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【中图分类号】R692【文献标识码】A【文章编号】1632-5281（2015）2
摘要 目的 探讨临床药师参与药物治疗方案的制定与药学监护的方法 方法 临床药师参与1例儿童肾病综合征合并尿路感染的治疗， 分析评价治疗方案， 提出药学建议， 并进行药学服务 结果 通过药师的介入与参与使病人的治疗更加顺利 结论 临床药师的参与可以协助医师制订安全有效的治疗方案，对患者实施药学监护，药师针对具体情况提出合理化用药建议，监护药品不良反应的发生，药物经济学评价等方面为临床药学监护积累经验。
关键词 临床药师 肾病综合征 尿路感染 药学监护
感染是最常见的并发症之一，据国际小儿肾脏病研究组织（ISKDC）统计，直接或间接因感染死亡者占肾病患儿死亡的70%[1]。本文以1例肾病综合征并发尿路感染的患儿用药为例，以感染科临床药师的角度，从适应症、微生物学检查、抗菌药物选择及临床疗效等角度分析用藥的合理性，以期为类似患儿的用药提供参考。
1 病史摘要
患儿，男性，6岁7个月，身高126cm，体重36kg，确诊肾病综合征六月余。此次因“腹痛伴发热”主诉入院。
现病史：患者6月前无明显诱因下出现双眼睑浮肿，于当地医院，确诊为 “肾病综合征”，发病来，规律应用泼尼松，1月前，泼尼松逐渐减量至40mg qod，复查尿蛋白4+，泼尼松调至25mg qd，尿蛋白复检未见好转，现泼尼松用量为30mg qd，四天前患儿出现腹痛，眼睑下水肿，尿频尿急。
既往史：肾病综合征病史6月余，否认药物、食物过敏史。
辅助检查 血常规：白细胞16.8×109/L，中性粒百分数88.7%，白蛋白；尿常规：尿液浑浊，尿蛋白4+，白细胞计数 398/uL，尿微量蛋白3660mg/L。
入院诊断：1、肾病综合征；2、尿路感染
治疗经过：患者本次入院合并尿路刺激症状，给予匹多莫德调节免疫，同时头孢曲松抗感染治疗，两天后患儿仍存在尿路刺激症状。尿培养示 粪肠球菌，药敏结果：氨苄西林 敏感，红霉素中介，利奈唑胺 敏感，青霉素G 敏感，万古霉素敏感，高浓度庆大霉素敏感。医师根据药敏结果停用头孢曲松，选用利奈唑胺抗感染，由于院内没有氨苄西林，临床药师建议调整为头孢硫脒抗感染治疗，医师接受药师建议，改为头孢硫1g ivgtt q12h抗感染，经过上述综合治疗，血常规：9.3×109/L， 中性粒百分数53.7%，白蛋白； 尿常规： 尿液清，尿蛋白 +，白细胞计数18/uL。患者尿路感染症状得到控制，尿蛋白好转，病情稳定，治疗有效，予患者带药出院。
2 分析与讨论
2.1 头孢硫脒治疗肠球菌作用效果分析与评价
肠球菌属于条件性致病菌，当机体抵抗力低下时可引起机体多部位感染，近年来随着广谱抗菌药物的大量应用及侵人性操作技术的增多，使肠球菌感染及耐药性日益增加[2]，万古霉素是目前最为有效的抗生素之一，但是万古霉素不良反应较多，加之长期应用万古霉素也是引起耐万古霉素肠球菌定植和感染的危险因素之一[3]。头孢硫脒是我国自行研制并应用于临床的头孢菌素，是头孢类抗生素中唯一对肠球菌敏感的抗生素，该药是半合成的第一代头孢菌素，体内血药浓度高，分部广，主要作用于细菌的细胞壁，对革兰阳性球菌及部分阴性杆菌均有良好的抗菌活性，尤其对金黄色葡萄球菌、肠球菌都有较强的抗菌作用[4]。尽管美国临床实验室标准化协会提出肠球菌对头孢菌素可以在体外显示活性但临床无效[5]。但国内有文献报道，头孢硫脒对肠球菌的效果较好。刘淑梅[6]等研究分析了1000株肠球菌对抗菌药物的耐药性，表明头孢硫脒与其它药物相比对粪肠球菌体外活性较强。
2.2 肾病综合征患儿肾功能状况的评价与抗感染方案制订的分析
