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关键词：急性心肌梗死；ST段抬高；生脉注射液；尿激酶；中西医结合疗法
DOI：10.3969/j.issn.1005-5304.2013.11.029
中图分类号：R259.422.2 文献标识码：A 文章编号：1005-5304（2013）11-0073-02
急性ST段抬高性心肌梗死（STEMI）是由于冠状动脉粥样斑块破裂和继发血栓形成，使相关冠脉急性完全闭塞，导致相应供血区的心肌严重缺血和坏死。其临床表现为持久的胸痛、血清心肌坏死标记物增高和心电图进行性改变；可发生心律失常、休克或心力衰竭。2010-2012年，笔者在溶栓治疗基础上配合生脉注射液对该病进行治疗，取得较好的临床疗效，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择2010年1月-2012年12月间本院收治的83例STEMI患者作为观察对象，按就诊顺序每4例为1小组，交替归入治疗组和对照组。治疗组43例，男22例，女21例；年龄48～75岁，平均（62.4±10.35）岁；梗死部位：前壁25例（前间壁16例，广泛前壁9例），下壁18例（单纯下壁10例，合并正后壁2例，合并右室3例，合并右室、正后壁3例）；吸烟患者21例；合并高血压29例、糖尿病14例；心功能Killip>1级者2例。对照组40例，男17例，女23例；年龄51～78岁，平均（65.3±7.36）岁；梗死部位：前壁23例（前间壁18例，广泛前壁5例），下壁17例（单纯下壁9例，下壁合并正后壁4例，下壁合并右室2例，下壁合并右室、正后壁2例）；吸烟患者22例；合并高血压26例、糖尿病15例；心功能Killip>1级者3例。2组患者发病时间均<12 h。2组患者一般资料比较无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2 西医诊断标准
依据中华医学会心血管病学分会制定的《急性ST段抬高性心肌梗死诊断和治疗指南》[1]拟定。①心肌缺血临床表现：持续胸痛时间>30 min和相关症状，含服硝酸甘油不能完全缓解；②ST段抬高的特征性心电图改变（在2个或2个以上肢体导联≥0.1 mV或在相邻2个以上胸前导联抬高≥0.2 mV）；③实验室检查心脏生物标志物增高（尤其肌钙蛋白）。
1.3 中医辨证标准
参考中国中西医结合学会心血管病专业委员会制定的《冠心病中医辨证标准》[2]中气滞、血瘀、气虚、阴虚的辨证标准拟定。①气阴两虚证：主症见疲乏、气短、五心烦热、口干；兼症见心悸；舌质淡胖嫩或有齿痕，舌苔少或无苔，脉沉、细、数，或有结、代、促脉。②气滞血瘀证：主症见胸闷痛，痛有定处；兼症见憋气；舌质紫黯或有瘀点，舌苔薄，脉沉涩，或有结、代、促脉。上述主症必备，并同时具备兼症中任意1项和舌象、脉象中任意1项者即可确诊为气阴两虚、气滞血瘀证。
1.4 纳入标准
①符合上述STEMI西医诊断标准，中医辨证属气阴两虚、气滞血瘀证者；②发病至溶栓时间≤12 h；③有溶栓指征；④年龄原则上不设限制。
1.5 排除标准
①不符合纳入标准者；②有溶栓禁忌症者[1]；③合并严重肺、肝、肾功能障碍和有血液系统疾病、精神病患者；④有过敏史者。
1.6 治疗方法
1.6.1 对照组 入院后30 min内开始溶栓治疗，溶栓前给予阿司匹林肠溶片（拜耳医药保健有限公司生产）300 mg嚼服、氯吡格雷（波立维，赛诺菲制药公司）300 mg口服。随后使用尿激酶（辽宁卫星制药有限责任公司生产，规格：10万U/支，批号
20091029、20100801、20110601）150万U加入0.9%氯化钠溶液100 mL内30 min内静脉滴注完毕。溶栓12 h后给予低分子肝素钙5000 U抗凝治疗，每隔12 h皮下注射1次，疗程1周。肠溶阿司匹林片每日300 mg服3 d后改为每日100 mg维持；氯吡格雷自第二日起每日75 mg口服维持。其他治疗包括卧床休息、吸氧、心电监护及镇痛药、硝酸酯类、β-受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素受体阻滞剂、他汀类药物的酌情使用；合并高血压、糖尿病患者积极控制血糖、血压；心功能Killip>1级适当使用利尿剂。治疗时间为14 d。
