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【摘要】 目的：探讨对有腹部手术史者行腹腔镜胆囊切除术的临床疗效。方法：回顾性分析2009年2月~2011年9月我院52例有腹部手术史行腹腔镜胆囊切除术患者的临床资料。结果：本组52例有腹部手术史患者50例手术成功，成功率96.2%（50/52），2例因腹腔粘连严重而中转开腹，中转开腹率3.8%（2/52）。平均手术时间为65.2min，平均住院时间3.9d。所有患者均治愈出院，无严重并发症发生。结论：正确选择手术方法和技巧，有腹部手术史患者行腹腔镜胆囊切除术是安全、可行的。
【关键词】 腹部手术；腹腔镜胆囊切除术；腹腔镜
Clinical analysis of laparoscopic cholecystecomy for patients with a history of abdominal surgery
Huang Daihong, Mo Hanping
【Abstract】 Objective: To investigate the clinical effect of laparoscopic cholecystecomy for treatment of patients with a history of abdominal surgery. Method: The clinical data of 52 patients with a history of abdominal surgery undergoing laparoscopic cholecystecomy were analyzed retrospectively. Results: 50 cases of surgery were successful completed in 52 cases, success rate was 96.2%(50/52).The remaining 2 cases with severe peritoneal adhesion were converted to open operation, open operation rate was3.8%(2/52). The average operation time was 65.2min,and the average hospital stay was 3.9d. All cases were cured afterwards. There was no severe complication. Conclusion: Selecting the operation method and skill correctly, laparoscopic cholecystecomy for treatment of patients with a history of abdominal surgery is safe and feasible.
【Key Words】 abdominal surgery; laparoscopic cholecystecomy; laparoscope
随着腹腔镜技术的发展，腹腔镜胆囊切除术因其微创、患者恢复快、依从性好等优点，被广泛应用于临床，已逐步替代传统开腹胆囊切除术，并且其适应症范围不断扩大，对于有腹部手术史患者亦可实施腹腔镜胆囊切除术，且效果良好[1-3]。本文对2009年2月~2011年9月我院52例有腹部手术史患者，行腹腔镜胆囊切除术，探讨其安全性及可行性，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 2009年2月~2011年9月我院有腹部手术史患者52例，术前超声检查证实有胆囊结石或胆囊息肉。男25例，女27例，年龄25~70岁，平均年龄46.7岁。其中胃大部切除术例15，阑尾切除术例13，剖宫产13例，脾切除术例11。
1.2 手术方法 术前常规 B 超探查原手术切口部位和脐孔周，并结合既往病史及腹部触诊情况评估肠粘连程度。患者取仰卧位，常规消毒，采用气管插管全麻，于脐上或脐下距原手术切口5cm处，建立人工CO2气腹，置入腹腔镜镜头，探查腹腔粘连情况，直视下置入其他Trocar及插入各操作器械，对影响手术操作的粘连应用钝锐结合法进行分离，其他处的粘连不予以处理，显露胆囊，顺逆结合法切除胆囊，对于粘连严重者放置引流管，于术后12~48h拔除。
