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摘要：目的：探讨临床诊断急性胆源性胰腺炎（ABP）的方法以及外科个体化手术治疗的效果。
方法：选择2010年1月-2012年1月我院收治的47例ABP患者为临床观察对象，给予B超、多层螺旋CT、MRI、病理检查等方式诊断，并实施外科个体化治疗。
结果：B超诊断方法相对简便，但敏感性不高，多层螺旋CT、MRI敏感性较高，诊断的准确率相近。17例实施急诊手术，死亡1例，术后并发症4例，11例择期手术，无死亡病例，术后并发症1例，19例延期手术，死亡1例，术后并发症3例。
结论：影像学诊断方式能为ABP的诊断提供重要信息，并依据诊断信息采取个体化治疗方案，对于病情危急的患者实施急诊手术，对于无梗阻等病情较轻患者可先采取保守治疗，再择期手术或者延期手术，手术的针对性强，可有效提升患者的救治率。
关键词：胆源性胰腺炎诊断外科治疗
【中图分类号】R4【文献标识码】A【文章编号】1671-8801（2013）11-0047-01
急性胆源性胰腺炎（ABP）是临床外科常见的急腹症。发病因素众多且复杂，其中胆道疾病因素最为常见，例如胆道感染、胆道蛔虫或胆管结石等。ABP发病较急，且病情发展迅速，处理不及时，病死率较高，一般在20% ～30%[1]。正确诊断ABP时临床作出处理的首要步骤，B超、CT、MRI、ERCP、实验室病理检查等都是临床常用的诊断方式。在确诊的基础上，外科手术法是治疗ABP的有效手段。在ABP的外科治疗发展史上，早期主张立即手术，然后到主张延期手术，再到目前应用较多的“个体化治疗” [2]。手术治疗ABP主要以解除梗阻、疏通引流，同时解决理胰腺病变为目标。当前，在个体化治疗遵循患者实际病情选择恰当的手术时机和手术方式，效果理想。本组主要对2010年1月-2012年1月我院收治的47例ABP患者进行临床诊断及外壳治疗，现作如下报道。
1资料与方法
1.1一般资料。本组47例研究对象均选自2010年1月-2012年1月到我院接受治疗的ABP患者。男性21例，女性26例；年龄26～82岁，平均年龄（48.2±2.6）岁。临床症状有：黄疸21例，腹痛47例，呕吐19例，腹胀31例。
1.2诊断方式。病理检查：实验室检查发现27例血清淀粉酶（AMS）升高，38例胆红素升高。30例行腹腔穿刺，诊断为合并腹水，腹水的淀粉酶升高。
影像学检查：47例患者均给予B超检查，诊断出胆管结石、胆道结石、胆囊炎（结石）35例，肝损伤8例，胰腺增大14例，胰腺囊肿11例；47例均给予CT检查，显示胆囊结石、胆管结石、胆道结石43例，胰腺囊肿14例，钙化9例，胰腺增大10例，胆囊息肉2例，胆道蛔虫3例；MRI检查中，47例均显示存在胆道、胆囊或者胰腺方面的病变。
1.3外科个体化治疗方法。对17例存在严重梗阻（胆总管的直径大于1.2cm）、胆囊颈部结石嵌顿或者胆管化脓患者实施急诊手术，术式为切除胆囊，对同时合并有蛔虫、胆总管扩张、胆管结石情况者，加给胆管探查+T管引流术式。对30例无梗阻、梗阻较轻等患者先给予保守治疗，等临床症状缓解与体征减轻后再予以手术治疗。其中择期手术11例，延期手术19例。
2结果
B超诊断方法相对简便，但敏感性不高，CT、MRI敏感性较高，诊断的准确率相近。17例（36.17%）实施急诊手术，死亡1例（2.13%），死因是多种器官功能衰竭，术后并发症4例（8.51%），其中腹腔感染2例（4.26%），肾衰竭1例，胰瘘1例；11例（23.40）择期手术，无死亡病例，术后腹腔感染1例（2.13%），19例（40.43%）延期手术，死亡2例（4.26%），死因是胰性脑病1例，肾衰竭1例，术后并发症3例（6.38%），分别是霉菌感染2例，腹腔感染1例。成功手术者均一次痊愈出院，患者住院时间为13～28d，平均住院（15.5±3.8）d。