1.6.2 治疗组 在对照组治疗基础上同时给予生脉注射液（四川省宜宾五粮液集团宜宾制药有限责任公司生产，批号09021236、10061224、10091735、11070727，规格10 mL/支）60 mL加入5%葡萄糖溶液250 mL静脉滴注（糖尿病患者加普通胰岛素4 U），每日1次，连续14 d。
1.7 观察指标
①溶栓2 h内胸痛缓解>70%视为缓解，观察2组胸痛缓解率；②观察2组溶栓2 h后ST段回降>50%情况；③观察治疗后肌酸激酶同工酶（CK-MB）峰值提前至距发病14 h以内的情况；④住院期间（14 d内）主要临床心血管事件发生情况，包括心力衰竭、心源性休克、室颤、需要起搏治疗的缓慢性心律失常、再次梗死、心源性死亡等；⑤治疗期间不良反应发生情况。
1.8 统计学方法
所有数据用SPSS13.0统计软件进行分析。计数资料以率表示，采用χ2检验，P<0.05表示差异有统计学意义。
2 结果
2.1 临床疗效
溶栓2 h内治疗组胸痛缓解>70%者36例，缓解率83.7%，对照组26例，缓解率65%，2组比较差异有统计学意义（P<0.05）。溶栓2 h内治疗组ST段回降>50%者33例，回降率76.7%，对照组29例，回降率72.5%，2组比较差异无统计学意义（P>0.05）。溶栓后治疗组CK-MB峰值提前至距发病14 h以内者32例，提前比率为74.4%，对照组28例，提前比率为70.0%，2组比较差异无统计学意义（P>0.05）。住院期间，治疗组发生重大心血管事件2例（4.7%），对照组7例（17.5%），2组比较差异有统计学意义（P<0.05）。 2.2 不良反应
治疗过程中2组均未出现恶心、呕吐等明显胃肠道反应，无出血，无皮疹、皮肤发痒等过敏反应，无肝、肾功能损害。
3 讨论
目前，STEMI的治疗原则是尽快开通梗死相关血管，恢复心肌的血液再灌注，以挽救濒死的心肌，保护和维持心脏功能，改善患者近期、远期预后，及时处理严重心律失常、泵衰竭及各种并发症，防止猝死[3]。药物溶栓与介入治疗是目前实现再灌注治疗的有效手段。我国《急性ST段抬高性心肌梗死诊断和治疗指南》强调，患者在发病12 h内到不具备急诊介入（PCI）治疗条件的医院就诊，不能转运或不能在90 min内完成转运的医院，对无溶栓禁忌症的STEMI患者均应立即（30 min内）进行溶栓治疗。对发病3 h以内的患者，溶栓治疗与急诊PCI的疗效相当[4]。发病3～12 h内行溶栓治疗，其疗效不如直接PCI，但仍能获益。溶栓治疗是通过静脉注入溶栓药物，溶解梗死相关冠状动脉内的新鲜血栓使血管再通，从而部分或全部恢复梗死区的血液再灌注。尿激酶是非特异性纤维蛋白溶酶原激活剂，它进入体内激活血栓中纤维蛋白溶酶原，使其转变为纤维蛋白溶酶而溶解冠状动脉内的血栓，且无抗原性和过敏反应，对纤维蛋白无选择性，且价格低廉，安全性高，得到普遍使用。
本病属中医学“真心痛”、“胸痹”等范畴，多为本虚标实之证，本虚以气阴两虚为主，标实多为气滞、血瘀，气虚无力推动血液运行，瘀血痹阻心脉，不通则痛。治疗当标本同治，以益气养阴、活血化瘀为治则。生脉注射液由红参、麦冬、五味子组成，其中红参性平，味甘、微苦，归脾、肺、心经，能大补元气、复脉固脱、生津安神；麦冬味甘、微苦，微寒，归心、肺、胃经，能够养阴生津、润肺清心；五味子味酸、甘，性温，归肺、心、肾经，能益气生津、收敛固涩、补肾宁心。诸药相伍，具有补虚救逆固脱、益气养阴活血之功。现代药理学研究表明，生脉注射液能抑制细胞膜Na+-K+-ATP酶的活性，使Ca2+内流增加，增强心肌收缩力，提高心输出量，有类强心甙的作用；还能促进心肌产生和释放前列环素（PGI2），抑制血栓素A2（TXA2）生成，升高PGI2/TXA2比值，使冠脉扩张，增加冠脉血流量、减少心肌耗氧量；有明显抗氧自由基作用，抑制脂质过氧化反应，增加组织血氧供应，防止再灌注心肌损伤，减少再灌注心律失常[5-6]。临床研究表明，生脉注射液可预防心肌梗死后的心室重构，可双向调节血压，改善患者心功能，降低心血管事件的发生[7]。
本观察结果表明，在溶栓治疗同时配合生脉注射液治疗STEMI在减少临床心血管事件、缓解症状方面，与单纯西药治疗比较具有明显的优势，并且未发生不良反应。
参考文献：
[1] 中华医学会心血管病学分会，中华心血管病杂志编辑委员会.急性ST段抬高性心肌梗死诊断和治疗指南[J].中华心血管病杂志，2010， 38（8）：675-683.
