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摘要目的：探讨宫角妊娠的诊断及鉴别，足月宫角妊娠的并发症及其病因和处理。方法：对分娩的产妇35897例中，经剖宫产或剖腹探查术中明确诊断的6例足月宫角妊娠的病例进行回顾性分析。结果：6例均发生胎盘滞留，均以手术结束分娩，均发生产后出血，4例为臀位，2例为足月低体重儿，1例新生儿有并指畸形。结论：足月宫角妊娠易发生胎位不正、先兆子宫破裂、胎儿生长受限、胎儿畸形、胎盘滞留、产后出血等并发症，多以手术结束分娩，选择合理的分娩方式和手术方式可以减少某些足月宫角妊娠并发症的发生及尽量保留患者的生育功能。
关键词 宫角妊娠 足月 并发症
doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2012.09.115
宫角妊娠是指孕卵附着于子宫角部近输卵管开口处或输卵管间质部近宫腔侧，且孕卵均向宫腔发育而不向输卵管间质部发育。宫角妊娠的孕卵仍在子宫体腔内发育，所以严格的说宫角妊娠不属于异位妊娠［1］。宫角妊娠绝大多数在早孕期发生流产或破裂，妊娠持续至足月者罕见［2］。本文通过足月分娩的产妇35897例中，经剖宫产或剖腹探查术中明确诊断的6例足月宫角妊娠的病例进行回顾性分析，报告如下。
资料与方法
2001年2月～2011年2月足月分娩的产妇35897例中，经剖宫产或剖腹探查术中明确诊断的足月宫角妊娠6例，发病率约足月孕的1.6/万。孕周37～40周，年龄22～35岁，4例为初产妇，2例为经产妇(其中1例为瘢痕子宫)，孕周，年龄，产次无明显区别；4例为臀位，2例为足月低体重儿(6例新生儿平均体重2630g)，1例新生儿有并指畸形。因此，臀位和低体重儿发生率偏高。
处理方法及治疗情况：6例均以手术结束分娩(4例臀位和1例瘢痕子宫直接剖宫产终止妊娠，1例头位胎儿经阴道娩出后胎盘嵌顿植入行剖腹探查术明确诊断及行宫角契形切除术)。5例剖宫产术中胎儿娩出后，见一侧子宫角部向外凸出约10cm×8cm大小，圆韧带向外侧移位，胎盘附着在子宫角部，与子宫角内壁稍粘连，胎盘滞留于宫角处，徒手剥离胎盘困难。有4例徒手剥离胎盘后，见子宫该侧角部仍向外凸出约5cm×4cm，子宫肌层缺失，收缩欠佳，给予缩宫素，葡萄糖酸钙静脉用药，卡孕栓塞肛助宫缩治疗，结扎双侧子宫动脉上行支，2/0的可吸收线“8”字贯穿全层缝合子宫角部浆肌层数针。有1例胎盘部分植入子宫肌层，不能徒手剥离，在宫角处纵行切开4cm，见胎盘致密粘连于宫角内，部分植入肌层，出血汹涌，遂立即行宫角契形切除术。有1例经阴道娩出胎儿后，们及子宫轮廓向一侧宫角凸出，30分钟后无胎盘剥离征象，探宫腔胎盘位于一侧宫角内，手取及卵圆钳钳夹仅能触及胎盘边缘，考虑宫角妊娠，立即行剖腹探查术，术中所见与前5例相同，在宫角处纵行切开4cm，见胎盘致密粘连于宫角内，部分植入肌层，出血汹涌，立即行宫角契形切除术。6例术中失血600～1800ml。
结果
6例足月宫角妊娠均以手术结束分娩，均发生胎盘滞留(其中2例有胎盘植入，4例胎盘嵌顿)，均发生产后出血，术后均保留生育功能。4例为臀位，2例为足月低体重儿(6例新生儿平均体重2630g)，1例新生儿有并指畸形，臀位和低体重儿发生率偏高。
讨论
