宫颈癌是常见的妇科恶性肿瘤之一,发病率居女性恶性肿瘤前列。从20世纪中叶起美国开始进行宫颈细胞学的筛查,曾是引起女性死亡最常见癌症的宫颈癌,现在在女性癌症死因中排第14位。据世界卫生组织统计,全球每年有约45万新发宫颈癌病例,中国每年新发宫颈癌病例数约占世界总发病数的1/3。全球大量流行病学调查和实验室研究数据均证明,几乎所有子宫颈癌病例(99%)都与生殖器官感染人乳头状瘤病毒(Human Papilloma Virus,HPV)有关。年轻女性宫颈鳞状上皮正常替代柱状上皮为鳞状上皮化生,而此化生的过程有利于HPV的复制,导致年轻女性HPV感染率高。HPV有高危型与低危型,宫颈癌的发生发展与高危型HPV持续感染密切相关。目前世界公认的宫颈癌发生发展的模式是：持续的高危型HPV感染-宫颈上皮内瘤变(Cervical Intraepithelial Neoplasia,CIN)-宫颈癌。结合吸烟、多产多孕、口服避孕药、免疫抑制等可能有关的刺激因素,癌前病变即宫颈上皮内瘤变可能在10年间进展为子宫颈癌。如此漫长的癌变前期为诊治宫颈上皮内瘤变提供了良好的时间条件,为了降低宫颈癌的发病率及死亡率,及早发现和诊治宫颈上皮内瘤变非常重要。目前诊治宫颈上皮内瘤变的过程,主要是通过宫颈细胞学筛查,发现异常结果或临床存在可疑症状,进一步转诊阴道镜检查,根据阴道镜检查结果,必要时行宫颈活检或直接行诊断性锥切术,最终得以明确诊断,及早干预,阻止癌前病变发展为癌。阴道镜是运用光源照射将宫颈及下生殖道放大10-40倍进行直接观察,以观察肉眼看不到的病变。阴道镜由德国的Hans Hinselmann在1925年首创用于临床筛查宫颈病变。40年代开始,利用巴氏涂片的细胞学检查技术开始应用,这两者被视为等同的筛查方法,经过多年的临床实践,临床工作人员逐渐发现：阴道镜与细胞学检查已成为两种相辅相成的辅助诊断宫颈上皮内瘤变的方法。阴道镜检查是发现宫颈上皮内瘤变和早期宫颈癌的重要步骤之一,阴道镜检查的结果直接影响到随后的诊疗方案的实施。因阴道镜图像的判读具有一定主观性,近年来,阴道镜检查诊断宫颈上皮内瘤变的价值越来越受到学者们质疑。事实上,影响阴道镜检查对诊断宫颈上皮内瘤变的准确性的原因有很多,可能的因素有年龄、孕产次、转化区类型及阴道镜医师及病理科医师的水平等。本文将对2009年1月至2013年8月在广东省人民医院因宫颈上皮内瘤变行宫颈电环锥切术(Loop Eelectrosurgical Excision Procedure,LEEP)的患者资料进行回顾性研究,致力于分析不同宫颈转化区类型对阴道镜诊断宫颈上皮内瘤变的影响,并对其原因做初步的探讨。研究方法1.1一般资料从2009年1月至2013年8月因细胞学异常或高危型HPV病毒阳性或外院诊断为宫颈上皮内瘤变就诊于广东省人民医院阴道镜门诊,行阴道镜检查并进行宫颈活检(或其他医院宫颈活检病理经我院会诊)诊断为宫颈上皮内瘤变,并最终行宫颈电环锥切术患者资料共1384例。属以下情况者予以排除：既往有宫颈治疗病史(包括具有冷冻、微波、激光治疗、冷刀、锥切等治疗史),妊娠,肉眼即可见明显新生肿瘤。共有1156例患者纳入本回顾性研究。其中57例患者细胞学高度异常且阴道镜检查不满意,经患者知情同意直接行诊断性LEEP术,其余患者术前均在阴道镜指引下行宫颈活检。1.2检验方法1.2.1宫颈细胞学检查(TCT)采用辛柏氏膜式液基薄层细胞学技术取材制片,制作完成的细胞玻片均由1名初级病理学专科医生初阅,1名以上病理学专科副主任医师以上医生复阅片或1名病理学副主任医师以上医师直接阅片。采用2001年TBS分级系统进行细胞学诊断。1.2.2高危型HPV DNA检测采用第二代杂交捕获(Hybird Capture-2,HC-2)技术,其原理是利用对抗体捕获信号的放大和化学发光信号的检测,可同时检测13种高危型HPV(16、18、31、33、35、39、45、51、52、56、58、59和68)。