肾毒性抗菌药物避免用于肾功能减退者，如确有指征使用该类药物时，需进行血药浓度监测，据以调整给药方案，达到个体化给药；也可以内生肌酐清除率为准减量给药，疗程中需严密监测患者肾功能。患者在头孢曲松抗感染治疗时，尿培养显示粪肠球杆（D群）。药师结合药敏及医院实际情况建议选用头孢硫脒抗感染，并建议3天后复查尿常规及尿培养评估头孢硫脒的抗菌效果。头孢硫脒在体内不代谢，主要以原形经肾排出，根据患者生化结果的血肌酐37μmol/L，可经由《实用儿科肾脏病学-最新实践进展》推荐的公式估算肌酐清除率[7]：肌酐清除率Ccr（ml/min）=K×身长（cm）÷血肌酐Scr（mg/dl）。K值在2～13岁男孩为0.55。患者6岁7月，身高126cm，取K值0.55，估算肌酐清除率为165ml/min>120ml/min，故头孢硫脒的用药剂量无需调整。头孢硫脒说明书推荐：小儿剂量按体重一日50mg～100mg/kg，分2～4次给药。患者36kg，头孢硫脒1g，q12h静脉滴注，剂量合适。
2.3 药学监护和治疗结果
糖皮质激素是治疗为小儿肾病综合征药物治疗的首选用药。本例患儿住院时口服用泼尼松治疗，糖皮质激素在使用时应严格掌握适应症，用药过程中密切观察随访，及时防治副作用，包括严重感染，严重的骨质疏松，严重糖尿病，严重高血压，精神病，青光眼，病毒性肝炎等。患者用药过程应每2～3天测一次眼压，动态24小时监测血压，每周监测骨密度等。
患儿在使用抗菌药物过程，注意监测患儿的体征及辅助检查结果，并依据药物敏感试验，结合患儿的肝肾功能情况来决定是否调整药物治疗。本例患儿临床药师建议其应用，头孢硫脒基于以下考虑：相对利奈唑胺和万古霉素头孢硫脒有以下优点1、药物安全性 头孢硫脒属于β-内酰胺类抗菌药物，其不良反应较小。2、药物经济方面 头孢硫脒相对价低。3、有效性 头孢硫脒是我国自行研制并应用于临床的头孢菌素，是头孢类抗生素中唯一对肠球菌敏感的抗生素，该药是半合成的第一代头孢菌素，体内血药浓度高，分部广，大量研究结果表明头孢硫脒对粪肠球菌体外活性较强。该患儿依据药物敏感试验调整抗菌药物，应用头孢硫脒抗感染5天，患儿尿路刺激症状缓解，血常规及尿常规降至正常水平，示抗感染治疗有效。
3 小结
该例肾病综合征合并感染的儿童患者的药学监护以患者的抗感染药物选择、药物有效性的评估和安全性评价方面切入展开。临床药师根据患者的具体病情，结合药物自身药效药代学特点，依据相应的循证证据，提出了及时合理的药学建议，制订个体化的药学监护计划。从患者的药物治疗和药学监护全过程分析，药学监护实践是成功的。我们体会到，临床药师一定要发挥自己在药学专业方面的优势，才能更大地发挥自己在临床工作中的作用。
参考文献：
[1] 诸福堂.实用儿科学·第七版[M].人民卫生出版社.2002：1641-1647.
[2] 林东防，吴缇，张婴元.肠球菌感染的临床凋查[J].中国抗感染化疗杂志，2001：1（2）：83-86.
[3] 文细毛，任南，徐秀华，等.全国医院感染监控网医院感染病原菌分布及耐药性分析[J].中华医院感染学杂志，2002，12（4）：241-244.
[4] 李华强，俞志海.头孢硫脒等抗菌药物对革兰氏阳性球菌体外抗菌活性研究[J].中围抗生素杂志，2003，28（4）：224-226.
[5] National Committee for Clinical Laboratory Standards[S].NCCLS，1999，19（1）：44.
[6] 刘淑梅，许淑珍，高向远.1000株肠球菌耐药性分析[J].中国抗生素杂志.2003，28（11）：673-676.
[7] Man Chun Chiu， Hui Kim YAP. 实用儿科肾脏病学-最新实践进展[M].北京大学医学出版社.2007：10-11.
