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背景与目的黄斑前膜（epiretinal membrane,ERM）目前被认为是与细胞外基质相关的视网膜前纤维细胞增殖膜,根据原发疾病的不同可以分为特发性ERM和继发性ERM由于原发疾病的存在,继发性ERM病情进展较快,部分患者前来就诊时,病情已发展到较为严重的程度,眼底表现为视网膜受到不透明的增殖膜牵拉而明显扭曲、变形。目前ERM剥除手术仍被认为是对于有症状的ERM的主要治疗方法,但是对于这部分病情较为严重的继发性ERM患者,在ERM剥除术后大部分患者术后恢复程度有限,小部分患者无明显恢复。炎症因素在继发性ERM的发生发展和ERM剥除术后的恢复过程中起着重要的影响作用,ERM剥除术后大部分的视网膜的结构和功能恢复发生在3月内,在这段时期辅助药物治疗可以帮助患者把握ERM剥除术后的修复活跃期,促进严重ERM患者的术后恢复。糖皮质激素为目前联合ERM剥除术的常用辅助抗炎药物,由于ERM剥除术通常联合玻璃体切除术,术中凝胶状的玻璃体的切除,使得玻璃体腔药物的溶解和排出增快,单次注射曲安奈德（triamcinoloneacetonide,TA）的有效作用时间较短,而全身长期糖皮质激素的使用可能产生副作用。地塞米松玻璃体内植入剂（dexamethasone intravitreal implant,DEX）为棒状固体,可在玻璃体切除眼中持续释放地塞米松3～6个月,国外研究显示ERM剥除术联合DEX治疗特发性ERM安全有效,但目前对ERM剥除术联合DEX治疗严重继发性ERM的研究较少,为此本研究纳入术前诊断为严重继发性ERM的患者,于ERM剥除术毕给予玻璃体腔注射DEX治疗,对照组根据患者的选择接受ERM剥除术联合玻璃体腔注射TA治疗,通过比较两组术后黄斑区视网膜的结构和功能的恢复情况,探究ERM剥除术联合DEX治疗严重继发性ERM的临床疗效和安全性。材料与方法为回顾性临床研究,选取2019年1月至2021年9月于郑州大学第一附属医院眼科二诊断为严重继发性ERM（经眼底检查表现为不透明的黄斑前增殖膜,伴视网膜受到牵拉而明显扭曲、变形的2级继发性ERM）的患者65例（66眼）,术前情况为:男性29例（29眼）,女性36例（37眼）;平均年龄为（45.59±16.49）岁;病程为6.00（2.00,12.00）月;眼压范围为11.00～21.00mmHg,平均为（16.11±2.53）mmHg;晶状体眼51眼,人工晶体眼15眼;最佳矫正视力（BCVA,logMAR）范围为 0.40～1.22,平均为 0.81±0.22;中央黄斑厚度（central macular thickness,CMT）范围为 371.00～719.00um,平均为（562.41±71.21）um。所有患者术前均接受系统的全身及眼部检查。经医院伦理委员会批准,向患者及其家属详细讲解手术目的和风险,患者及家属均表示理解并自愿签署知情同意书。根据患者ERM剥除术毕选择联合用药的不同分为两组,两组患者均接受ERM剥除手术治疗,组1患者于ERM剥除术毕接受联合DEX治疗,共34例（35眼）;组2患者于ERM剥除术毕接受联合4mgTA玻璃体腔注射治疗,共31例（31眼）。于术后1月和3月对患者进行随访,采用国际标准视力表检查患者的BCVA,采用非接触式眼压计检查患者的眼压,采用光相干断层扫描（optical coherence tomography,OCT）对以黄斑中心凹为中心,3mm直径范围内的视网膜进行扫描,检查并记录每个时间点的BCVA、CMT、黄斑水肿（macular edema,ME）的恢复情况、眼压和并发症情况。使用SPSS26.0对数据进行处理分析,病程、两组不同时间点BCVA改变量和CMT改变量经Shapiro-Wilk检验不符合正态分布,采用M（P25,P75）表示,组间比较采用Mann-Whitney U非参数检验;两组年龄经Shapiro-Wilk检验符合正态分布,采用x±s表示,采用独立样本t检验;两组BCVA、CMT和眼压比较采用两因素重复测量方差分析,不同时间点组间比较采用独立样本t检验,组内不同时间点两两比较采用LSD-t检验;计数资料以率（%）表示,组间比较采用χ~2检验,均以P＜0.05为差异有统计学意义。结果1.两组患者术前一般资料两组患者术前性别、年龄、病程、眼压、晶体状态、BCVA和CMT比较,差异均无统计学意义（P＞0.05）,并且两组患者原发疾病病种较为相似,主要原发疾病均为视网膜脱离修复术后及糖尿病视网膜病变,故两组患者疗效具有可比性。2.两组患者手术前后BCVA比较两组BCVA（logMAR）的组别差异、时间差异和交互差异均有统计学意义(F组别=4.342,P组别=0.041;F时间=299.905,P时间＜0.001;F交互=33.524,P交互＜0.001);组1（联合DEX）术前、术后1月、3月BCVA依次为0.81±0.21、0.55±0.18、0.44 ± 0.15,术后1月、3月BCVA均较术前好转（P＜0.001）,组2（联合TA）术前、术后 1 月、3 月BCVA依次为0.80±0.22、0.67±0.19、0.61±0.15,术后1月、3月BCVA均较术前好转（P＜0.001）;两组术前BCVA差异无统计学意义（t=0.250,P=0.803）,组1（联合DEX）术后1月、3月BCVA恢复均优于组2（联合TA）（t=-2.658,P=0.010;t=-4.673,P＜0.001）。