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[摘要] 目的 探讨三踝骨折中西医结合治疗的临床疗效。 方法 2009年2月～2012年9月收治三踝骨折患者117例，所有患者按照治疗方法分为研究组（中西医结合治疗）59例，对照组（切开复位钢板螺钉内固定方式）58例。观察其临床疗效。 结果 研究组优良率为93.22%，对照组为81.03%，两组优良率比较，差异有统计学意义（P<0.05）。 结论 中西医结合治疗三踝骨折骨折愈合快，患者行走功能恢复好，值得临床推广应用。
[关键词]三踝骨折；中西医结合治疗；临床疗效
[中图分类号] R683.42 [文献标识码] B [文章编号] 2095-0616（2013）12-201-03
踝关节由胫腓骨下关节面和距骨上部关节面（距骨滑车）构成，其周围由3组主要韧带紧密的连接在一起。踝部骨折是最常见的关节内骨折，约占全身骨折的3.9%，青壮年最易发生。三踝骨折是踝关节骨折中较为严重的骨折之一，其损伤多累及踝关节的多处韧带， 复位、固定的好坏直接影响到裸关节的功能恢复，早期、及时、有效的手术是治疗三踝骨折的理想方法，术后予中药内、外治，对于恢复关节功能有很大帮助[1-2]。如不及时治疗或治疗方法不当，常常遗留骨折不愈合、畸形愈合和创伤性关节炎。本研究对2009年2月??～2012年9月收治59例三踝骨折患者采用中西医结合的方法治疗，临床疗效满意，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
2009年2月～2012年9月收治三踝骨折患者117例，其中男71例，女46例，年龄21～72岁，平均（50.4±9.7）岁，均为闭合性骨折，按Lauge-Hansen的分类方法[1]，旋后-外旋型76例，旋前-外旋型26例，旋前-外展型11例，垂直压缩型4例；其中合并有踝关节脱位25例，其他伤等29例。所有患者按照治疗方法分为研究组（中西医结合治疗）59例，对照组（切开复位钢板螺钉内固定方式）58例。两组年龄、病程、Lauge-Hansen的分类等比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2 治疗方法
对照组：切开复位钢板螺钉内固定方式治疗。手术方法：手术在硬膜外麻醉下进行，患者仰卧位，患侧踝关节垫高，上充气止血带。采用内踝斜向胫后的弧形切口。对于关节面累及不到25%的较小骨折，不进行显露和固定。大于25%的骨必须复位和固定[2]，以免发生创伤性关节炎。为固定方便，将后踝的骨折剥离至内踝前方到胫骨骨膜。内、后踝骨折时，可用1～2枚松质骨螺钉或可吸收螺钉固定。外踝骨折时，选用1/3管状钢板螺钉进行内固定。复位固定成功以后， 拍摄X线观察踝关节正、侧位及进行动力检查。术后常规抗感染3～7 d，术后U形石膏外固定6～8周，行踝关节功能锻炼，6～8周后，根据X线检查结果决定是否扶拐负重行走。
研究组：在对照组治疗基础上，加用中医药治疗。
中药内治：以利水消肿，活血化瘀，凉血解毒为主。自拟方：土鳖虫，猪苓，淮牛膝，赤芍，田七，丹参，三菱，莪术，生地，玄参等；手术后早期，瘀血内聚，治以清热解毒，活血化瘀，拟方：丹参，淮牛膝，赤芍，田七，菊花，云苓，猪苓，青天葵，蒲公英，地丁，金银花等；切口拆线后，脾胃虚弱，气阴两虚，治以健脾补肾，拟方：党参，白术，云苓，炙甘草，大枣，北芪，淮山，山萸肉，熟地，白芍，泽泻，淮牛膝等；骨折后期，功能锻炼阶段，肝肾不足，治以补肾壮骨，拟方：补骨脂，骨碎补，续断，自然铜，山萸肉，熟地，黄精，白芍，泽泻，淮牛膝，女贞子，金樱子等。
中药外洗：拆线后即可予中药外洗，治以活血消肿，舒筋活络为主，拟方：丹参，路路通，海桐皮，宽筋藤，牛大力，千年健，赤芍，淮牛膝，透骨草，伸筋草，两面针，薄荷，泽兰，络石藤等。