摘要 目的 探讨临床药师参与药物治疗方案的制定与药学监护的方法 方法 临床药师参与1例儿童肾病综合征合并尿路感染的治疗， 分析评价治疗方案， 提出药学建议， 并进行药学服务 结果 通过药师的介入与参与使病人的治疗更加顺利 结论 临床药师的参与可以协助医师制订安全有效的治疗方案，对患者实施药学监护，药师针对具体情况提出合理化用药建议，监护药品不良反应的发生，药物经济学评价等方面为临床药学监护积累经验。
关键词 临床药师 肾病综合征 尿路感染 药学监护
感染是最常见的并发症之一，据国际小儿肾脏病研究组织（ISKDC）统计，直接或间接因感染死亡者占肾病患儿死亡的70%[1]。本文以1例肾病综合征并发尿路感染的患儿用药为例，以感染科临床药师的角度，从适应症、微生物学检查、抗菌药物选择及临床疗效等角度分析用藥的合理性，以期为类似患儿的用药提供参考。
1 病史摘要
患儿，男性，6岁7个月，身高126cm，体重36kg，确诊肾病综合征六月余。此次因“腹痛伴发热”主诉入院。
现病史：患者6月前无明显诱因下出现双眼睑浮肿，于当地医院，确诊为 “肾病综合征”，发病来，规律应用泼尼松，1月前，泼尼松逐渐减量至40mg qod，复查尿蛋白4+，泼尼松调至25mg qd，尿蛋白复检未见好转，现泼尼松用量为30mg qd，四天前患儿出现腹痛，眼睑下水肿，尿频尿急。
既往史：肾病综合征病史6月余，否认药物、食物过敏史。
辅助检查 血常规：白细胞16.8×109/L，中性粒百分数88.7%，白蛋白；尿常规：尿液浑浊，尿蛋白4+，白细胞计数 398/uL，尿微量蛋白3660mg/L。
入院诊断：1、肾病综合征；2、尿路感染
治疗经过：患者本次入院合并尿路刺激症状，给予匹多莫德调节免疫，同时头孢曲松抗感染治疗，两天后患儿仍存在尿路刺激症状。尿培养示 粪肠球菌，药敏结果：氨苄西林 敏感，红霉素中介，利奈唑胺 敏感，青霉素G 敏感，万古霉素敏感，高浓度庆大霉素敏感。医师根据药敏结果停用头孢曲松，选用利奈唑胺抗感染，由于院内没有氨苄西林，临床药师建议调整为头孢硫脒抗感染治疗，医师接受药师建议，改为头孢硫1g ivgtt q12h抗感染，经过上述综合治疗，血常规：9.3×109/L， 中性粒百分数53.7%，白蛋白； 尿常规： 尿液清，尿蛋白 +，白细胞计数18/uL。患者尿路感染症状得到控制，尿蛋白好转，病情稳定，治疗有效，予患者带药出院。
2 分析与讨论
2.1 头孢硫脒治疗肠球菌作用效果分析与评价
肠球菌属于条件性致病菌，当机体抵抗力低下时可引起机体多部位感染，近年来随着广谱抗菌药物的大量应用及侵人性操作技术的增多，使肠球菌感染及耐药性日益增加[2]，万古霉素是目前最为有效的抗生素之一，但是万古霉素不良反应较多，加之长期应用万古霉素也是引起耐万古霉素肠球菌定植和感染的危险因素之一[3]。头孢硫脒是我国自行研制并应用于临床的头孢菌素，是头孢类抗生素中唯一对肠球菌敏感的抗生素，该药是半合成的第一代头孢菌素，体内血药浓度高，分部广，主要作用于细菌的细胞壁，对革兰阳性球菌及部分阴性杆菌均有良好的抗菌活性，尤其对金黄色葡萄球菌、肠球菌都有较强的抗菌作用[4]。尽管美国临床实验室标准化协会提出肠球菌对头孢菌素可以在体外显示活性但临床无效[5]。但国内有文献报道，头孢硫脒对肠球菌的效果较好。刘淑梅[6]等研究分析了1000株肠球菌对抗菌药物的耐药性，表明头孢硫脒与其它药物相比对粪肠球菌体外活性较强。
2.2 肾病综合征患儿肾功能状况的评价与抗感染方案制订的分析