2 结果
本组52例有腹部手术史患者50例手术成功，成功率96.2%（50/52），2例因腹腔粘连严重而中转开腹，中转开腹率3.8%（2/52）。5例放置引流管，均于术后12~48h拔除。手术时间为30~130min，平均65.2min，住院时间为3~8d，平均3.9d。所有患者均治愈出院，无肠梗阻、胆囊窝积液、切口感染、肠管胆管损伤及其他脏器损伤等并发症发生。
3 讨论
3.1 术前腹腔粘连情况评估 腹部手术后，腹腔内不可避免的存在不同程度的粘连，粘连程度与原疾病、手术种类、手术部位及距离原手术时间长短有密切关系。腹部手术后一般一年以内粘连反应最为严重，随着时间的推移，粘连反应减轻，易于分离。此类患者若行腹腔镜手术，造气腹和完成胆囊切除难度增加，易造成脏器损伤，增加并发症，尤其是上腹部手术史患者，故以往腹部手术史被列为腹腔镜手术的禁忌症。随着腹腔镜技术的提高、操作技术的熟练及手术经验的积累，腹部手术史已列入腹腔镜手术适应症的范围，在有条件的医院，90%～95%的胆囊切除术均可在腹腔镜下完成，已经逐步取代传统开腹胆囊切除术[4]。腹腔粘连是腹腔镜胆囊切除术成功与否的关键，因此，术前应对术区粘连程度充分评估，行B超检查，术前超声检查可以诊断有开腹手术史患者脐孔及腹部切口下有无粘连，对此类患者行腹腔镜手术具有指导意义[5]。了解手术史，减少并发症。
3.2 手术技巧 （1）穿刺孔位置的选择和建立气腹是腹腔镜胆囊切除手术的关键。有腹部手术史患者，原切口腹膜下方一般存在肠管或网膜粘连，甚至粘连超出切口范围，若腹腔粘连较轻，第一穿刺点应选择在距原手术切口 5 cm或以外的部位，对于腹部粘连严重者，可结合B超检查，直视下切口腹部皮肤1~2cm，切开各层，逐层进腹，用手指伸入腹腔探查，了解粘连情况，确定无肠管和血管后，置入Trocar建立气腹，第一Trocar成功后，直视下观察腹腔情况，置入其他Trocar和操作器械。本组病例均于脐上或脐下距原手术切口5cm处，顺利、安全的置入第一Trocar并建立气腹。（2）腹腔粘连处理。腹部手术后患者腹腔存在粘连，若行腹腔胆囊切除术，粘连导致的操作空间狭小，胆囊暴露不满意，手术视野不清晰，粘连分离过程中渗血等，均使手术难度增大。粘连组织的分离影响手术的成功。对于不影响手术操作的粘连不予以处理，以减少损伤。影响手术操作的粘连的处理对成功完成手术至关重要。视粘连情况采用钝锐性相结合的方法。对于疏松粘连，应用电凝钩钝性分离，减少渗血，对于较致密粘连，采用超声刀逐一分离粘连组织，超声刀止血效果良好，组织损伤小[6]，分离组织时做到薄、少、透原则，以及“三紧贴”，即紧贴腹壁，紧贴肝面，紧贴胆囊[7]。对于局部粘连严重者，应量力而行，果断中转开腹，避免重要脏器损伤。（3）术后合理留置引流。对于腹腔粘连严重、粘连组织分离较多患者，留置引流便于观察有无胆漏或出血发生，有利于防止渗液积聚，避免严重并发症，有助于术后恢复。本组5例放置引流管，于术后12~48h拔除，均治愈出院。(4)适时中转开腹。腹腔粘连严重，合并炎症，或出血无法控制，实施腹腔镜胆囊切除术难度较大，果断及时中转开腹是手术成功的保障，是降低手术致残率、死亡率的关键。本组2例因腹腔粘连严重而及时中转开腹，均痊愈出院。
综上所述，有腹部手术史患者行腹腔镜胆囊切除术是安全、可行的。术前应做好充分评估，术中选择正确的手术方法和技巧，确保手术成功，避免并发症发生。
参考文献
[1] 胡三元. 腹腔镜胆囊切除术的变革[J]. 腹腔镜外科杂志，2009，1(14):1.
[2] 霍中华，吕盛，胡君，等. 有上腹部手术史的腹腔镜胆囊切除术580 例报告[J].腹部外科，2008,21（6）：344-355.
[3] 刘兴国，冯德元，张东，等. 上腹部手术史患者行腹腔镜胆囊切除术的临床体会[J].腹腔镜外科杂志，2011，16（5）：377-379.
[4] 邓志平，王燕平，肖翔. 腹部手术史患者行腹腔镜胆囊切除术的疗效研究[J].中国现代医生，2009，47（26）：24-26.
[5] 刘嘉林，余小舫，鲍世韵，等. 有开腹手术史患者腹腔镜术前超声判断腹腔粘连的价值[J]. 中华消化内镜杂志，2006，23：19-22.