宫角妊娠的诊断与鉴别：宫角妊娠的诊断标准Jansen等1981年提出以下3点：①腹痛伴子宫不对称性增大，继以流产或阴道分娩。②直视下发现子宫一侧扩大，伴圆韧带向外侧移动。③胎儿娩出后胎盘滞留在子宫角部［3］。符合上述任何一项均可考虑宫角妊娠。孕早期应与输卵管间质部妊娠相鉴别，两者均有包块自宫角向外突出，可根据包块与圆韧带位置的关系来鉴别，解剖上圆韧带起点是子宫腔与输卵管连接的标志，宫角妊娠的胚囊位于同侧圆韧带附着点的内侧，同侧圆韧带往往被推向外侧；而输卵管间质部妊娠同侧圆韧带在包块的内侧。子宫角部晚期妊娠术前的诊断与鉴别比较困难，虽有子宫不对称增大，胎盘附着在宫底一侧，但不能确诊，不易与子宫肌瘤，子宫畸形(残角子宫妊娠)，胎位异常相鉴别。
足月宫角妊娠的并发症及其病因和处理：由于胎盘附着于一侧宫角，子宫不对称性增大至宫腔形态不规则，胎位异常的发生率偏高，多以剖宫产终止妊娠。子宫及宫腔形态的不对称性，使宫腔压力不均匀，临产后子宫收缩失去正常的节律性，尤其是对称性和极性，易出现不协调性子宫收缩乏力使产程延长或停滞，甚至子宫破裂，使胎儿宫内窘迫的发生率增加。故术前查体发现子宫不对称增大，胎盘附着在宫底一侧，胎位异常高度怀疑宫角妊娠的应适当放宽剖宫产指针。子宫收缩的不协调，多数足月宫角妊娠的子宫下段形成不良，宽度变窄以至子宫下段横切口时容易切口延裂［4］。宫角妊娠胎盘附着于一侧宫角，多以一侧子宫动脉供血为主，胎盘血供相对不足，胎儿生长受限和足月低体重儿发生率偏高。宫角妊娠是否增加胎儿畸形还有待探讨。胎儿娩出后，胎盘多滞留于宫角，主要有两方面的原因：①子宫收缩不协调，使胎盘嵌顿于宫角，产后取胎盘困难，经阴道很难触及胎盘；②宫角部子宫内膜及肌层均比宫体薄，受孕后蜕膜发育差，易发生胎盘植入［5］。故胎儿经阴道分娩后，30分钟胎盘未娩出，观察子宫形态向一侧宫角凸出，探查宫腔胎盘嵌顿于一侧宫角，徒手剥离或卵圆钳钳夹很难触及胎盘时，要考虑宫角妊娠的可能性，应当机立断立即行剖腹探查术。切勿强行钳夹可能植入的胎盘至子宫穿孔大出血，延误抢救时机，也不可产后数日再行胎盘钳夹术，因为子宫经过几天的收缩可使嵌顿的胎盘更难取出，反复宫腔操作可至感染等并发症，增加子宫切除的风险。术中可先在宫角处纵行开4cm，若胎盘轻易取出，则可2/0的可吸收线“8”字贯穿全层缝合子宫角部浆肌层数针，关闭宫角死腔，减少宫角宫缩乏力所致产后出血；若胎盘密粘连于宫角内，部分植入肌层，出血汹涌，立即行宫角契形切除术，尽量保留子宫。剖宫产术中胎盘常规剥离困难，也可用此法。产后出血为足月宫角妊娠另一常见并发症，本文观察的6例均发生产后出血。主要原因有：①不协调子宫收缩乏力使产程延长或停滞，尤为第三产程的延长；②胎盘娩出后宫角肌层菲薄或缺失不能形成强有力的收缩压迫开放的血窦，血液积聚在宫角处，加重宫角肌层收缩乏力；③子宫角部为子宫动脉上行支分为宫底支，卵巢支和输卵管支的起点，也是与卵巢动脉末梢吻合处，形成广泛的末梢血管网，血供丰富，若不严格关闭宫角的死腔和开放的血窦，可引起大量出血，甚至导致严重的晚期产后腹腔内出血，危及生命。
参考文献
1 丁曼琳.妇产科疾病与鉴别诊断学.北京:人民卫生出版社,1991:123.
2 陈惠君,陈云琴,胡燕.宫角妊娠17例临床分析［J］.现代妇产科进展,2000,9(3):227.