3讨论
3.1ABP的概述。ABP是临床外科常见的疾病之一，主要由各种胆道疾病引发。常见的有胆结石移向胆总管远端时，结石在壶腹部发生嵌顿而造成梗阻，或是在结石通过壶腹部的时候，引起梗阻导致Oddi 括约肌痉挛或者十二指肠乳头水肿，从而令胆汁在胰管内逆流，引起胰酶升高，继而引发胰腺、胰周或者全身性炎症[3]。ABP发病急，病情发展快，预后差，病死率较高。因此，临床需要及时诊断，并给予恰当的治疗方式。
3.2临床诊断方式。临床诊断ABP的方式有B超、CT、MRI、ERCP、实验室病理检查等。
有临床研究报道指出，实验室测定AMS及血清脂肪酶（LPS）对诊断ABP具有较高的特异性[4]。本组研究中，也对患者的AMS、LPS进行实验室检测，结果27例患者AMS有所升高，30例行腹腔穿刺时测定腹水的淀粉酶升高，诊断为合并腹水。因此认为，根据临床体征与症状进行腹腔穿刺，检测腹水的淀粉酶，这对诊断ABP也具有较重要的意义。影像检查方法中，常见的有X线、B超、CT、MRI、ERCP等，都是有效的辅助诊断手段。B超诊断方法相对简便，但敏感性较其他CT、MRI等影像方法略低，对假性囊肿诊断较优，且能较好地引导实施腹腔穿刺。CT或者多层螺旋CT对重症胆源性胰腺炎的诊断率最高，可有效评估胰腺坏死情况，也预后也有重要的作用。MRI的成像原理相对复杂，可获得更丰富的信息，为临床诊断提供更全面的信息，但是价格比较昂贵。
3.3外科治疗方法。在ABP的外科治疗发展史上，早期主张立即手术，然后到主张延期手术，再到目前应用较多的“个体化治疗”。外科手术治疗已成为有效治疗ABP公认方式，但是对于手术时间的选择尚未形成共识。ABP早期有血液动力学改变或者炎性反应等症状，NebikerCA指出[4]，ABP早期治疗应以补充体液、纠正糖代谢异常或纠正电解质紊乱为关键，这样能有效地保护呼吸功能、体内循环以及肾功能。由此看来，接受手术过早或者入院即行急诊手术会导致患者机体出现电解质紊乱、血糖代谢紊乱、体内循环紊乱、呼吸功能障碍、肾功能障碍等情况。所以，患者入院后，结合各种诊断方式，判断其胰腺病变程度，对无梗阻、病情轻等患者先给予保守治疗，控制胰腺炎症之后，再择期手术。临床研究，一般保守治疗5d，再行手术，是最佳的手术时机，一方面通过保持治疗有效除去引起胰腺炎的因素，维持患者内环境的稳定，另一方面，可有效避免二次手术，能够缩短治疗时间，加快患者康复的进程[5]。 但是对于胆道梗严重，保守治疗无效者，或者有胆囊脓肿、胰腺坏死感染者，仍然需要行急诊手术，以免令病情恶化，延误治疗而引起其他严重并发症[6]。
本组研究中，采取个体化的治疗方式，结合实验室检验或者B超、CT扫描、MRI等诊断方式，再依据患者实际胰腺病变种类与恶化程度作出较具个性化的外科手术方案，使得治疗更具针对性，满足了患者病情的形体差异性。本组47例患者中，17例（36.17%）实施急诊手术，死亡1例（2.13%），死因是多种器官功能衰竭，术后并发症4例（8.51%），其中腹腔感染2例（4.26%），肾衰竭1例，胰瘘1例；11例（23.40）择期手术，无死亡病例，术后腹腔感染1例（2.13%），19例（40.43%）延期手术，死亡2例（4.26%），死因是胰性脑病1例，肾衰竭1例，术后并发症3例（6.38%），分别是霉菌感染2例，腹腔感染1例。成功手术者均一次痊愈出院，患者住院时间为13～28d，平均住院（15.5±3.8）d。这表明，个体化治疗死亡率相对较低，术后并发症的几率也较低，二次手术风险降低。