[2] 中国中西医结合学会心血管学会.冠心病中医辨证标准[J].中西医结合杂志，1991，11（5）：257.
[3] 陆再英，钟南山.内科学[M].7版.北京：人民卫生出版社，2008：293.
[4] Zhang Q， Zhang RY， Qiu JP， et al. Prospective multicenter randomized trial comparing physician versus patient transfer for primary percutaneous coronary intervention in acute ST-segment elevation myocardial infarction[J]. Chin Med J（Engl），2008，121：485-491.
[5] 张作华，刘相如.生脉液与四逆汤对心肌基本生理特性影响的对比研究[J].中西医结合杂志，1987，7（3）：189.
[6] 陈可冀，李连达，翁维良，等.血瘀证与活血化瘀研究[J].中西医结合心脑血管病杂志，2005，3（1）：1-2.
[7] 董延芳，庄红，周仪洁，等.生脉注射液对血压的影响[J].辽宁中医杂志，2004，31（9）：753.
（收稿日期：2013-06-01，编辑：蔡德英）
DOI：10.3969/j.issn.1005-5304.2013.11.029
中图分类号：R259.422.2 文献标识码：A 文章编号：1005-5304（2013）11-0073-02
急性ST段抬高性心肌梗死（STEMI）是由于冠状动脉粥样斑块破裂和继发血栓形成，使相关冠脉急性完全闭塞，导致相应供血区的心肌严重缺血和坏死。其临床表现为持久的胸痛、血清心肌坏死标记物增高和心电图进行性改变；可发生心律失常、休克或心力衰竭。2010-2012年，笔者在溶栓治疗基础上配合生脉注射液对该病进行治疗，取得较好的临床疗效，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择2010年1月-2012年12月间本院收治的83例STEMI患者作为观察对象，按就诊顺序每4例为1小组，交替归入治疗组和对照组。治疗组43例，男22例，女21例；年龄48～75岁，平均（62.4±10.35）岁；梗死部位：前壁25例（前间壁16例，广泛前壁9例），下壁18例（单纯下壁10例，合并正后壁2例，合并右室3例，合并右室、正后壁3例）；吸烟患者21例；合并高血压29例、糖尿病14例；心功能Killip>1级者2例。对照组40例，男17例，女23例；年龄51～78岁，平均（65.3±7.36）岁；梗死部位：前壁23例（前间壁18例，广泛前壁5例），下壁17例（单纯下壁9例，下壁合并正后壁4例，下壁合并右室2例，下壁合并右室、正后壁2例）；吸烟患者22例；合并高血压26例、糖尿病15例；心功能Killip>1级者3例。2组患者发病时间均<12 h。2组患者一般资料比较无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2 西医诊断标准
依据中华医学会心血管病学分会制定的《急性ST段抬高性心肌梗死诊断和治疗指南》[1]拟定。①心肌缺血临床表现：持续胸痛时间>30 min和相关症状，含服硝酸甘油不能完全缓解；②ST段抬高的特征性心电图改变（在2个或2个以上肢体导联≥0.1 mV或在相邻2个以上胸前导联抬高≥0.2 mV）；③实验室检查心脏生物标志物增高（尤其肌钙蛋白）。
1.3 中医辨证标准