3 Jansen RPS,Elliot PM.Angular intrauterine pregnaney.Obstet Gynecol,1981,58:167.
4 李志梅.足月宫角妊娠6例分析［J］.中国妇产科临床杂志,2006,7(3):207.
5 胥风华,满玉晶,冯晓玲,等.足月宫角妊娠并胎盘植入2例报告［J］.山东医药,2008,48(14).
关键词 宫角妊娠 足月 并发症
doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2012.09.115
宫角妊娠是指孕卵附着于子宫角部近输卵管开口处或输卵管间质部近宫腔侧，且孕卵均向宫腔发育而不向输卵管间质部发育。宫角妊娠的孕卵仍在子宫体腔内发育，所以严格的说宫角妊娠不属于异位妊娠［1］。宫角妊娠绝大多数在早孕期发生流产或破裂，妊娠持续至足月者罕见［2］。本文通过足月分娩的产妇35897例中，经剖宫产或剖腹探查术中明确诊断的6例足月宫角妊娠的病例进行回顾性分析，报告如下。
资料与方法
2001年2月～2011年2月足月分娩的产妇35897例中，经剖宫产或剖腹探查术中明确诊断的足月宫角妊娠6例，发病率约足月孕的1.6/万。孕周37～40周，年龄22～35岁，4例为初产妇，2例为经产妇(其中1例为瘢痕子宫)，孕周，年龄，产次无明显区别；4例为臀位，2例为足月低体重儿(6例新生儿平均体重2630g)，1例新生儿有并指畸形。因此，臀位和低体重儿发生率偏高。
处理方法及治疗情况：6例均以手术结束分娩(4例臀位和1例瘢痕子宫直接剖宫产终止妊娠，1例头位胎儿经阴道娩出后胎盘嵌顿植入行剖腹探查术明确诊断及行宫角契形切除术)。5例剖宫产术中胎儿娩出后，见一侧子宫角部向外凸出约10cm×8cm大小，圆韧带向外侧移位，胎盘附着在子宫角部，与子宫角内壁稍粘连，胎盘滞留于宫角处，徒手剥离胎盘困难。有4例徒手剥离胎盘后，见子宫该侧角部仍向外凸出约5cm×4cm，子宫肌层缺失，收缩欠佳，给予缩宫素，葡萄糖酸钙静脉用药，卡孕栓塞肛助宫缩治疗，结扎双侧子宫动脉上行支，2/0的可吸收线“8”字贯穿全层缝合子宫角部浆肌层数针。有1例胎盘部分植入子宫肌层，不能徒手剥离，在宫角处纵行切开4cm，见胎盘致密粘连于宫角内，部分植入肌层，出血汹涌，遂立即行宫角契形切除术。有1例经阴道娩出胎儿后，们及子宫轮廓向一侧宫角凸出，30分钟后无胎盘剥离征象，探宫腔胎盘位于一侧宫角内，手取及卵圆钳钳夹仅能触及胎盘边缘，考虑宫角妊娠，立即行剖腹探查术，术中所见与前5例相同，在宫角处纵行切开4cm，见胎盘致密粘连于宫角内，部分植入肌层，出血汹涌，立即行宫角契形切除术。6例术中失血600～1800ml。
结果
6例足月宫角妊娠均以手术结束分娩，均发生胎盘滞留(其中2例有胎盘植入，4例胎盘嵌顿)，均发生产后出血，术后均保留生育功能。4例为臀位，2例为足月低体重儿(6例新生儿平均体重2630g)，1例新生儿有并指畸形，臀位和低体重儿发生率偏高。
讨论