综上所述，个体化治疗方案要求诊断要与治疗同步，因此，临床采取多种方式及时给予正确诊断，诊断出无梗阻、胰腺感染但是未坏死等病情较轻者，可先采取保守治疗，再择期或者延期手术，这种根据患者实际情况作出的治疗方案个性化明显，符合患者诊治需求，同时也符合疾病的发展要求，提高了临床救治率，也能显著降低手术时机不对带来的不良后果。
参考文献
[1]张涛，王青，殷爱国，等.尿胰蛋白酶原-2快速检测在急诊急腹症中的鉴别诊断价值[C].《中华急诊医学杂志》第九届组稿会暨第二届急诊医学青年论坛全国急危重症与救援医学学习班论文汇编，2012：45-47
[2]尚东，毕伟，齐清会，等.腹腔镜、十二指肠镜联合治疗急性胆源性胰腺炎全身炎性反应综合征的研究[C].第十届全国中西医结合普通外科学术会议暨胆道胰腺疾病新进展学习班论文汇编，2011：125-127
[3]彭淑牑，李江涛，刘笑雷.急性胆源性胰腺炎的外科治疗[J].肝胆外科杂志，2007，15 （1） ： 7-8
[4]NebikerCA， FreyDM，HamelCT， eta.l Early versus delayed chole-cystectomy in patients with biliary acute pancreatitis.Surgery，2009，145（3）： 260-264
[5]徐大勇，陈健，胡宪明，等.腹腔镜联合十二指肠镜手术与开腹手术治疗早期胆源性重症急性胰腺炎的对比性研究[J].中国现代医学杂志，2011，21（19）：28-33
[6]周军，李宜雄，汤恢焕，等.外科治疗急性胆源性胰腺炎[J].中国普通外科杂志，2006，15 （6） ： 409-411
方法：选择2010年1月-2012年1月我院收治的47例ABP患者为临床观察对象，给予B超、多层螺旋CT、MRI、病理检查等方式诊断，并实施外科个体化治疗。
结果：B超诊断方法相对简便，但敏感性不高，多层螺旋CT、MRI敏感性较高，诊断的准确率相近。17例实施急诊手术，死亡1例，术后并发症4例，11例择期手术，无死亡病例，术后并发症1例，19例延期手术，死亡1例，术后并发症3例。
结论：影像学诊断方式能为ABP的诊断提供重要信息，并依据诊断信息采取个体化治疗方案，对于病情危急的患者实施急诊手术，对于无梗阻等病情较轻患者可先采取保守治疗，再择期手术或者延期手术，手术的针对性强，可有效提升患者的救治率。
关键词：胆源性胰腺炎诊断外科治疗
【中图分类号】R4【文献标识码】A【文章编号】1671-8801（2013）11-0047-01
急性胆源性胰腺炎（ABP）是临床外科常见的急腹症。发病因素众多且复杂，其中胆道疾病因素最为常见，例如胆道感染、胆道蛔虫或胆管结石等。ABP发病较急，且病情发展迅速，处理不及时，病死率较高，一般在20% ～30%[1]。正确诊断ABP时临床作出处理的首要步骤，B超、CT、MRI、ERCP、实验室病理检查等都是临床常用的诊断方式。在确诊的基础上，外科手术法是治疗ABP的有效手段。在ABP的外科治疗发展史上，早期主张立即手术，然后到主张延期手术，再到目前应用较多的“个体化治疗” [2]。手术治疗ABP主要以解除梗阻、疏通引流，同时解决理胰腺病变为目标。当前，在个体化治疗遵循患者实际病情选择恰当的手术时机和手术方式，效果理想。本组主要对2010年1月-2012年1月我院收治的47例ABP患者进行临床诊断及外壳治疗，现作如下报道。