1.3 疗效评价[3]
根据术后X线片及患者功能恢复情况评定疗效。优：行走功能正常，无疼痛，X线片示骨折愈合良好；良：行走功能可，长时间活动后偶有疼痛，X线片示骨折愈合好；可：行走功能差，时有疼痛，X线片示骨折愈合尚可；差：行走功能差，经常疼痛，日常生活有一定困难。
1.4 统计学处理
应用SPSS15.0统计软件进行统计分析，计量资料用（）的形式表示，采用t检验，计数资料用x2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
研究组优良率为93.22%，对照组为81.03%，两组优良率比较，差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。
3 讨论
3.1 踝关节骨折的分型
（1）Ashurst-Brommer 分型：1922年Ashurst和Brommer根据受伤部位和损伤机制将踝关节骨折分为外展型、外旋型、内收型和垂直压缩型4型。（2）Danis-Weber 分型，据腓骨骨折的水平位置分为3型：A型是腓骨骨折线在胚骨远端关节面水平以下；B型为腓骨骨折线斜向走行于胚骨远端关节面水平；C型腓骨骨折线高于胚距关节面水平。（3）AO进一步将Denis-Weber分型分为3个亚型，主要根据腓骨骨折的高度与下胚腓韧带联合之问的关系将踝关节骨折分为A、B、C 3型。（4）Lauge-Hansen分型：分为旋后外旋型，旋后内收型，旋前外旋型旋前外展型旋前背屈型等5型。三踝骨折是踝关节损伤较为严重的类型，不仅有骨折存在，且常常合并韧带损伤，术前检查应详细，条件允可的话，应常规行三维CT或MRI检查，避免漏诊。
3.2 手术治疗方法
三踝骨折软组织损伤较重，关节肿胀非常明显。对三踝骨折，尽可能在8 h内手术治疗。对一些暂时难以进行手术治疗的患者，则采取石膏托固定、抬高患肢、局部冷敷等方法尽可能的促进肿胀消退，及早安排手术治疗[4-6]。三踝骨折单独手法复位难以达到解剖对位，未能达到解剖复位的治疗目的，难以恢复关节功能。因此三踝骨折时，内、外及后踝需解剖复位，距骨稳定的位于踝穴内，其关节面与周围结构必须保持正常的接触。马烈钦等[7-9]强调手术的顺序必须按后踝-内踝-外踝-下胫腓联合的顺序进行。笔者主张用1/3管状钢板螺丝钉固定，效果稳定、可靠。Bucholz[10]的研究采用可吸收内固定物治疗踝关节骨折，临床愈合率较高，可避免二次取内固定手术带来的并发症。术后用石膏托外固定，要求患者严禁下地行走在骨折未愈合之前，否则易导致固定失败，导致骨折畸形愈合等并发症。 3.3 中医骨伤科治疗
中医气血学说认为“血不活则骨不能接”。肾生髓，主骨，骨的生长、发育及修复，有赖于肾气的滋养和推动[11]。本研究中，研究组优良率为93.22%，对照组为81.03%，两组优良率比较，差异有统计学意义（P<0.05）。研究组在采用西医治疗的同时，根据骨折的分期治疗原则而选取的内服中药，具有促进瘀血吸收、消肿、恢复气血正常运行、加速骨痂生长的功能。牛膝牛膝善于活血祛瘀、续断补肝肾；强筋骨；调血脉；续折伤、骨碎补补肾，活血，止血、熟地补血滋阴，又能补精益髓、山萸肉补益肝肾、涩精固脱，补骨脂温肾助阳，纳气、自然铜活血祛瘀；散瘀止痛；接骨续筋，诸药同用，共奏补肾，化瘀，接骨续筋之效。中药熏洗患处，对骨折后期可起到行气活血、舒筋通络、温经止痛之功，从而减轻或缓解局部皮肤、肌肉、肌腱和韧带的紧张度，使局部血气通畅，改善局部组织的营养，减少损伤性关节炎发生的目的[12]。
总之，中西医结合治疗三踝骨折骨折愈合快，患者行走功能恢复好，值得临床推广应用。
[参考文献]
[1] 刘哲，阿良，张勇.三踝骨折治疗体会[J].实用骨科杂志，2012，18（8）：746-748.
