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【中图分类号】R732.2【文献标识码】B【文章编号】1632-5281（2015）4
[摘要] 目的 探讨控制性降压联合自体血回收对颅内动脉瘤夹闭术患者减少出血量、输血量和节约临床用血的可能性。方法 将50 例ASA l～Ⅱ级颅内动脉瘤夹闭手术患者随机分为两组各25 例，观察组：术中行控制性降压联合自体血回收；对照组：术中单纯行控制性降压。对两组患者术中出血量及异体输血量进行比较。结果 观察组25例患者的平均出血量为（752±153）mL，自体回输血量为（516±88）mL，输异体血量 （128±37）mL，对照组25 例患者平均出血量为（784±162）mL，输红细胞悬液（541±95）mL，组间比较存在显著差异性，P<0.01，有统计学意义。结论 控制性降压联合自体血回收可以显著减少颅内动脉瘤夹闭术患者的术中输异体血量，尤其适合估计术中出血量较大的手术。
[关键词] 控制性降压；自体血回收；颅内动脉瘤；
颅内动脉瘤以先天性颅内动脉瘤最为多见，占80%-90%；后天颅内动脉瘤包括动脉硬化动脉瘤、感染性动脉瘤和创伤性动脉瘤。动脉瘤一旦破裂，出血量大，致死率高，需立即行瘤体夹闭手术，而此手术具有手术部位解剖复杂、血供丰富、术中出血多、不易止血、生命体征变化快等特点。控制性降压 （ controlled hypotension，CH） 联合自体血回收（salvaged autotransfusion） 可达到减少出血、少输血、不输异体血的目的。对我院50例颅内动脉瘤夹闭手术患者进行了分组对照研究，报道如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取近两年内我院神经外科在全麻下行颅内动脉瘤夹闭手术的患者50 例为研究对象，ASAⅠ或Ⅱ级， 随机分为两组各25 例，观察组中男13 例，女12 例，年龄19～52 岁，平均年龄（35.2±15.7） 岁，体重45～76kg；对照组中男12 例，女13 例，年龄18～55 岁，平均年龄（36.5±16.2）岁，体重47～75kg，包括平诊和急诊手术患者，排除心、肺、肝和肾等重要脏器功能异常的患者。
1.2 方法
1.2.1麻醉方法：观察组和对照组患者均术前 30 min 肌肉注射鲁米那钠 0. 1 g，阿托品0.5mg。入手术室后行心电图、脉搏血氧饱和度、心率、血压和体温等生命体征监测。首先进行外周上肢静脉开放，然后进行麻醉诱导。具体如下：给予面罩吸氧，以咪唑安定 0. 05mg/kg、丙泊酚2 mg/kg、舒芬太尼0.5μg/kg、罗库溴铵 0. 6 mg/kg静脉缓推，2-3min后行气管插管，行呼吸机正压通气（ IPPV） ，潮气量为6-8ml/kg+PEEP3-6cmH2O，频率：12-14次/分，吸呼比：1：2，维持 PETCO2在 25 ～30mmHg和气道压低于25-30mmHg。全麻诱导后下快速行桡动脉穿刺及右颈内静脉穿刺，术中持续进行有创血压监测 和 中心静脉（CVP）监测。术中补液均采用4：2：1方案及根据出血量和尿量的进行补液。麻醉维持采用舒芬太尼（0.3-0.5ug/min/kg）和丙泊酚（4-6mg/kg/h）静脉持续泵注，持续或间断吸入1%-2%七氟醚，维持适当的麻醉深度；并持续泵注小剂量硝酸甘油（0.5-1ug/kg/min），使术中血压控制于MAP50～65mmHg。术中持续监测有创动脉压、中心静脉压、PetCO2、气道压、出血量、尿量等各项生命体征，根据出血情况和患者生命体征的变化，30min～1hr行血气分析了解体内环境和微循环情况。
1.2.2输血方法：观察组于无菌操作条件下安装好国产ZT-3000型自体血液回收机，手术开始后开启全自动血液回收系统进行自体血回收，当储血罐内收集的失血量达到600～800mL 时，开启自动系统进行离心、洗涤、回收操作，洗涤后的红细胞保留在血液袋内，术中直接回输给患者。对照组只是通过控制性降压减少出血量。观察组和对照组均在Hb 低于70g/L时，考虑输注红细胞悬液。
1. 3观察指标
术中持续监测 MAP、HR、CVP、ECG、SPO2、PetCO2，于诱导后 CH 前（ T0） 、CH 开始后30 min（ T1） 、CH结束后 30 min（ T2） 、手术结时（ T3） 测定 PH、Hb、Hct、Lac，记录术中出血量及异体血输入量，分别于上述时间点记录血流动力学指标，并密切观察患者生命体征及有无输血并发症发生。
1.4统计学处理
