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研究背景和目的结直肠癌是癌症发病率和死亡的第三大原因,随着发病因素的深入研究,维生素家族成为不可忽视的因素。研究结果表明,维生素D的代谢物25羟维生素D3[25（OH）D3]水平与结直肠癌发病率呈负相关。外科手术作为结直肠癌治疗的主要手段,引起的急性术后疼痛、术后恶心呕吐（postoperative nausea and vomiting,PONV）和感染等术后并发症是影响患者身心健康的重要问题。维生素D的免疫调节和抗炎作用与急慢性疼痛相关,一些研究表明维生素D水平还可能与痛阈和阿片类药物用量有关。目前尚未有针对手术患者术前维生素D水平与痛阈的研究,缺乏关于结直肠癌患者维生素D水平和围术期阿片类药物用量关系的研究。本研究主要目的为探索结直肠癌手术患者的术前维生素D水平及其与痛阈、围术期阿片类药物用量之间的关系,次要目的为研究25（OH）D3水平与和术后视觉模拟评分（visual analogue scale,VAS）、PONV和手术部位感染（surgical site infection,SSI）之间的关联。研究方法一、结直肠癌患者术前维生素D水平及相关因素分析选取2020年11月至2021年2月在肛肠外科住院的患者,采集并完成患者一般情况、肿瘤相关特征、血常规、肝肾功、凝血功能等数据,记录患者术前维生素D水平。了解结直肠癌患者的术前维生素D水平并应用统计学分析25（OH）D3水平的相关因素。二、结直肠癌患者术前维生素D水平与痛阈、围术期阿片类药物用量及术后并发症的关系本研究是一项前瞻性、观察性队列研究,根据标准纳入2021年3月至2021年11月于肛肠外科住院的患者。获得患者知情同意书后,采集并完善患者术前一般情况数据。入院时由专人使用痛阈测量仪对患者进行痛阈测定,记录三项指标:感知觉（sensory perception,SP）、痛阈（pain threshold,PT）和疼痛耐受阈（pain enduring threshold,PET）。于择期手术前一日和术后第一日由医院检验科测定血清25（OH）D3水平。择期手术当天由专人实施麻醉并记录术中基本生命体征、出入量、麻醉事件发生情况等,术后通过患者自控镇痛（patient-controlled analgesia,PCA）进行镇痛治疗,由麻醉护士进行术后随访并记录术后情况。术前、术中及术后相关资料记录于统一的病例报告表。根据是否高于20ng/ml分为两组,D组:25（OH）D3低水平组（＜20ng/ml）;S组:25（OH）D3水平相对充足组（≥20ng/ml）。对两组间的痛阈值、围术期阿片类药物用量和术后并发症进行比较。维生素D水平和痛阈的关系分析采用多重线性分析,SSI影响因素采用二元logistics回归分析。研究结果一、结直肠癌患者术前维生素D水平及相关因素分析本试验共招募201例患者,术前25（OH）D3水平为18.63±4.73ng/ml,其中135例患者为维生素D缺乏（＜20ng/ml）,64例患者为维生素D不足（20ng/ml～30ng/ml）,仅有2例为正常水平（≥30ng/ml）。25（OH）D3水平与年龄（是否高于60岁）、性别、BMI（是否高于24）、是否化疗有关（P＜0.05）,与肿瘤大小、部位、病理结果、转移情况等无关（P＞0.05）。多元线性回归分析结果显示,年龄、BMI、是否化疗是独立影响因素（P＜0.05）。二元logistics回归分析结果显示,高龄、化疗、超重或肥胖是25（OH）D3水平低于20ng/ml的风险因素（P＜0.05）。二、结直肠癌患者术前维生素D水平与痛阈、围术期阿片类药物用量及术后并发症的关系本试验最终共招募112例患者,男性70例和女性42例。根据是否高于20ng/ml分为两组:D组:25（OH）D3低水平组（＜20ng/ml）,共70例;S组:25（OH）D3水平相对充足组（≥20ng/ml）,共42例。D组术前维生素D水平为14.94±3.10ng/ml,S组为24.20±4.80ng/ml,D组和S组在术后均出现维生素D水平下降,下降数值分别为1.70±2.08ng/ml和2.67±2.13ng/ml,下降程度两组间差异无统计学意义（P＞0.05）。（一）一般情况和术中情况两组一般情况（性别、年龄、体重、既往疾病史、日照时间）、外科相关指标、麻醉相关指标、维生素C水平差异无统计学意义（P＞0.05）。两组术中出入量和麻醉相关事件差异无统计学意义（P＞0.05）。（二）主要结局1、术前维生素D水平与痛阈、围术期阿片类药物用量的关系两组间与痛阈相关的三项指标均存在差异,D组感知觉、痛觉、耐受疼痛的时间均比S组更短,差异有统计学意义（P＜0.05）。D组术中舒芬太尼使用总量高于S组（P＜0.05）,平均值分别为55.29±3.71ug和53.51±3.98ug,D组每公斤体重舒芬太尼用量也高于S组（P＜0.05）,平均值分别为0.86±0.093ug/kg和0.82±0.085ug/kg。D组术后24h、48h PCA用量（ml）、术后24h PCA芬太尼用量（mg）高于S组,差异有统计学意义（P＜0.05）。2、单变量线性模型因变量PET的变异有54.6%可以用25（OH）D3水平解释（校正R~2=0.542）,偏回归系数为β=0.532,95%的置信区间（confidential interval,CI）为0.440～0.623,P＜0.01。（三）次要结局1、25（OH）D3水平与术后VAS评分的关系D组和S组术后6h、12h、48h的活动VAS评分差异有统计学意义（P＜0.05）,而术后24h的活动VAS评分差异无统计学意义（P＞0.05）。2、25（OH）D3水平与PONV和SSI的关系D组和S组PONV发生率分别为47.2%和26.2%,差异有统计学意义（P＜0.05）。D组和S组SSI发生率分别为38.5%和9.5%,差异有统计学意义（P＜0.05）。3、PONV影响因素按照是否出现PONV分组并进行两组间比较,发现性别、BMI、低血压、维生素D水平是否充足的差异有统计学意义（P＜0.05）,在术后24h芬太尼用量（mg）、术后24h PCA用量（ml）差异无统计学意义（P＞0.05）。4、SSI影响因素术后SSI易感因素的Logistics模型:χ2=35.028,P＜0.01。该模型能正确分类77.7%的研究对象,提示糖尿病（diabetes mellitus,DM）史、低维生素D水平和低维生素C水平可能是SSI的危险因素。结论本研究结直肠癌患者术前低25（OH）D3的发生率很高,25（OH）D3水平可能与年龄、性别、BMI、是否化疗相关。高龄、化疗、超重或肥胖可能是25（OH）D3水平低于20ng/ml的风险因素。25（OH）D3浓度不足时感知觉和痛觉较敏感,疼痛耐受阈值较低。充足的术前维生素D水平可能减少术中舒芬太尼和术后PCA芬太尼的用量。糖尿病史、低维生素D和低维生素C水平可能是SSI的危险因素。术前提高患者维生素D水平可能有助于优化结直肠癌患者的围术期管理。