[2] Wilson FE.Fractures of the ankle：pathogenesis and treatment[J].J South Orthop Assoc，2000，9（2）：10.
[3] 杨国华，熊明月.三踝骨折手术治疗效果分析[J].临床合理用药杂志，2012，5（25）：106-107.
[4] Yablon IG，Heller FG.The key role of the taleral malleolus in displaced fractures lf the ankle[J].J Bone Joint Surg （Am），1997，59：169
[5] 智慧.三踝骨折的手术治疗[J].临床和实验医学杂志，2012，11（12）：972-973.
[6] 胡洪生.三踝骨折并踝关节脱位的手术治疗体会[J].中国医学创新，2011，8（9）：149-150.
[7] 马烈钦， 徐亚非， 唐理英，等.中西医结合治疗踝关节骨折疗效分析[J].中国医药科学，2012，2（3）：131.
[8] 许春林.切开复位内固定手术治疗三踝骨折临床分析[J].中国医学创新，2012，9（26）：129-130.
[9] 赵小泉，崔文波，蒙剑德，等.切开复位内固定治疗三踝骨折的疗效观察[J].现代医院，2010，10（z2）：1-3.
[10] Bucholz RW，Henty S，Henley Mb.Fixation with bioabsorbable screws for the treatment of the ankle[J].J Bone Joint Surg（Am），1994，76（3）：319.
[11] 徐德亮 余璋 董健.中西医结合治疗踝关节三踝骨折临床疗效分析[J].当代医学，2011，17（26）：141-142.
[12] 王宏伟，宋德为.中西医结合治疗三踝骨折64例[J].实用中医内科杂志，2010，3（5）：77-78.
（收稿日期：2013-04-27）
[关键词]三踝骨折；中西医结合治疗；临床疗效
[中图分类号] R683.42 [文献标识码] B [文章编号] 2095-0616（2013）12-201-03
踝关节由胫腓骨下关节面和距骨上部关节面（距骨滑车）构成，其周围由3组主要韧带紧密的连接在一起。踝部骨折是最常见的关节内骨折，约占全身骨折的3.9%，青壮年最易发生。三踝骨折是踝关节骨折中较为严重的骨折之一，其损伤多累及踝关节的多处韧带， 复位、固定的好坏直接影响到裸关节的功能恢复，早期、及时、有效的手术是治疗三踝骨折的理想方法，术后予中药内、外治，对于恢复关节功能有很大帮助[1-2]。如不及时治疗或治疗方法不当，常常遗留骨折不愈合、畸形愈合和创伤性关节炎。本研究对2009年2月??～2012年9月收治59例三踝骨折患者采用中西医结合的方法治疗，临床疗效满意，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
2009年2月～2012年9月收治三踝骨折患者117例，其中男71例，女46例，年龄21～72岁，平均（50.4±9.7）岁，均为闭合性骨折，按Lauge-Hansen的分类方法[1]，旋后-外旋型76例，旋前-外旋型26例，旋前-外展型11例，垂直压缩型4例；其中合并有踝关节脱位25例，其他伤等29例。所有患者按照治疗方法分为研究组（中西医结合治疗）59例，对照组（切开复位钢板螺钉内固定方式）58例。两组年龄、病程、Lauge-Hansen的分类等比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2 治疗方法