参考中国中西医结合学会心血管病专业委员会制定的《冠心病中医辨证标准》[2]中气滞、血瘀、气虚、阴虚的辨证标准拟定。①气阴两虚证：主症见疲乏、气短、五心烦热、口干；兼症见心悸；舌质淡胖嫩或有齿痕，舌苔少或无苔，脉沉、细、数，或有结、代、促脉。②气滞血瘀证：主症见胸闷痛，痛有定处；兼症见憋气；舌质紫黯或有瘀点，舌苔薄，脉沉涩，或有结、代、促脉。上述主症必备，并同时具备兼症中任意1项和舌象、脉象中任意1项者即可确诊为气阴两虚、气滞血瘀证。
1.4 纳入标准
①符合上述STEMI西医诊断标准，中医辨证属气阴两虚、气滞血瘀证者；②发病至溶栓时间≤12 h；③有溶栓指征；④年龄原则上不设限制。
1.5 排除标准
①不符合纳入标准者；②有溶栓禁忌症者[1]；③合并严重肺、肝、肾功能障碍和有血液系统疾病、精神病患者；④有过敏史者。
1.6 治疗方法
1.6.1 对照组 入院后30 min内开始溶栓治疗，溶栓前给予阿司匹林肠溶片（拜耳医药保健有限公司生产）300 mg嚼服、氯吡格雷（波立维，赛诺菲制药公司）300 mg口服。随后使用尿激酶（辽宁卫星制药有限责任公司生产，规格：10万U/支，批号
20091029、20100801、20110601）150万U加入0.9%氯化钠溶液100 mL内30 min内静脉滴注完毕。溶栓12 h后给予低分子肝素钙5000 U抗凝治疗，每隔12 h皮下注射1次，疗程1周。肠溶阿司匹林片每日300 mg服3 d后改为每日100 mg维持；氯吡格雷自第二日起每日75 mg口服维持。其他治疗包括卧床休息、吸氧、心电监护及镇痛药、硝酸酯类、β-受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素受体阻滞剂、他汀类药物的酌情使用；合并高血压、糖尿病患者积极控制血糖、血压；心功能Killip>1级适当使用利尿剂。治疗时间为14 d。
1.6.2 治疗组 在对照组治疗基础上同时给予生脉注射液（四川省宜宾五粮液集团宜宾制药有限责任公司生产，批号09021236、10061224、10091735、11070727，规格10 mL/支）60 mL加入5%葡萄糖溶液250 mL静脉滴注（糖尿病患者加普通胰岛素4 U），每日1次，连续14 d。
1.7 观察指标
①溶栓2 h内胸痛缓解>70%视为缓解，观察2组胸痛缓解率；②观察2组溶栓2 h后ST段回降>50%情况；③观察治疗后肌酸激酶同工酶（CK-MB）峰值提前至距发病14 h以内的情况；④住院期间（14 d内）主要临床心血管事件发生情况，包括心力衰竭、心源性休克、室颤、需要起搏治疗的缓慢性心律失常、再次梗死、心源性死亡等；⑤治疗期间不良反应发生情况。
1.8 统计学方法
所有数据用SPSS13.0统计软件进行分析。计数资料以率表示，采用χ2检验，P<0.05表示差异有统计学意义。
2 结果
2.1 临床疗效
溶栓2 h内治疗组胸痛缓解>70%者36例，缓解率83.7%，对照组26例，缓解率65%，2组比较差异有统计学意义（P<0.05）。溶栓2 h内治疗组ST段回降>50%者33例，回降率76.7%，对照组29例，回降率72.5%，2组比较差异无统计学意义（P>0.05）。溶栓后治疗组CK-MB峰值提前至距发病14 h以内者32例，提前比率为74.4%，对照组28例，提前比率为70.0%，2组比较差异无统计学意义（P>0.05）。住院期间，治疗组发生重大心血管事件2例（4.7%），对照组7例（17.5%），2组比较差异有统计学意义（P<0.05）。 2.2 不良反应
治疗过程中2组均未出现恶心、呕吐等明显胃肠道反应，无出血，无皮疹、皮肤发痒等过敏反应，无肝、肾功能损害。
3 讨论