肾毒性抗菌药物避免用于肾功能减退者，如确有指征使用该类药物时，需进行血药浓度监测，据以调整给药方案，达到个体化给药；也可以内生肌酐清除率为准减量给药，疗程中需严密监测患者肾功能。患者在头孢曲松抗感染治疗时，尿培养显示粪肠球杆（D群）。药师结合药敏及医院实际情况建议选用头孢硫脒抗感染，并建议3天后复查尿常规及尿培养评估头孢硫脒的抗菌效果。头孢硫脒在体内不代谢，主要以原形经肾排出，根据患者生化结果的血肌酐37μmol/L，可经由《实用儿科肾脏病学-最新实践进展》推荐的公式估算肌酐清除率[7]：肌酐清除率Ccr（ml/min）=K×身长（cm）÷血肌酐Scr（mg/dl）。K值在2～13岁男孩为0.55。患者6岁7月，身高126cm，取K值0.55，估算肌酐清除率为165ml/min>120ml/min，故头孢硫脒的用药剂量无需调整。头孢硫脒说明书推荐：小儿剂量按体重一日50mg～100mg/kg，分2～4次给药。患者36kg，头孢硫脒1g，q12h静脉滴注，剂量合适。
2.3 药学监护和治疗结果
糖皮质激素是治疗为小儿肾病综合征药物治疗的首选用药。本例患儿住院时口服用泼尼松治疗，糖皮质激素在使用时应严格掌握适应症，用药过程中密切观察随访，及时防治副作用，包括严重感染，严重的骨质疏松，严重糖尿病，严重高血压，精神病，青光眼，病毒性肝炎等。患者用药过程应每2～3天测一次眼压，动态24小时监测血压，每周监测骨密度等。
患儿在使用抗菌药物过程，注意监测患儿的体征及辅助检查结果，并依据药物敏感试验，结合患儿的肝肾功能情况来决定是否调整药物治疗。本例患儿临床药师建议其应用，头孢硫脒基于以下考虑：相对利奈唑胺和万古霉素头孢硫脒有以下优点1、药物安全性 头孢硫脒属于β-内酰胺类抗菌药物，其不良反应较小。2、药物经济方面 头孢硫脒相对价低。3、有效性 头孢硫脒是我国自行研制并应用于临床的头孢菌素，是头孢类抗生素中唯一对肠球菌敏感的抗生素，该药是半合成的第一代头孢菌素，体内血药浓度高，分部广，大量研究结果表明头孢硫脒对粪肠球菌体外活性较强。该患儿依据药物敏感试验调整抗菌药物，应用头孢硫脒抗感染5天，患儿尿路刺激症状缓解，血常规及尿常规降至正常水平，示抗感染治疗有效。
3 小结
该例肾病综合征合并感染的儿童患者的药学监护以患者的抗感染药物选择、药物有效性的评估和安全性评价方面切入展开。临床药师根据患者的具体病情，结合药物自身药效药代学特点，依据相应的循证证据，提出了及时合理的药学建议，制订个体化的药学监护计划。从患者的药物治疗和药学监护全过程分析，药学监护实践是成功的。我们体会到，临床药师一定要发挥自己在药学专业方面的优势，才能更大地发挥自己在临床工作中的作用。
参考文献：
[1] 诸福堂.实用儿科学·第七版[M].人民卫生出版社.2002：1641-1647.
[2] 林东防，吴缇，张婴元.肠球菌感染的临床凋查[J].中国抗感染化疗杂志，2001：1（2）：83-86.
[3] 文细毛，任南，徐秀华，等.全国医院感染监控网医院感染病原菌分布及耐药性分析[J].中华医院感染学杂志，2002，12（4）：241-244.
[4] 李华强，俞志海.头孢硫脒等抗菌药物对革兰氏阳性球菌体外抗菌活性研究[J].中围抗生素杂志，2003，28（4）：224-226.
[5] National Committee for Clinical Laboratory Standards[S].NCCLS，1999，19（1）：44.
[6] 刘淑梅，许淑珍，高向远.1000株肠球菌耐药性分析[J].中国抗生素杂志.2003，28（11）：673-676.
[7] Man Chun Chiu， Hui Kim YAP. 实用儿科肾脏病学-最新实践进展[M].北京大学医学出版社.2007：10-11.