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研究背景脊柱由多节椎骨及椎间关节连接而成,其功能包括支撑躯干、完成躯体运动和保护神经与内脏。脊柱创伤导致上述功能不同程度受损。胸腰椎创伤性骨折（Thoracolumbar traumatic fracture,TLTF）,特别是胸腰段（T11-L2）骨折是最常见的脊柱骨折,多发生于交通伤、高坠伤及重物砸伤等高能量损伤。胸腰椎是由头侧胸椎（T1-T10）、胸腰段（T11-L2）及下腰椎（L3-L5）组成。胸腰段是较为固定的胸椎到活动度较大的下腰椎的过渡,同时也是胸椎后凸到腰椎前凸曲度的过渡,从而导致胸腰段是脊柱创伤性骨折最好发的区域。TLTF常牵涉高能量损伤,除导致一般骨折损伤外,还合并不同程度的神经损伤,其临床表现与骨折部位及神经损伤程度有关,从而使治疗决策复杂化。TLTF治疗的目标已基本达成共识,即骨折复位并防止脊柱继续塌陷或畸形、保护或恢复神经功能、临床预后最优化。关于TLTF的治疗,目前临床以手术为主,多数医院对高能量损伤选择后路固定融合手术或虽采取后路固定非融合手术,但因手术操作不当,对关节囊保护不到位,最终造成了关节突关节的融合。活动和稳定是此类骨折手术不可避免的选择难题,如何平衡两者,即如何选择最佳治疗策略一直存在争议,主要集中于以下几个方面:（1）融合指征的把握;（2）融合节段的选择;（3）非融合术后内固定装置取出的必要性及取出时机。因此,全面正确认识TLTF的自然发展史,实施个体化治疗对患者预后尤为重要。为此,本文将从骨折对邻近椎间盘（Intervertebral disc,IVD）退变的影响、融合节段选择对患者中长期预后的影响及非融合术后内固定装置的取出问题三个方面进行探讨,拟为临床TLTF个体化治疗策略的制定提供一定参考。研究目的第一部分:探讨骨折对邻近IVD退变的影响,并分析其危险因素。第二部分:探讨不同融合方式对TLTF患者的中远期临床预后及心理状态的影响。第三部分:探讨TLTF患者非融合手术后内固定取出时间与脊柱活动度及临床预后的关系。研究方法第一部分:回顾性纳入2015年11月～2020年11月于我院门诊就诊的既往TLTF行保守治疗的患者共78例为研究对象。采用改良Pfirrmann分级系统评估椎间盘退变情况。定义椎间盘退变加速（Acceleration of intervertebral disc degeneration,ADD）为骨折邻近椎间盘与其再相邻的椎间盘退变等级之差。依据骨折椎体终板损伤的具体形态提出新型终板损伤（Endplate injury,EPI）分型模式。描述骨折邻近椎间盘发生ADD的严重程度及分布情况并采用单因素及多因素Logistic回归法分析其发生ADD的独立危险因素。第二部分:回顾性纳入2013年6月～2020年8月因胸腰段脊柱创伤性骨折于我院成功行后路短节段固定手术的患者242例为研究对象。依据术中融合方式的不同将其分为全融合组（190例）、部分融合组（37例）及非融合组（15例）。随访比较三组患者手术、经济学相关指标及临床预后情况。采用视觉模拟评分（Visual analog score,VAS）、Oswestry功能障碍指数（Oswestry disability index,ODI）和简明健康状况调查问卷（The36-item short form health status survey,SF-36）评估患者生活质量。采用医院焦虑抑郁量表（Hospital anxiety and depression scale,HADS）评估患者心理状态。第三部分:回顾性纳入2018年1月～2020年11月于我院行内固定装置取出手术的TLTF患者50例为研究对象。依据患者内固定装置取出时间的不同将其分为A组（＜12月,17例）、B组（12～24月,21例）及C组（≥24月,12例）。随访比较三组患者临床预后和放射学结果,包括腰背部疼痛VAS、患者满意度、ODI及和欧洲五维健康量表（Euroqol-five dimensions questionnaire,EQ-5D）。采用腰椎动力位片测量内固定装置取出后原固定节段的活动度（Range of motion,ROM）。研究结果第一部分:纳入保守治疗的TLTF患者78例,内含115个骨折椎体、201个受累椎间盘,平均末次随访时间为伤后15.4±10.8年（范围:5～49年）。骨折受累椎间盘ADD严重程度分布为:0级138例（68.66%）、1-3级44例（21.89%）、4-7级19例（9.45%）。EPI分为Ⅰ～Ⅲ型,单因素及多因素Logistic回归分析显示后方韧带复合体（Posterior ligamentous complex,PLC）断裂和EPIⅢ型是骨折受累间盘发生ADD的独立危险因素。第二部分:非融合组患者手术时间（110.1±34.1 min）及术中出血量（111.7±72.1 ml）显著优于部分融合组和全融合组,差异有统计学意义（P＜0.05）。三组患者手术相关并发症、住院时间、医疗花费、末次随访VAS、ODI、HADS-A及HADS-D分数相比差异均无统计学意义（P＞0.05）。第三部分:平均随访周期为取出内固定后（9.1±5.7）月。三组患者VAS评分及患者满意度相比差异无统计学意义（P＞0.05）。与B、C组相比,A组患者在内固定取出后及末次随访时ODI最低,EQ-5D最高。脊柱节段ROM恢复最好的为A组（11.5°±6.2°）,其次为B组（5.5°±1.6°）,最差的为C组（2.4°±0.6°）。研究结论1.70%左右的椎间盘在TLTF事件后不会发生ADD。2.EPIⅢ型和PLC断裂是ADD发生的独立危险因素。3.对于没有ADD危险因素的患者,如确需手术,非融合或至少非椎间融合方式应被优先考虑。4.不同融合方式联合短节段后路固定手术治疗的TLTF患者在中长期临床预后及心理状态变化上没有显著差异,但非融合策略可降低术中出血量及缩短手术时间。5.脊柱固定节段ROM的恢复程度与内固定装置取出时间呈负相关,12个月之内取出可恢复更大的ROM和更好的临床预后。