3.两组患者手术前后CMT比较两组CMT的组别差异、时间差异和交互差异均有统计学意义(F组别=4.092,P组别=0.047;F时间=1851.964,P时间＜0.001;F交互=7.587,P交互=0.001);组 1（联合DEX）术前、术后 1 月、3 月CMT依次为（555.89±74.35）um、（362.37±63.06）um、（340.06±62.03）um,术后1月、3月CMT均较术前好转（P＜0.001）,组2（联合TA）术前、术后 1 月、3 月CMT依次为（569.77±67.94）um、（396.19±54.43）um、（379.65±58.97）um,术后1月、3月CMT均较术前好转（P＜0.001）;两组术前CMT差异无统计学意义（t=-0.788,P=0.433）,组1（联合DEX）术后1 月、3 月CMT恢复均优于组 2（联合TA）（t=-2.318,P=0.024;t=-2.648,P=0.010）。4.两组患者术后BCVA和CMT改变量比较组1（联合DEX）术后1月和3月BCVA改变量（logMAR）为0.27（0.22,0.30）和0.40（0.30,0.43）,组2（联合TA）术后1月和3月BCVA改变量（logMAR）为0.12（0.10,0.22）和 0.22（0.10,0.27）,组 1（联合DEX）术后 1 月、3 月BCVA改变量均优于组 2（联合TA）（Z=-5.570,P＜0.001;Z=-5.904,P＜0.001）。组1（联合DEX）术后1月和3月CMT改变量（um）为196.00（182.00,203.00）和 220.00（199.00,227.00）,组 2（联合TA）术后 1 月和 3 月CMT改变量（um）为 176.00（158.00,189.00）和 186.00（178.00,207.00）,组 1（联合DEX）术后1月、3月CMT改变量均优于组2（联合TA）（Z=-3.611,P＜0.001;Z=-4.781,P＜0.001）。5.两组患者术后ME的恢复情况两组患者术前黄斑部视网膜均增厚、水肿明显,组1（联合DEX）患眼术后视网膜水肿、增厚随着随访时间延长而逐渐好转,未出现术后新发的ME,在术后3月有4眼因为原发疾病等原因复发ME,2眼给予再次注射DEX治疗,ME再次消退,BCVA好转,2例（2眼）患者选择口服改善循环、消除水肿药物治疗,ME缓慢减轻,BCVA未明显下降。组2（联合TA）患眼术后视网膜水肿、增厚在术后短期内逐渐好转,随着随访时间延长,在术后2月内有4眼出现术后新发的ME,2例（2眼）患者选择注射DEX治疗,ME逐渐消退,BCVA逐渐好转,2例（2眼）患者选择口服改善循环、消除水肿药物治疗,ME缓慢减轻,BCVA较前稍下降;在术后2月、3月各有3眼因为原发疾病等原因复发ME,其中4眼给予注射DEX治疗,ME逐渐消退,BCVA好转,2例（2眼）患者选择口服改善循环、消除水肿药物治疗,ME缓慢减轻,BCVA较前稍下降。组2（联合TA）患者较组1（联合DEX）患者出现更多的术后新发ME及复发ME。6.两组患者手术前后眼压比较及并发症情况两组眼压的组别差异、时间差异和交互差异均无统计学意义(F组别=0.012,P组别=0.913;F时间=2.772,P时间=0.066;F交互=0.619,P交互=0.540),组 1（联合DEX）术前、术后 1 月、3 月眼压依次为（16.14±2.42）mmHg、（16.47± 1.96）mmHg、（16.40±1.91）mmHg,组2（联合TA）术前、术后1月、3月眼压依次为（16.08±2.70）mmHg、（16.61±2.89）mmHg、（16.13±3.14）mmHg,两组术后1月、3月眼压与术前相比均无明显差异（P＞0.05）;两组术前、术后1月、3月眼压差异均无统计学意义（t=0.099,P=0.922;t=-0.235,P=0.815;t=0.429,P=0.669）。组1（联合DEX）患眼中4眼（11.4%）出现眼压升高,组2（联合TA）患眼中5眼（16.1%）出现眼压升高,升高的眼压均小于30mmHg,均可使用1-2种抗青光眼眼药水控制;组1（联合DEX）患眼中2眼接受了再次注射DEX治疗,1眼出现与初次DEX注射后情况相似的眼压升高,眼压的升高数值不随着注射次数的增加而累加;组1（联合DEX）中1眼在术后1周内出现DEX进入前房的情况,通过散瞳后调整头位,DEX自行回到玻璃体腔。所有患者均未出现视网膜脱离、继发性青光眼等严重眼部或全身并发症。结论1.ERM剥除术联合DEX治疗严重继发性ERM安全有效。2.严重继发性ERM行ERM剥除术联合DEX治疗较ERM剥除术联合玻璃体腔注射TA治疗更能在较长时间内促进黄斑部视网膜的结构和功能恢复。