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【摘要】目的：探讨与总结诊治脾外伤所使用的腹腔镜手术中的相关操作技巧与手术后患者恢复健康的临床效果，进一步提脾外伤高腹腔镜手术的成功率和患者满意度。方法：取我院2010年3月至2012年6月总计32例脾外伤患者进行腹腔镜手术临床资料。结果：成功完成腹腔镜手術总计29例。3例由于手术中的意外导致脾门血管损伤产生患者出血过多而及时采取中转开腹手术，实施脾脏切除与脾片移植手术。手术时间平均（ 90±28） 分钟，平均住院（ 6.9±2.8） 天，无手术并发症及死亡病例。16例保脾成功患者在手术后4-12个月内进行CT或者B超等先进医学影像复查，检测结果显示患者脾脏良好。结论：安全、高效地完成腹腔镜手术，需要手术操作者熟练掌握手术相关指征，对手术操作细节的要求精益求精，同时需要多观摩具有丰富的开放脾外伤治疗团队娴熟的腹腔镜手术技巧与手术经验的交流。论文网 http：//www.xzbu.com/1/view-4308
【关键词】腹腔镜手术，脾外伤，疗效
【Abstract】Objective To explore and summarize the diagnosis and treatment of spleen trauma， the use of laparoscopic surgery in the relevant skills and the clinical effect of patients recovered after the operation， the success rate of laparoscopic surgery and further mention of spleen trauma patients satisfaction.Methods In our hospital in March 2010 to June 2012， a total of 32 cases of splenic trauma patients undergoing laparoscopic surgery clinical data. Results Successful completion of a total of 29 cases of laparoscopic surgery. 3 cases of accident as a result of the surgery patients that generates spleen door vascular injury bleeding and take timely transfer laparotomy， among them 2cases successfully keep the spleen， 1 case of implementing splenectomy and spleen transplantation. Average operation time （90±28） minutes， average hospitalization （6.9±2.8） days， no complications and deaths. 16 patients with confirmed spleen success within 12 months after surgery， 4 - CT or B chao deng advanced medical imaging， review of the testing results show that the spleen in patients with good.
[Key words] Laparoscopic Surgery；The Spleen Trauma；The Curative Effect
脾脏是人体腹部最容易受伤的实质性器官之一，临床统计腹部外伤中脾外伤约占40%～50%，居腹内脏器损伤之首[1-3]。传统治疗方式所采用开腹手术伤口大、切口不美观、恢复速度慢。近10年随着对脾脏与功能研究的不断深入以及微创技术的发展，腹腔镜手术技术日臻成熟，逐渐的替代了传统的开腹手术成为主流医院首选技术，受到医生与患者的青睐[4-5]。现选取我院2010年3月至2012年6月总计32例脾外伤患者腹腔镜手术进行回顾和分析讨论，现报道如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料 取我院2010年3月至2012年6月脾外伤腹腔镜手术患者总计32例，其中22例男患者，8例女患者，年龄分布16-60岁，平均年龄36±11岁。参照全国脾脏外科学术研讨会中定义脾外伤分级[6]，其中1级损伤14例，2级损伤12例，3级损伤6例。受伤原因： 高处坠落伤5例，交通事故伤16例，钝器伤及斗殴伤8例，挤压伤3例。根据调查患者腹部的外伤史和腹痛腹胀等临床表现，结合通过CT或者B超等先进医学影像技术对腹部进行检查与诊断，确诊为脾脏破裂。其中10例单纯脾破裂，12例肋骨骨折、10例胸腔积液、6例四肢骨折、4例肝挫裂伤。
