论文部分内容阅读
背景肺癌发病率居全球恶性肿瘤第二位,也是全球癌症相关死亡的主要原因。在我国,肺癌是发病率和死亡率最高的恶性肿瘤。肺腺癌是肺癌中最常见的病理亚型,约占肺癌患者的40%以上。原发性肺黏液腺癌（primary pulmonary mucinous adenocarcinoma,PPMA）是一种少见的肺腺癌亚型,约占原发性肺腺癌患者总数的2%-10%。1989年,Kish等人首次提出了 PPMA的概念。2011年多学科协作提出的新肺腺癌分类中明确了 PPMA的定义和诊断标准。近年来,关于PPMA有许多新认识、新成果。与非黏液型肺腺癌相比,PPMA有独特的免疫组织化学表型、基因突变特点及预后特点。目前涉及PPMA预后的研究报道较少,并且不同研究结果间存在差异,PPMA的预后尚存在争议,有待进行更多的临床试验证实。PPMA在临床中少见,临床医师对PPMA的认识不够深入,部分病例被误诊为大叶性肺炎、肺结核等肺部良性病变,延误治疗,导致预后不良。目前尚无标准化的治疗方案指导其治疗。目的分析PPMA患者的临床资料,总结其临床特征,并探讨影响其预后的因素。材料与方法收集2015年1月至2019年12月郑州大学第一附属医院收治的105例PPMA患者的临床资料,所有患者均经病理确诊为PPMA。收集的临床资料包括:患者的姓名、性别、年龄、吸烟史、肿瘤家族史、误诊史、临床表现、肿瘤标志物表达情况、影像学检查结果、TNM分期、免疫组化表型、基因检测结果和治疗方案等。通过查阅病例、门诊复诊和电话等方式随访所有入组的PPMA患者,随访截止时间为2021年5月。随访内容包括:治疗情况、复查结果和患者的生存状态。应用SPSS 23.0统计学软件进行数据处理分析;采用Kaplan-Meier法计算患者的累积生存率,并绘制生存曲线,累积生存率的比较采用log-rank检验;多因素分析采用COX比例风险回归模型。以α=0.05为检验水准。结果1.PPMA好发于中老年女性患者,中位发病年龄60岁,男女比例为2:3,大部分患者无吸烟史（76.2%）。20.0%的患者有肿瘤家族史。52.4%的患者有误诊史,其中被误诊为肺部感染47例,肺结核5例,间质性肺病2例,机化性肺炎1例。2.PPMA首发临床症状主要为咳嗽、咳痰（37.1%）、胸闷、胸痛（18.1%）、咯血（14.3%）、发热（9.5%）。21.0%的患者无任何临床症状,通过体检发现。3.首次确诊时肿瘤标志物超过正常值上限的患者有51例（48.6%）,其中CEA 升高 23 例（21.9%）,CA125 升高 23 例（21.9%）,CA19-9 升高 25 例（23.8%）,CA72-4 升高 17 例（16.2%）,CA15-3 升高 6 例（5.7%）,CYFRA21-1 升高 24例（22.9%）,NSE 升高 5 例（4.8%）。4.PPMA的胸部CT表现:肿瘤数目:单发91例（86.7%）,多发14例（13.3%）。肿瘤位置:下叶55例（52.4%）,中上叶50例（47.6%）。肿瘤直径:≤3 cm有46例（43.8%）,＞3 cm有59例（56.2%）。肿瘤大体形态:结节或团块样阴影68例（64.8%）,大片状实变影37例（35.2%）。征象:分叶征13例（12.4%）,毛刺征17例（16.2%）,胸膜凹陷征7例（6.7%）,支气管充气征27例（25.7%）,血管造影征8例（7.6%）,空洞18例（17.1%）。出现淋巴结转移的28例（26.7%）有胸腔积液的22例（21.0%）。5.TNM 分期:Ⅰ 期 20 例（19.0%）,Ⅱ 期 15 例（14.3%）,Ⅲ 期 24 例（22.9%）,Ⅳ期46例（43.8%）。Ⅰ-Ⅱ期占所有患者的33.3%,Ⅲ-Ⅳ期占所有患者的66.7%。6.免疫组织化学表型:TTF-1（+）39 例（37.1%）,NapsinA（+）39 例（37.1%）,CK7（+）65 例（61.9%）,CK20（+）12 例（11.4%）,CDX2（+）8 例（7.6%）。7.基因检测:EGFR突变3例（2.9%）,KRAS突变36例（34.3%）,ALK重排 13 例（12.4%）。8.治疗方式:47例（44.8%）进行手术治疗,其中34例接受了术后辅助化疗。全身化疗92例（87.6%）,最常用的为培美曲塞联合铂类化疗。靶向治疗29例（27.6%）,介入治疗10例（9.5%）,放疗6例（5.7%）。9.105例PPMA患者的1、3、5年累积生存率分别为80.8%、62.9%、42.1%,中位生存时间为56个月。单因素分析结果显示,年龄（P=0.013）、TNM分期（P=0.001）、肿瘤大小（P=0.001）、有无淋巴结转移（P=0.001）、肿瘤标志物水平（P=0.006）和治疗方式（P=0.001）是影响PPMA生存时间的因素。多因素分析结果显示,年龄（P=0.019）、TNM分期（P=0.001）、肿瘤大小（P=0.004）、淋巴结转移情况（P=0.001）和治疗方式（P=0.001）是影响PPMA生存时间的独立因素。结论1.PPMA是一种少见的肺腺癌亚型,临床表现无明显特异性,好发于中老年女性。2.PPMA在胸部CT上主要表现为结节或团块样阴影。部分表现为大片实变样阴影,支气管充气征多见,易被误诊为肺炎、肺结核等肺部良性病变,确诊时多为Ⅲ-Ⅳ期。3.PPMA中,CK7阳性表达率高,TTF-1、NapsinA阳性表达率较低,极少数患者可见CK20和CDX2表达。PPMA中罕见EGFR基因突变,绝大部分患者对EGFR-TKI原发性耐药;KRAS基因突变率较高,可应用KRAS抑制剂治疗。4.PPMA中,年龄小于60岁、Ⅰ-Ⅱ期、肿瘤直径小于等于3 cm、淋巴结转移阴性和接受手术治疗者预后较好。