患者病情严重程度及预后情况，均具有重要评估价值。
参考文献
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[5] Wang D L，Lu X G，Guo W X，et al.The effect of Chinese herbal medicine on hemorrhagic shock：A systematic review and meta-analysis[J].Complement Ther Med，2016，29：78-88.
[6]石莹，江荣林，徐华，等.参附注射液对急性失血性休克患者红细胞输注量及凝血功能的影响[J].浙江中西医结合杂志，2014，24（9）：777-780.
[7]岳乔红，程晓东，童开.血乳酸及乳酸清除率测定对危重病患者预后评估的价值[J].国际检验医学杂志，2012，33（17）：2164-2165.
[8]梁振中，吴华林，王彬.创伤失血性休克患者的急救时间窗分析[J].基层医学论坛，2014，18（19）：2470-2472.
[9]蒋晓鸣.外伤性副脾破裂伴低血容量性休克1例[J].中国冶金工业医学杂志，2013，30（5）：621.
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[11]胡直文.早期乳酸清除率在创伤性低血容量性休克患者预后评估中的价值[J].现代医药卫生，2015，31（15）：2268-2270.
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[13]单希胜.失血性低血容量休克患者早期监测乳酸清除率与休克转归的相关性分析[J].临床麻醉学杂志，2013，29（9）：890-891.
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（收稿日期：2017-03-03） （本文编辑：周亚杰）