目前，STEMI的治疗原则是尽快开通梗死相关血管，恢复心肌的血液再灌注，以挽救濒死的心肌，保护和维持心脏功能，改善患者近期、远期预后，及时处理严重心律失常、泵衰竭及各种并发症，防止猝死[3]。药物溶栓与介入治疗是目前实现再灌注治疗的有效手段。我国《急性ST段抬高性心肌梗死诊断和治疗指南》强调，患者在发病12 h内到不具备急诊介入（PCI）治疗条件的医院就诊，不能转运或不能在90 min内完成转运的医院，对无溶栓禁忌症的STEMI患者均应立即（30 min内）进行溶栓治疗。对发病3 h以内的患者，溶栓治疗与急诊PCI的疗效相当[4]。发病3～12 h内行溶栓治疗，其疗效不如直接PCI，但仍能获益。溶栓治疗是通过静脉注入溶栓药物，溶解梗死相关冠状动脉内的新鲜血栓使血管再通，从而部分或全部恢复梗死区的血液再灌注。尿激酶是非特异性纤维蛋白溶酶原激活剂，它进入体内激活血栓中纤维蛋白溶酶原，使其转变为纤维蛋白溶酶而溶解冠状动脉内的血栓，且无抗原性和过敏反应，对纤维蛋白无选择性，且价格低廉，安全性高，得到普遍使用。
本病属中医学“真心痛”、“胸痹”等范畴，多为本虚标实之证，本虚以气阴两虚为主，标实多为气滞、血瘀，气虚无力推动血液运行，瘀血痹阻心脉，不通则痛。治疗当标本同治，以益气养阴、活血化瘀为治则。生脉注射液由红参、麦冬、五味子组成，其中红参性平，味甘、微苦，归脾、肺、心经，能大补元气、复脉固脱、生津安神；麦冬味甘、微苦，微寒，归心、肺、胃经，能够养阴生津、润肺清心；五味子味酸、甘，性温，归肺、心、肾经，能益气生津、收敛固涩、补肾宁心。诸药相伍，具有补虚救逆固脱、益气养阴活血之功。现代药理学研究表明，生脉注射液能抑制细胞膜Na+-K+-ATP酶的活性，使Ca2+内流增加，增强心肌收缩力，提高心输出量，有类强心甙的作用；还能促进心肌产生和释放前列环素（PGI2），抑制血栓素A2（TXA2）生成，升高PGI2/TXA2比值，使冠脉扩张，增加冠脉血流量、减少心肌耗氧量；有明显抗氧自由基作用，抑制脂质过氧化反应，增加组织血氧供应，防止再灌注心肌损伤，减少再灌注心律失常[5-6]。临床研究表明，生脉注射液可预防心肌梗死后的心室重构，可双向调节血压，改善患者心功能，降低心血管事件的发生[7]。
本观察结果表明，在溶栓治疗同时配合生脉注射液治疗STEMI在减少临床心血管事件、缓解症状方面，与单纯西药治疗比较具有明显的优势，并且未发生不良反应。
参考文献：
[1] 中华医学会心血管病学分会，中华心血管病杂志编辑委员会.急性ST段抬高性心肌梗死诊断和治疗指南[J].中华心血管病杂志，2010， 38（8）：675-683.
[2] 中国中西医结合学会心血管学会.冠心病中医辨证标准[J].中西医结合杂志，1991，11（5）：257.
[3] 陆再英，钟南山.内科学[M].7版.北京：人民卫生出版社，2008：293.
[4] Zhang Q， Zhang RY， Qiu JP， et al. Prospective multicenter randomized trial comparing physician versus patient transfer for primary percutaneous coronary intervention in acute ST-segment elevation myocardial infarction[J]. Chin Med J（Engl），2008，121：485-491.
[5] 张作华，刘相如.生脉液与四逆汤对心肌基本生理特性影响的对比研究[J].中西医结合杂志，1987，7（3）：189.
[6] 陈可冀，李连达，翁维良，等.血瘀证与活血化瘀研究[J].中西医结合心脑血管病杂志，2005，3（1）：1-2.
[7] 董延芳，庄红，周仪洁，等.生脉注射液对血压的影响[J].辽宁中医杂志，2004，31（9）：753.
（收稿日期：2013-06-01，编辑：蔡德英）