采用SPSS 12.0 软件对数据进行统计学处理，数据均以均数 ± 标准差（ ±s）表示，组间数据比较采用t 检验，组内数据比较采用单因素方差分析，计数数据采用卡方检验。
2 结果
2.1 2组输异体血量的比较 观察组输异体血量较对照组明显减少，有统计学意义（P<0.01），见表1
2.2 2组患者在T0、T1、T2、T3四个时间点监测MAP、CVP、HR，2组差异无统计学意义（P>0.05），见表2
2.3 2组患者在T0、T1、T2、T3四个时间点监测PH、Hb、Hct、Lac，2组差异无统计学意义（P>0.05），见表3
3 讨论
控制性降压指在全麻手术期间，在保证重要脏器氧供情况下，采用降压药物和技术等方法，人为地将平均动脉血压（MAP）减低至50～65mmHg，从而降低了血管壁张力，减少因手术操作导致血管壁破裂出血的可能性，不致有重要器官的缺血缺氧性损害，终止降压后血压可迅速回升至正常水平，不产生永久性器官损害[1]。全身麻醉药物和扩血管药物联合应用在临床研究中已经得到证实可以有效的控制性降压，有研究表明，在血容量充足的条件下，在适当范围内进行控制性降压不会影响重要脏器的灌注[2]，本组试验中采用全身麻醉复合小剂量静脉泵注硝酸甘油行控制性降压可有效的舒张血管平滑肌，扩张全身动脉和静脉，此种方法使得降压更为平缓。手术开始即行控制性降压，动脉瘤夹闭后停止降压，此方法不仅可以防止术中动脉瘤破裂，还可以减少术中出血，同时在整個手术过程中提供了清晰的手术视野，利于手术操作，也是临床节约用血的重要手段之一。 自体血液回收技术是将术野的失血量先收集起来，进行抗凝、过滤、离心、洗涤后再回输给病人[3]，回输的浓缩红细胞中2，3-二磷酸甘油酸（2，3-DPG）和三磷酸腺苷（ATP）含量均高于库血，携氧能力也比库血强，同时自体血回输较异体输血对细胞免疫功能的影响更小，并且能促进受损红细胞免疫功能的恢复[4]，因此对术中出血较多的患者有着重大意义，是血液保护和节约用血的可靠措施。同时也避免了异体输血存在代谢性酸中毒、低血钙、高血钾等并发症的发生[5]；对少数罕见血型或配血有困难的患者解决了输血的困难，扩大了血源，使废物再次利用，减少患者经济开支。
自体血回收技术最早应用于心脏外科手术，极大的缓解了全球面临的血源不足这一问题[6]，颅内动脉瘤夹闭术也是血管手术，且病情紧急、危重、出血量大、手术时间长，非常适合自体血回收，术中联合应用控制性降压和自体血回收技术可以有效的减少术中失血，还可以节约用血。表1结果显示，观察组出血量的60-70%洗涤浓缩为较高浓度的新鲜红细胞，红细胞压积可高达45%-60%，回输给患者能及时补充血容量，维持血流动力学平稳[7]，因此，对于术中失血量较大，患者及家属接受自体血回输方式，可采用控制性降压联合自体血回收技术，从血液保护角度来说，不仅可以减少出血，也可以完全避免或显著减少异体血的输入，杜绝输血并发症的发生，在维持血流动力学平稳的同时还有助于改善围手术期微循环功能。综上所述，控制性降压联合自体血回收可以提高节约用血效果，可安全用于颅内动脉瘤夹闭手术。
参考文献
[1]庄心良，曾因明，陈伯鉴.现代麻醉学[M].第3版.北京.人民卫生出版社，2003：1689.
[2]Sartcaoglu F，Celiker V，Basgul E，et al.The effect of hypotensive anaesthesia on cognitive functions and recovery at endoscopic sinus surgery. Eur [J]Anaesthesiol，2005，22（2） 1：57-159.
[3]龍 村主编.体外循环手册[M].第2版.北京：人民卫生出版社，2005：394.
[4]Hansen E，Seyfried T.cell salvage[J].Anaesthesist，2011，4（60）：381-389.
[5]Sehmidt H，Folsgaard S.Mortensen PE.Impact of autotransfusion after coronary artery bypass grafting on oxygen transport[J].Acta Anaesthesiol Scand，1997，41（8）：995-1001.
[6]余涛，郑祥德，王耀华.自体血液回收技术在大失血手术患者中的应用研究[J].华西医学，2009，24（8）：1995-1997.
[7]陈玉环，宋茜，李静文，等.自体输血在妇科肿瘤手术中的应用[J].中国输血杂志，2007，20（4）：324.