依据高危型HPV DNA定量分5组：<1pg/ml；1-10pg/ml；10-100pg/ml；100-1000pg/ml；>1000pg/ml。1.2.3阴道镜检查本研究中阴道镜检查使用深圳金科威公司SLC-2000电子阴道镜。由我院副主任医师以上的阴道镜专科医生进行检查操作并记录图像,所有病例均按2011年国际宫颈病理与阴道镜联盟新公布的阴道镜术语将宫颈转化区类型分为3种：Ⅰ型：转化区完全位于宫颈管口以外,完整可见,范围可大可小。Ⅱ型：转化区位于宫颈管内,完整可见,也可部分在宫颈口外,范围可大可小。Ⅲ型：转化区位于宫颈管内的部分不完整可见,在宫颈口外的部分范围可大可小。根据图像结果,按国际阴道镜术语做出阴道镜诊断。结果分低度病变或正常组及高度病变组。低度病变图像表现特点为：淡薄的醋白上皮,出现慢,消失快；边界不规则；细小规则的镶嵌；细小规则的点状血管。高度病变图像表现特点为：厚的醋白上皮,出现快,消失慢；边界锐利；粗大的镶嵌；粗大的点状血管；病变内部边界线；脊样隆起；袖口状的腺窝开口。在阴道镜下发现上述异常,包括醋酸白色上皮、镶嵌、点状血管、异型血管等,可疑为宫颈上皮内瘤变及以上病变,在阴道镜指引下进行一点或多点活检。若阴道镜检查不满意者,TCT高度异常,则经患者知情同意,直接行诊断性宫颈锥切术,同时行宫颈管搔刮术。1.2.4LEEP术LEEP手术均采用“牛仔帽”式两刀法,并行宫颈管搔刮术,标本标记为“宫颈锥切物”、“颈管锥切物”及“颈管搔刮物”。所有活检标本及LEEP术标本由副主任以上病理医师阅片及诊断。按病理诊断结果分为三组：低级别病变及正常、高级别病变、癌。1.3统计方法所有数据采用SPSS13.0统计软件进行分析。无序计数资料进行x2检验,等级资料用非参数检验方法,其中P<0.05,差异有统计学意义。结果1.TCT结果所有纳入研究的病例共1156例,其中TCT结果为阴性71例,ASCUS182例,ASC-H131例,AGC12例,LSIL182例,HSIL500例,可疑癌细胞21例,SIL20例,其他37例。TCT结果为HSIL患者共500例,其中Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型宫颈转化区类型患者分别占255、145、100例,与最终病理诊断相符者分别为201、113、73例,符合率分别为78.82%、77.93%、73.00%,x21.426,P=0.49,P>0.05,差异无统计学意义。2. HPV DNA结果所有病例中：HPV DNA结果<1pg/ml44例,1-10pg/ml101例,10-100pg/ml208例,100-1000pg/ml390例,>1000pg/ml190例,其他78例,外院高危型HPV定性检测阳性者145例。3.阴道镜检查结果所有纳入研究的病例共1156例,平均年龄38.2岁,平均孕2.9次,产1.5次。宫颈Ⅰ型转化区患者为621例,平均年龄35.7岁,平均孕2.8次,产1.4次；宫颈Ⅱ型转化区患者为335例,平均年龄39.2岁,平均孕3.0次,产1.5次；宫颈Ⅲ型转化区患者为200例,平均年龄44.3岁,平均孕3.2次,产1.6次。根据阴道镜术语将研究对象分为高度病变、低度病变或正常两组。阴道镜诊断为高度病变病例中,宫颈Ⅰ型转化区为489例、宫颈Ⅱ型转化区为266例、宫颈Ⅲ型转化区为90例,阴道镜诊断为低度病变或正常病例中,宫颈Ⅰ型转化区为132例、宫颈Ⅱ型转化区为69例、宫颈Ⅲ型转化区为110例,其中包含不满意阴道镜图像57例。4.组织病理学结果术前宫颈活检病理为低级别病变及正常100例,高级别病变999例,未行活检57例。LEEP术后病理诊断为低级别病变及正常248例,高级别病变826例,浸润癌(包括微小浸润癌)82例,其中3例术前无病理结果。