[6] 孙雪峰，王军.超声刀在腹腔镜胆囊切除术中的应用[J].临床医学，2009，29(5):19-20.
[7] 沈美荣，缪建东，陈伟. 腹部手术后腹腔镜胆囊切除术210例分析[J].腹腔镜外科杂志，2007,12（2）：162,166.
【关键词】 腹部手术；腹腔镜胆囊切除术；腹腔镜
Clinical analysis of laparoscopic cholecystecomy for patients with a history of abdominal surgery
Huang Daihong, Mo Hanping
【Abstract】 Objective: To investigate the clinical effect of laparoscopic cholecystecomy for treatment of patients with a history of abdominal surgery. Method: The clinical data of 52 patients with a history of abdominal surgery undergoing laparoscopic cholecystecomy were analyzed retrospectively. Results: 50 cases of surgery were successful completed in 52 cases, success rate was 96.2%(50/52).The remaining 2 cases with severe peritoneal adhesion were converted to open operation, open operation rate was3.8%(2/52). The average operation time was 65.2min,and the average hospital stay was 3.9d. All cases were cured afterwards. There was no severe complication. Conclusion: Selecting the operation method and skill correctly, laparoscopic cholecystecomy for treatment of patients with a history of abdominal surgery is safe and feasible.
【Key Words】 abdominal surgery; laparoscopic cholecystecomy; laparoscope
随着腹腔镜技术的发展，腹腔镜胆囊切除术因其微创、患者恢复快、依从性好等优点，被广泛应用于临床，已逐步替代传统开腹胆囊切除术，并且其适应症范围不断扩大，对于有腹部手术史患者亦可实施腹腔镜胆囊切除术，且效果良好[1-3]。本文对2009年2月~2011年9月我院52例有腹部手术史患者，行腹腔镜胆囊切除术，探讨其安全性及可行性，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 2009年2月~2011年9月我院有腹部手术史患者52例，术前超声检查证实有胆囊结石或胆囊息肉。男25例，女27例，年龄25~70岁，平均年龄46.7岁。其中胃大部切除术例15，阑尾切除术例13，剖宫产13例，脾切除术例11。
1.2 手术方法 术前常规 B 超探查原手术切口部位和脐孔周，并结合既往病史及腹部触诊情况评估肠粘连程度。患者取仰卧位，常规消毒，采用气管插管全麻，于脐上或脐下距原手术切口5cm处，建立人工CO2气腹，置入腹腔镜镜头，探查腹腔粘连情况，直视下置入其他Trocar及插入各操作器械，对影响手术操作的粘连应用钝锐结合法进行分离，其他处的粘连不予以处理，显露胆囊，顺逆结合法切除胆囊，对于粘连严重者放置引流管，于术后12~48h拔除。
2 结果