1资料与方法
1.1一般资料。本组47例研究对象均选自2010年1月-2012年1月到我院接受治疗的ABP患者。男性21例，女性26例；年龄26～82岁，平均年龄（48.2±2.6）岁。临床症状有：黄疸21例，腹痛47例，呕吐19例，腹胀31例。
1.2诊断方式。病理检查：实验室检查发现27例血清淀粉酶（AMS）升高，38例胆红素升高。30例行腹腔穿刺，诊断为合并腹水，腹水的淀粉酶升高。
影像学检查：47例患者均给予B超检查，诊断出胆管结石、胆道结石、胆囊炎（结石）35例，肝损伤8例，胰腺增大14例，胰腺囊肿11例；47例均给予CT检查，显示胆囊结石、胆管结石、胆道结石43例，胰腺囊肿14例，钙化9例，胰腺增大10例，胆囊息肉2例，胆道蛔虫3例；MRI检查中，47例均显示存在胆道、胆囊或者胰腺方面的病变。
1.3外科个体化治疗方法。对17例存在严重梗阻（胆总管的直径大于1.2cm）、胆囊颈部结石嵌顿或者胆管化脓患者实施急诊手术，术式为切除胆囊，对同时合并有蛔虫、胆总管扩张、胆管结石情况者，加给胆管探查+T管引流术式。对30例无梗阻、梗阻较轻等患者先给予保守治疗，等临床症状缓解与体征减轻后再予以手术治疗。其中择期手术11例，延期手术19例。
2结果
B超诊断方法相对简便，但敏感性不高，CT、MRI敏感性较高，诊断的准确率相近。17例（36.17%）实施急诊手术，死亡1例（2.13%），死因是多种器官功能衰竭，术后并发症4例（8.51%），其中腹腔感染2例（4.26%），肾衰竭1例，胰瘘1例；11例（23.40）择期手术，无死亡病例，术后腹腔感染1例（2.13%），19例（40.43%）延期手术，死亡2例（4.26%），死因是胰性脑病1例，肾衰竭1例，术后并发症3例（6.38%），分别是霉菌感染2例，腹腔感染1例。成功手术者均一次痊愈出院，患者住院时间为13～28d，平均住院（15.5±3.8）d。
3讨论
3.1ABP的概述。ABP是临床外科常见的疾病之一，主要由各种胆道疾病引发。常见的有胆结石移向胆总管远端时，结石在壶腹部发生嵌顿而造成梗阻，或是在结石通过壶腹部的时候，引起梗阻导致Oddi 括约肌痉挛或者十二指肠乳头水肿，从而令胆汁在胰管内逆流，引起胰酶升高，继而引发胰腺、胰周或者全身性炎症[3]。ABP发病急，病情发展快，预后差，病死率较高。因此，临床需要及时诊断，并给予恰当的治疗方式。
3.2临床诊断方式。临床诊断ABP的方式有B超、CT、MRI、ERCP、实验室病理检查等。
有临床研究报道指出，实验室测定AMS及血清脂肪酶（LPS）对诊断ABP具有较高的特异性[4]。本组研究中，也对患者的AMS、LPS进行实验室检测，结果27例患者AMS有所升高，30例行腹腔穿刺时测定腹水的淀粉酶升高，诊断为合并腹水。因此认为，根据临床体征与症状进行腹腔穿刺，检测腹水的淀粉酶，这对诊断ABP也具有较重要的意义。影像检查方法中，常见的有X线、B超、CT、MRI、ERCP等，都是有效的辅助诊断手段。B超诊断方法相对简便，但敏感性较其他CT、MRI等影像方法略低，对假性囊肿诊断较优，且能较好地引导实施腹腔穿刺。CT或者多层螺旋CT对重症胆源性胰腺炎的诊断率最高，可有效评估胰腺坏死情况，也预后也有重要的作用。MRI的成像原理相对复杂，可获得更丰富的信息，为临床诊断提供更全面的信息，但是价格比较昂贵。