综合宫颈活检病理及LEEP术后病理,取最严重的病理诊断为最终诊断,最终诊断为宫颈高级别病变的病例为1020例。5.不同宫颈转化区类型的阴道镜诊断、阴道镜活检及LEEP病理结果比较5.1不同宫颈转化区类型下,阴道镜图像诊断与最终病理诊断的符合情况不同。最终病理诊断取宫颈活检及LEEP病理中最严重的诊断。Ⅰ型转化区患者阴道镜图像诊断与最终病理诊断完全符合者占72.46%(450/621),Ⅱ型转化区患者中两者完全符合者占71.3%(239/335),Ⅲ型转化区患者中两者完全符合者占43.5%(87/200)。比较各型转化区两者的符合率,χ2=61.310,P=0.000,P<0.05,差异有统计学意义。对各型转化区之间阴道镜诊断与最终病理诊断进行两两比较,发现χ2(Ⅰ、Ⅱ)=0.136,P>0.0125;χ2(Ⅰ、Ⅱ)=56.090,P<0.0125;χ2(Ⅰ、Ⅱ)=40.785,P<0.0125:说明Ⅰ、Ⅱ型之间符合率差异无统计学意义,但Ⅰ、Ⅲ型之间及Ⅱ、Ⅲ型之间符合率差异均有统计学意义。5.2不同宫颈转化区类型的患者宫颈活检病理与LEEP术后病理符合率存在差异。阴道镜诊断为高度病变时,宫颈转化区为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型患者中宫颈活检病理结果与LEEP术后病理结果的完全符合者分别为370、188、55例。符合率分别为75.66%、70.67%、61.11%,χ2=8.763,P<0.05,差异有统计学意义。阴道镜诊断为低度病变或正常时,宫颈转化区为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型宫颈活检病理结果与LEEP术后病理结果的完全符合者分别为86、36、25例。符合率分别为65.15%、52.17%、47.17%,χ2=6.278,P<0.05,差异有统计学意义.5.3同一宫颈转化区类型,阴道镜诊断不同时,宫颈活检病理与LEEP术后病理符合率不尽相同。宫颈转化区为Ⅰ型时,对比阴道镜诊断为高度病变者与低度病变或正常者,宫颈活检病理与LEEP术后病理符合率分别为：75.66%,65.15%；宫颈转化区为Ⅱ型时,两者符合率分别为70.67%,52.17%；差异均有统计学意义(χ2=5.888,P<0.05vsχ2=8.446,P<0.05)。当宫颈转化区为Ⅲ型时,两者符合率分别为61.11%、47.17%,x2=2.630,P>0.05。差异无统计学意义。5.4综合宫颈活检病理及LEEP术后病理,取最严重的病理诊断为最终诊断,最终诊断为宫颈高级别病变的病例为1020例,其中Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型转化区患者分别为554、298、168例,各转化区类型中颈管锥切物或颈管搔刮病理可见高级别病变的患者分别为193、125、85例,阳性率分别为34.8%、41.9%、50.6%,庐14.439,P=0.001,P<0.05,各组间阳性率差异有统计学意义。对各型转化区之间最终病理诊断为高级别病变患者病变累及颈管的情况进行两两比较,发现χ2(Ⅰ、Ⅱ)=4.186,P>0.0125;χ2(Ⅰ、Ⅱ)=3.246,P>0.0125;χ2(Ⅰ、Ⅱ)=13.518,P<0.0125；说明Ⅰ、Ⅱ型,Ⅱ、Ⅲ型之间颈管受累情况差异无统计学意义,但Ⅰ、Ⅲ型之间颈管受累情况差异有统计学意义。结论1.1宫颈转化区类型影响阴道镜诊断宫颈上皮内瘤变的准确性,阴道镜诊断宫颈上皮内瘤变的准确性：Ⅰ、Ⅱ型宫颈转化区大于Ⅲ型宫颈转化区。1.2阴道镜指引活检的价值：Ⅰ、Ⅱ型宫颈转化区大于Ⅲ型宫颈转化区。1.3宫颈转化区为Ⅱ、Ⅲ型时,应警惕颈管内宫颈上皮内瘤变,需重视TCT结果。1.4宫颈转化区类型是影响阴道镜诊断宫颈上皮内瘤变准确性的主要因素。