本组52例有腹部手术史患者50例手术成功，成功率96.2%（50/52），2例因腹腔粘连严重而中转开腹，中转开腹率3.8%（2/52）。5例放置引流管，均于术后12~48h拔除。手术时间为30~130min，平均65.2min，住院时间为3~8d，平均3.9d。所有患者均治愈出院，无肠梗阻、胆囊窝积液、切口感染、肠管胆管损伤及其他脏器损伤等并发症发生。
3 讨论
3.1 术前腹腔粘连情况评估 腹部手术后，腹腔内不可避免的存在不同程度的粘连，粘连程度与原疾病、手术种类、手术部位及距离原手术时间长短有密切关系。腹部手术后一般一年以内粘连反应最为严重，随着时间的推移，粘连反应减轻，易于分离。此类患者若行腹腔镜手术，造气腹和完成胆囊切除难度增加，易造成脏器损伤，增加并发症，尤其是上腹部手术史患者，故以往腹部手术史被列为腹腔镜手术的禁忌症。随着腹腔镜技术的提高、操作技术的熟练及手术经验的积累，腹部手术史已列入腹腔镜手术适应症的范围，在有条件的医院，90%～95%的胆囊切除术均可在腹腔镜下完成，已经逐步取代传统开腹胆囊切除术[4]。腹腔粘连是腹腔镜胆囊切除术成功与否的关键，因此，术前应对术区粘连程度充分评估，行B超检查，术前超声检查可以诊断有开腹手术史患者脐孔及腹部切口下有无粘连，对此类患者行腹腔镜手术具有指导意义[5]。了解手术史，减少并发症。
3.2 手术技巧 （1）穿刺孔位置的选择和建立气腹是腹腔镜胆囊切除手术的关键。有腹部手术史患者，原切口腹膜下方一般存在肠管或网膜粘连，甚至粘连超出切口范围，若腹腔粘连较轻，第一穿刺点应选择在距原手术切口 5 cm或以外的部位，对于腹部粘连严重者，可结合B超检查，直视下切口腹部皮肤1~2cm，切开各层，逐层进腹，用手指伸入腹腔探查，了解粘连情况，确定无肠管和血管后，置入Trocar建立气腹，第一Trocar成功后，直视下观察腹腔情况，置入其他Trocar和操作器械。本组病例均于脐上或脐下距原手术切口5cm处，顺利、安全的置入第一Trocar并建立气腹。（2）腹腔粘连处理。腹部手术后患者腹腔存在粘连，若行腹腔胆囊切除术，粘连导致的操作空间狭小，胆囊暴露不满意，手术视野不清晰，粘连分离过程中渗血等，均使手术难度增大。粘连组织的分离影响手术的成功。对于不影响手术操作的粘连不予以处理，以减少损伤。影响手术操作的粘连的处理对成功完成手术至关重要。视粘连情况采用钝锐性相结合的方法。对于疏松粘连，应用电凝钩钝性分离，减少渗血，对于较致密粘连，采用超声刀逐一分离粘连组织，超声刀止血效果良好，组织损伤小[6]，分离组织时做到薄、少、透原则，以及“三紧贴”，即紧贴腹壁，紧贴肝面，紧贴胆囊[7]。对于局部粘连严重者，应量力而行，果断中转开腹，避免重要脏器损伤。（3）术后合理留置引流。对于腹腔粘连严重、粘连组织分离较多患者，留置引流便于观察有无胆漏或出血发生，有利于防止渗液积聚，避免严重并发症，有助于术后恢复。本组5例放置引流管，于术后12~48h拔除，均治愈出院。(4)适时中转开腹。腹腔粘连严重，合并炎症，或出血无法控制，实施腹腔镜胆囊切除术难度较大，果断及时中转开腹是手术成功的保障，是降低手术致残率、死亡率的关键。本组2例因腹腔粘连严重而及时中转开腹，均痊愈出院。
综上所述，有腹部手术史患者行腹腔镜胆囊切除术是安全、可行的。术前应做好充分评估，术中选择正确的手术方法和技巧，确保手术成功，避免并发症发生。
参考文献
[1] 胡三元. 腹腔镜胆囊切除术的变革[J]. 腹腔镜外科杂志，2009，1(14):1.
[2] 霍中华，吕盛，胡君，等. 有上腹部手术史的腹腔镜胆囊切除术580 例报告[J].腹部外科，2008,21（6）：344-355.
[3] 刘兴国，冯德元，张东，等. 上腹部手术史患者行腹腔镜胆囊切除术的临床体会[J].腹腔镜外科杂志，2011，16（5）：377-379.
[4] 邓志平，王燕平，肖翔. 腹部手术史患者行腹腔镜胆囊切除术的疗效研究[J].中国现代医生，2009，47（26）：24-26.
[5] 刘嘉林，余小舫，鲍世韵，等. 有开腹手术史患者腹腔镜术前超声判断腹腔粘连的价值[J]. 中华消化内镜杂志，2006，23：19-22.
[6] 孙雪峰，王军.超声刀在腹腔镜胆囊切除术中的应用[J].临床医学，2009，29(5):19-20.
[7] 沈美荣，缪建东，陈伟. 腹部手术后腹腔镜胆囊切除术210例分析[J].腹腔镜外科杂志，2007,12（2）：162,166.