[摘要] 目的 探讨控制性降压联合自体血回收对颅内动脉瘤夹闭术患者减少出血量、输血量和节约临床用血的可能性。方法 将50 例ASA l～Ⅱ级颅内动脉瘤夹闭手术患者随机分为两组各25 例，观察组：术中行控制性降压联合自体血回收；对照组：术中单纯行控制性降压。对两组患者术中出血量及异体输血量进行比较。结果 观察组25例患者的平均出血量为（752±153）mL，自体回输血量为（516±88）mL，输异体血量 （128±37）mL，对照组25 例患者平均出血量为（784±162）mL，输红细胞悬液（541±95）mL，组间比较存在显著差异性，P<0.01，有统计学意义。结论 控制性降压联合自体血回收可以显著减少颅内动脉瘤夹闭术患者的术中输异体血量，尤其适合估计术中出血量较大的手术。
[关键词] 控制性降压；自体血回收；颅内动脉瘤；
颅内动脉瘤以先天性颅内动脉瘤最为多见，占80%-90%；后天颅内动脉瘤包括动脉硬化动脉瘤、感染性动脉瘤和创伤性动脉瘤。动脉瘤一旦破裂，出血量大，致死率高，需立即行瘤体夹闭手术，而此手术具有手术部位解剖复杂、血供丰富、术中出血多、不易止血、生命体征变化快等特点。控制性降压 （ controlled hypotension，CH） 联合自体血回收（salvaged autotransfusion） 可达到减少出血、少输血、不输异体血的目的。对我院50例颅内动脉瘤夹闭手术患者进行了分组对照研究，报道如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取近两年内我院神经外科在全麻下行颅内动脉瘤夹闭手术的患者50 例为研究对象，ASAⅠ或Ⅱ级， 随机分为两组各25 例，观察组中男13 例，女12 例，年龄19～52 岁，平均年龄（35.2±15.7） 岁，体重45～76kg；对照组中男12 例，女13 例，年龄18～55 岁，平均年龄（36.5±16.2）岁，体重47～75kg，包括平诊和急诊手术患者，排除心、肺、肝和肾等重要脏器功能异常的患者。
1.2 方法
1.2.1麻醉方法：观察组和对照组患者均术前 30 min 肌肉注射鲁米那钠 0. 1 g，阿托品0.5mg。入手术室后行心电图、脉搏血氧饱和度、心率、血压和体温等生命体征监测。首先进行外周上肢静脉开放，然后进行麻醉诱导。具体如下：给予面罩吸氧，以咪唑安定 0. 05mg/kg、丙泊酚2 mg/kg、舒芬太尼0.5μg/kg、罗库溴铵 0. 6 mg/kg静脉缓推，2-3min后行气管插管，行呼吸机正压通气（ IPPV） ，潮气量为6-8ml/kg+PEEP3-6cmH2O，频率：12-14次/分，吸呼比：1：2，维持 PETCO2在 25 ～30mmHg和气道压低于25-30mmHg。全麻诱导后下快速行桡动脉穿刺及右颈内静脉穿刺，术中持续进行有创血压监测 和 中心静脉（CVP）监测。术中补液均采用4：2：1方案及根据出血量和尿量的进行补液。麻醉维持采用舒芬太尼（0.3-0.5ug/min/kg）和丙泊酚（4-6mg/kg/h）静脉持续泵注，持续或间断吸入1%-2%七氟醚，维持适当的麻醉深度；并持续泵注小剂量硝酸甘油（0.5-1ug/kg/min），使术中血压控制于MAP50～65mmHg。术中持续监测有创动脉压、中心静脉压、PetCO2、气道压、出血量、尿量等各项生命体征，根据出血情况和患者生命体征的变化，30min～1hr行血气分析了解体内环境和微循环情况。
1.2.2输血方法：观察组于无菌操作条件下安装好国产ZT-3000型自体血液回收机，手术开始后开启全自动血液回收系统进行自体血回收，当储血罐内收集的失血量达到600～800mL 时，开启自动系统进行离心、洗涤、回收操作，洗涤后的红细胞保留在血液袋内，术中直接回输给患者。对照组只是通过控制性降压减少出血量。观察组和对照组均在Hb 低于70g/L时，考虑输注红细胞悬液。
1. 3观察指标
术中持续监测 MAP、HR、CVP、ECG、SPO2、PetCO2，于诱导后 CH 前（ T0） 、CH 开始后30 min（ T1） 、CH结束后 30 min（ T2） 、手术结时（ T3） 测定 PH、Hb、Hct、Lac，记录术中出血量及异体血输入量，分别于上述时间点记录血流动力学指标，并密切观察患者生命体征及有无输血并发症发生。
1.4统计学处理
采用SPSS 12.0 软件对数据进行统计学处理，数据均以均数 ± 标准差（ ±s）表示，组间数据比较采用t 检验，组内数据比较采用单因素方差分析，计数数据采用卡方检验。