3.3外科治疗方法。在ABP的外科治疗发展史上，早期主张立即手术，然后到主张延期手术，再到目前应用较多的“个体化治疗”。外科手术治疗已成为有效治疗ABP公认方式，但是对于手术时间的选择尚未形成共识。ABP早期有血液动力学改变或者炎性反应等症状，NebikerCA指出[4]，ABP早期治疗应以补充体液、纠正糖代谢异常或纠正电解质紊乱为关键，这样能有效地保护呼吸功能、体内循环以及肾功能。由此看来，接受手术过早或者入院即行急诊手术会导致患者机体出现电解质紊乱、血糖代谢紊乱、体内循环紊乱、呼吸功能障碍、肾功能障碍等情况。所以，患者入院后，结合各种诊断方式，判断其胰腺病变程度，对无梗阻、病情轻等患者先给予保守治疗，控制胰腺炎症之后，再择期手术。临床研究，一般保守治疗5d，再行手术，是最佳的手术时机，一方面通过保持治疗有效除去引起胰腺炎的因素，维持患者内环境的稳定，另一方面，可有效避免二次手术，能够缩短治疗时间，加快患者康复的进程[5]。 但是对于胆道梗严重，保守治疗无效者，或者有胆囊脓肿、胰腺坏死感染者，仍然需要行急诊手术，以免令病情恶化，延误治疗而引起其他严重并发症[6]。
本组研究中，采取个体化的治疗方式，结合实验室检验或者B超、CT扫描、MRI等诊断方式，再依据患者实际胰腺病变种类与恶化程度作出较具个性化的外科手术方案，使得治疗更具针对性，满足了患者病情的形体差异性。本组47例患者中，17例（36.17%）实施急诊手术，死亡1例（2.13%），死因是多种器官功能衰竭，术后并发症4例（8.51%），其中腹腔感染2例（4.26%），肾衰竭1例，胰瘘1例；11例（23.40）择期手术，无死亡病例，术后腹腔感染1例（2.13%），19例（40.43%）延期手术，死亡2例（4.26%），死因是胰性脑病1例，肾衰竭1例，术后并发症3例（6.38%），分别是霉菌感染2例，腹腔感染1例。成功手术者均一次痊愈出院，患者住院时间为13～28d，平均住院（15.5±3.8）d。这表明，个体化治疗死亡率相对较低，术后并发症的几率也较低，二次手术风险降低。
综上所述，个体化治疗方案要求诊断要与治疗同步，因此，临床采取多种方式及时给予正确诊断，诊断出无梗阻、胰腺感染但是未坏死等病情较轻者，可先采取保守治疗，再择期或者延期手术，这种根据患者实际情况作出的治疗方案个性化明显，符合患者诊治需求，同时也符合疾病的发展要求，提高了临床救治率，也能显著降低手术时机不对带来的不良后果。
参考文献
[1]张涛，王青，殷爱国，等.尿胰蛋白酶原-2快速检测在急诊急腹症中的鉴别诊断价值[C].《中华急诊医学杂志》第九届组稿会暨第二届急诊医学青年论坛全国急危重症与救援医学学习班论文汇编，2012：45-47
[2]尚东，毕伟，齐清会，等.腹腔镜、十二指肠镜联合治疗急性胆源性胰腺炎全身炎性反应综合征的研究[C].第十届全国中西医结合普通外科学术会议暨胆道胰腺疾病新进展学习班论文汇编，2011：125-127
[3]彭淑牑，李江涛，刘笑雷.急性胆源性胰腺炎的外科治疗[J].肝胆外科杂志，2007，15 （1） ： 7-8
[4]NebikerCA， FreyDM，HamelCT， eta.l Early versus delayed chole-cystectomy in patients with biliary acute pancreatitis.Surgery，2009，145（3）： 260-264
[5]徐大勇，陈健，胡宪明，等.腹腔镜联合十二指肠镜手术与开腹手术治疗早期胆源性重症急性胰腺炎的对比性研究[J].中国现代医学杂志，2011，21（19）：28-33
[6]周军，李宜雄，汤恢焕，等.外科治疗急性胆源性胰腺炎[J].中国普通外科杂志，2006，15 （6） ： 409-411