对照组：切开复位钢板螺钉内固定方式治疗。手术方法：手术在硬膜外麻醉下进行，患者仰卧位，患侧踝关节垫高，上充气止血带。采用内踝斜向胫后的弧形切口。对于关节面累及不到25%的较小骨折，不进行显露和固定。大于25%的骨必须复位和固定[2]，以免发生创伤性关节炎。为固定方便，将后踝的骨折剥离至内踝前方到胫骨骨膜。内、后踝骨折时，可用1～2枚松质骨螺钉或可吸收螺钉固定。外踝骨折时，选用1/3管状钢板螺钉进行内固定。复位固定成功以后， 拍摄X线观察踝关节正、侧位及进行动力检查。术后常规抗感染3～7 d，术后U形石膏外固定6～8周，行踝关节功能锻炼，6～8周后，根据X线检查结果决定是否扶拐负重行走。
研究组：在对照组治疗基础上，加用中医药治疗。
中药内治：以利水消肿，活血化瘀，凉血解毒为主。自拟方：土鳖虫，猪苓，淮牛膝，赤芍，田七，丹参，三菱，莪术，生地，玄参等；手术后早期，瘀血内聚，治以清热解毒，活血化瘀，拟方：丹参，淮牛膝，赤芍，田七，菊花，云苓，猪苓，青天葵，蒲公英，地丁，金银花等；切口拆线后，脾胃虚弱，气阴两虚，治以健脾补肾，拟方：党参，白术，云苓，炙甘草，大枣，北芪，淮山，山萸肉，熟地，白芍，泽泻，淮牛膝等；骨折后期，功能锻炼阶段，肝肾不足，治以补肾壮骨，拟方：补骨脂，骨碎补，续断，自然铜，山萸肉，熟地，黄精，白芍，泽泻，淮牛膝，女贞子，金樱子等。
中药外洗：拆线后即可予中药外洗，治以活血消肿，舒筋活络为主，拟方：丹参，路路通，海桐皮，宽筋藤，牛大力，千年健，赤芍，淮牛膝，透骨草，伸筋草，两面针，薄荷，泽兰，络石藤等。
1.3 疗效评价[3]
根据术后X线片及患者功能恢复情况评定疗效。优：行走功能正常，无疼痛，X线片示骨折愈合良好；良：行走功能可，长时间活动后偶有疼痛，X线片示骨折愈合好；可：行走功能差，时有疼痛，X线片示骨折愈合尚可；差：行走功能差，经常疼痛，日常生活有一定困难。
1.4 统计学处理
应用SPSS15.0统计软件进行统计分析，计量资料用（）的形式表示，采用t检验，计数资料用x2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
研究组优良率为93.22%，对照组为81.03%，两组优良率比较，差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。
3 讨论
3.1 踝关节骨折的分型
（1）Ashurst-Brommer 分型：1922年Ashurst和Brommer根据受伤部位和损伤机制将踝关节骨折分为外展型、外旋型、内收型和垂直压缩型4型。（2）Danis-Weber 分型，据腓骨骨折的水平位置分为3型：A型是腓骨骨折线在胚骨远端关节面水平以下；B型为腓骨骨折线斜向走行于胚骨远端关节面水平；C型腓骨骨折线高于胚距关节面水平。（3）AO进一步将Denis-Weber分型分为3个亚型，主要根据腓骨骨折的高度与下胚腓韧带联合之问的关系将踝关节骨折分为A、B、C 3型。（4）Lauge-Hansen分型：分为旋后外旋型，旋后内收型，旋前外旋型旋前外展型旋前背屈型等5型。三踝骨折是踝关节损伤较为严重的类型，不仅有骨折存在，且常常合并韧带损伤，术前检查应详细，条件允可的话，应常规行三维CT或MRI检查，避免漏诊。
3.2 手术治疗方法