2 结果
2.1 2组输异体血量的比较 观察组输异体血量较对照组明显减少，有统计学意义（P<0.01），见表1
2.2 2组患者在T0、T1、T2、T3四个时间点监测MAP、CVP、HR，2组差异无统计学意义（P>0.05），见表2
2.3 2组患者在T0、T1、T2、T3四个时间点监测PH、Hb、Hct、Lac，2组差异无统计学意义（P>0.05），见表3
3 讨论
控制性降压指在全麻手术期间，在保证重要脏器氧供情况下，采用降压药物和技术等方法，人为地将平均动脉血压（MAP）减低至50～65mmHg，从而降低了血管壁张力，减少因手术操作导致血管壁破裂出血的可能性，不致有重要器官的缺血缺氧性损害，终止降压后血压可迅速回升至正常水平，不产生永久性器官损害[1]。全身麻醉药物和扩血管药物联合应用在临床研究中已经得到证实可以有效的控制性降压，有研究表明，在血容量充足的条件下，在适当范围内进行控制性降压不会影响重要脏器的灌注[2]，本组试验中采用全身麻醉复合小剂量静脉泵注硝酸甘油行控制性降压可有效的舒张血管平滑肌，扩张全身动脉和静脉，此种方法使得降压更为平缓。手术开始即行控制性降压，动脉瘤夹闭后停止降压，此方法不仅可以防止术中动脉瘤破裂，还可以减少术中出血，同时在整個手术过程中提供了清晰的手术视野，利于手术操作，也是临床节约用血的重要手段之一。 自体血液回收技术是将术野的失血量先收集起来，进行抗凝、过滤、离心、洗涤后再回输给病人[3]，回输的浓缩红细胞中2，3-二磷酸甘油酸（2，3-DPG）和三磷酸腺苷（ATP）含量均高于库血，携氧能力也比库血强，同时自体血回输较异体输血对细胞免疫功能的影响更小，并且能促进受损红细胞免疫功能的恢复[4]，因此对术中出血较多的患者有着重大意义，是血液保护和节约用血的可靠措施。同时也避免了异体输血存在代谢性酸中毒、低血钙、高血钾等并发症的发生[5]；对少数罕见血型或配血有困难的患者解决了输血的困难，扩大了血源，使废物再次利用，减少患者经济开支。
自体血回收技术最早应用于心脏外科手术，极大的缓解了全球面临的血源不足这一问题[6]，颅内动脉瘤夹闭术也是血管手术，且病情紧急、危重、出血量大、手术时间长，非常适合自体血回收，术中联合应用控制性降压和自体血回收技术可以有效的减少术中失血，还可以节约用血。表1结果显示，观察组出血量的60-70%洗涤浓缩为较高浓度的新鲜红细胞，红细胞压积可高达45%-60%，回输给患者能及时补充血容量，维持血流动力学平稳[7]，因此，对于术中失血量较大，患者及家属接受自体血回输方式，可采用控制性降压联合自体血回收技术，从血液保护角度来说，不仅可以减少出血，也可以完全避免或显著减少异体血的输入，杜绝输血并发症的发生，在维持血流动力学平稳的同时还有助于改善围手术期微循环功能。综上所述，控制性降压联合自体血回收可以提高节约用血效果，可安全用于颅内动脉瘤夹闭手术。
参考文献
[1]庄心良，曾因明，陈伯鉴.现代麻醉学[M].第3版.北京.人民卫生出版社，2003：1689.
[2]Sartcaoglu F，Celiker V，Basgul E，et al.The effect of hypotensive anaesthesia on cognitive functions and recovery at endoscopic sinus surgery. Eur [J]Anaesthesiol，2005，22（2） 1：57-159.
[3]龍 村主编.体外循环手册[M].第2版.北京：人民卫生出版社，2005：394.
[4]Hansen E，Seyfried T.cell salvage[J].Anaesthesist，2011，4（60）：381-389.
[5]Sehmidt H，Folsgaard S.Mortensen PE.Impact of autotransfusion after coronary artery bypass grafting on oxygen transport[J].Acta Anaesthesiol Scand，1997，41（8）：995-1001.
[6]余涛，郑祥德，王耀华.自体血液回收技术在大失血手术患者中的应用研究[J].华西医学，2009，24（8）：1995-1997.
[7]陈玉环，宋茜，李静文，等.自体输血在妇科肿瘤手术中的应用[J].中国输血杂志，2007，20（4）：324.