宫角妊娠的诊断与鉴别：宫角妊娠的诊断标准Jansen等1981年提出以下3点：①腹痛伴子宫不对称性增大，继以流产或阴道分娩。②直视下发现子宫一侧扩大，伴圆韧带向外侧移动。③胎儿娩出后胎盘滞留在子宫角部［3］。符合上述任何一项均可考虑宫角妊娠。孕早期应与输卵管间质部妊娠相鉴别，两者均有包块自宫角向外突出，可根据包块与圆韧带位置的关系来鉴别，解剖上圆韧带起点是子宫腔与输卵管连接的标志，宫角妊娠的胚囊位于同侧圆韧带附着点的内侧，同侧圆韧带往往被推向外侧；而输卵管间质部妊娠同侧圆韧带在包块的内侧。子宫角部晚期妊娠术前的诊断与鉴别比较困难，虽有子宫不对称增大，胎盘附着在宫底一侧，但不能确诊，不易与子宫肌瘤，子宫畸形(残角子宫妊娠)，胎位异常相鉴别。
足月宫角妊娠的并发症及其病因和处理：由于胎盘附着于一侧宫角，子宫不对称性增大至宫腔形态不规则，胎位异常的发生率偏高，多以剖宫产终止妊娠。子宫及宫腔形态的不对称性，使宫腔压力不均匀，临产后子宫收缩失去正常的节律性，尤其是对称性和极性，易出现不协调性子宫收缩乏力使产程延长或停滞，甚至子宫破裂，使胎儿宫内窘迫的发生率增加。故术前查体发现子宫不对称增大，胎盘附着在宫底一侧，胎位异常高度怀疑宫角妊娠的应适当放宽剖宫产指针。子宫收缩的不协调，多数足月宫角妊娠的子宫下段形成不良，宽度变窄以至子宫下段横切口时容易切口延裂［4］。宫角妊娠胎盘附着于一侧宫角，多以一侧子宫动脉供血为主，胎盘血供相对不足，胎儿生长受限和足月低体重儿发生率偏高。宫角妊娠是否增加胎儿畸形还有待探讨。胎儿娩出后，胎盘多滞留于宫角，主要有两方面的原因：①子宫收缩不协调，使胎盘嵌顿于宫角，产后取胎盘困难，经阴道很难触及胎盘；②宫角部子宫内膜及肌层均比宫体薄，受孕后蜕膜发育差，易发生胎盘植入［5］。故胎儿经阴道分娩后，30分钟胎盘未娩出，观察子宫形态向一侧宫角凸出，探查宫腔胎盘嵌顿于一侧宫角，徒手剥离或卵圆钳钳夹很难触及胎盘时，要考虑宫角妊娠的可能性，应当机立断立即行剖腹探查术。切勿强行钳夹可能植入的胎盘至子宫穿孔大出血，延误抢救时机，也不可产后数日再行胎盘钳夹术，因为子宫经过几天的收缩可使嵌顿的胎盘更难取出，反复宫腔操作可至感染等并发症，增加子宫切除的风险。术中可先在宫角处纵行开4cm，若胎盘轻易取出，则可2/0的可吸收线“8”字贯穿全层缝合子宫角部浆肌层数针，关闭宫角死腔，减少宫角宫缩乏力所致产后出血；若胎盘密粘连于宫角内，部分植入肌层，出血汹涌，立即行宫角契形切除术，尽量保留子宫。剖宫产术中胎盘常规剥离困难，也可用此法。产后出血为足月宫角妊娠另一常见并发症，本文观察的6例均发生产后出血。主要原因有：①不协调子宫收缩乏力使产程延长或停滞，尤为第三产程的延长；②胎盘娩出后宫角肌层菲薄或缺失不能形成强有力的收缩压迫开放的血窦，血液积聚在宫角处，加重宫角肌层收缩乏力；③子宫角部为子宫动脉上行支分为宫底支，卵巢支和输卵管支的起点，也是与卵巢动脉末梢吻合处，形成广泛的末梢血管网，血供丰富，若不严格关闭宫角的死腔和开放的血窦，可引起大量出血，甚至导致严重的晚期产后腹腔内出血，危及生命。
参考文献
1 丁曼琳.妇产科疾病与鉴别诊断学.北京:人民卫生出版社,1991:123.
2 陈惠君,陈云琴,胡燕.宫角妊娠17例临床分析［J］.现代妇产科进展,2000,9(3):227.
3 Jansen RPS,Elliot PM.Angular intrauterine pregnaney.Obstet Gynecol,1981,58:167.
4 李志梅.足月宫角妊娠6例分析［J］.中国妇产科临床杂志,2006,7(3):207.
5 胥风华,满玉晶,冯晓玲,等.足月宫角妊娠并胎盘植入2例报告［J］.山东医药,2008,48(14).