三踝骨折软组织损伤较重，关节肿胀非常明显。对三踝骨折，尽可能在8 h内手术治疗。对一些暂时难以进行手术治疗的患者，则采取石膏托固定、抬高患肢、局部冷敷等方法尽可能的促进肿胀消退，及早安排手术治疗[4-6]。三踝骨折单独手法复位难以达到解剖对位，未能达到解剖复位的治疗目的，难以恢复关节功能。因此三踝骨折时，内、外及后踝需解剖复位，距骨稳定的位于踝穴内，其关节面与周围结构必须保持正常的接触。马烈钦等[7-9]强调手术的顺序必须按后踝-内踝-外踝-下胫腓联合的顺序进行。笔者主张用1/3管状钢板螺丝钉固定，效果稳定、可靠。Bucholz[10]的研究采用可吸收内固定物治疗踝关节骨折，临床愈合率较高，可避免二次取内固定手术带来的并发症。术后用石膏托外固定，要求患者严禁下地行走在骨折未愈合之前，否则易导致固定失败，导致骨折畸形愈合等并发症。 3.3 中医骨伤科治疗
中医气血学说认为“血不活则骨不能接”。肾生髓，主骨，骨的生长、发育及修复，有赖于肾气的滋养和推动[11]。本研究中，研究组优良率为93.22%，对照组为81.03%，两组优良率比较，差异有统计学意义（P<0.05）。研究组在采用西医治疗的同时，根据骨折的分期治疗原则而选取的内服中药，具有促进瘀血吸收、消肿、恢复气血正常运行、加速骨痂生长的功能。牛膝牛膝善于活血祛瘀、续断补肝肾；强筋骨；调血脉；续折伤、骨碎补补肾，活血，止血、熟地补血滋阴，又能补精益髓、山萸肉补益肝肾、涩精固脱，补骨脂温肾助阳，纳气、自然铜活血祛瘀；散瘀止痛；接骨续筋，诸药同用，共奏补肾，化瘀，接骨续筋之效。中药熏洗患处，对骨折后期可起到行气活血、舒筋通络、温经止痛之功，从而减轻或缓解局部皮肤、肌肉、肌腱和韧带的紧张度，使局部血气通畅，改善局部组织的营养，减少损伤性关节炎发生的目的[12]。
总之，中西医结合治疗三踝骨折骨折愈合快，患者行走功能恢复好，值得临床推广应用。
[参考文献]
[1] 刘哲，阿良，张勇.三踝骨折治疗体会[J].实用骨科杂志，2012，18（8）：746-748.
[2] Wilson FE.Fractures of the ankle：pathogenesis and treatment[J].J South Orthop Assoc，2000，9（2）：10.
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[4] Yablon IG，Heller FG.The key role of the taleral malleolus in displaced fractures lf the ankle[J].J Bone Joint Surg （Am），1997，59：169
[5] 智慧.三踝骨折的手术治疗[J].临床和实验医学杂志，2012，11（12）：972-973.
[6] 胡洪生.三踝骨折并踝关节脱位的手术治疗体会[J].中国医学创新，2011，8（9）：149-150.
[7] 马烈钦， 徐亚非， 唐理英，等.中西医结合治疗踝关节骨折疗效分析[J].中国医药科学，2012，2（3）：131.
[8] 许春林.切开复位内固定手术治疗三踝骨折临床分析[J].中国医学创新，2012，9（26）：129-130.
[9] 赵小泉，崔文波，蒙剑德，等.切开复位内固定治疗三踝骨折的疗效观察[J].现代医院，2010，10（z2）：1-3.
[10] Bucholz RW，Henty S，Henley Mb.Fixation with bioabsorbable screws for the treatment of the ankle[J].J Bone Joint Surg（Am），1994，76（3）：319.
[11] 徐德亮 余璋 董健.中西医结合治疗踝关节三踝骨折临床疗效分析[J].当代医学，2011，17（26）：141-142.
[12] 王宏伟，宋德为.中西医结合治疗三踝骨折64例[J].实用中医内科杂志，2010，3（5）：77-78.
（收稿日期：2013-04-27）