1.2 手术方法 手术前要求每位患者在家属的陪同下签署知情同意书，手术前进行常规性的肠胃减压，留置导尿，均气管插管静吸对患者进行复合全身麻醉，建立压力维持在11～13 mmHg的气腹。患者取仰卧位，左侧季肋部至腰部需要垫高至和台面呈30～45度，头高脚低状态。首先，在患者脐上缘做10 mm切口为腹腔镜观察孔，在左腋前线与脐水平线交点穿刺12 mm Trocar为主操作孔。然后，在剑突下约2.5cm处，穿刺5 mm Trocar作为为辅助操作孔。最后，在左锁骨中线与脐水平线交点穿刺10 mm Trocar为二助操作孔，监视器置于患者头部两侧，第一助手与手术者均站立在患者右侧，俩者位置程前后态的方式进行站位，而第二助手则站立在患者左侧，方便手术操作者进行高效率操作。采用有由Delaitre等[7]于1995年率先提出的、目前临床应用最为广泛侧路手术方法，将30度腹腔镜置入患者体内，对全腹腔进行初步的探查，及时清除积血与血凝块，再使用自体血回收机对吸出的血液进行处理之后，才能将脾脏部位显露进而明确破裂部位破裂程度，手术过程中对于出血部位应先用纱布压迫止血处理。根据全国脾脏外科学术研讨会所确定脾外伤分级方法，决定保脾或切脾手术。针对14例1级以及2例2级损伤患者所具有血流动力稳定特点，采用保脾手术。经过压迫止血处理之后，脾脏破口的出血得到有效控制，仅有少量血渗出，再经过电凝止血创口后，填塞可吸收性止血纱布，稍加压迫，再用医用生物蛋白胶进行涂喷。腹腔内其余各脏器进行仔细探查，观察时间为15～20 min，确保腹腔内其余各脏器无出血的情况下可在脾窝处留置橡皮引流管。2级损伤患者中有6例经前述方法仍有部分出现活动性出血，以及3级损伤患者，需要进行腹腔镜全脾切除术。腹腔镜全脾切除术，首先需要在胰尾附近找到脾动静脉，然后使用Tyco可吸收夹进行夹闭，再按照由下至上的顺序对超声刀离断脾结肠、脾肾韧带的操作，用LigaSure离断脾胃韧带内的胃短血管。游离脾蒂后，用Endo-GIA离断。对于合并浅表肝挫裂伤的患者，采用电凝止血，覆盖可吸收止血纱布操作，并仔细探查腹腔内其余各脏器术。手术完毕后所有患者都需要进行16～21 min的临时观察，如果再无出血情况，则可将橡皮引流管放置在脾窝处。 2 结果
2.1 手术过程顺利，平均手术时间为 （ 70±28）分钟，平均住院（6.9±2 .8）天，无手术并发症及死亡病例。对1级脾损伤14例，2级脾损伤2例进行了成功的保脾手术；其余采用了腹腔镜技术对全脾脏进行切除，其中，3例因为脾门出的出血大，难以有效止血，及时采取开腹手术、4例采用Endo-GIA闭合对二级脾蒂进行切割以及2例采用采用Endo-GIA闭合对一级脾蒂进行切割。
2.2 不良反应
所有患者手术后，均未出现手术并发症及死亡病例。
3 讨论
脾脏是人体腹部最容易受伤的实质性器官之一，临床统计腹部外伤中脾外伤约占40%～50%，居腹内脏器损伤之首。手术前对患者进行CT或者B超等先进医学影像检查，并不能让医生对患者的脾脏损伤程度进行准确的判断，采用传统的开腹手术，增加了伤口创伤、恢复速度慢。通过采用腹腔镜的探查技术，能够准确的反应脾脏的损伤状况，具有手术创伤小，手术后恢复速度快的特点，受到医生与患者的青睐。
脾外伤腹腔镜手术成功率的高低，取决于手术者的对业务操作的熟练程度，本作者对这类手术的体会如下几点：1）手术者需具备良好的普通外科手术的基础和急救操作水平，经过严格的腹腔镜手术培训合格才能进行独立的手术操作；2）手术前应该根据影像学检查初步结果，与患者积极沟通，及时做好术方案与手术前的相关准备工作，并制定手术应急预案，防止手术过程中的突发事件；3）手术过程中根据患者的具体情况，灵活采用多种手术方式，尽量进行保脾手术，在操作过程中尽量不要伤及手术区周围的血管与神经，尽量采用锐性离断，防止撕裂脾包膜致出血[8]；4）手术过程中发现出血过大而无法有效止血的情况时，患者的伤情比较复杂，而且视野不清，应该果断中转开腹手术[9]；5）手术完毕后应重点观察脾窝处 ，对无明显出血点的渗血采用医用生物蛋白胶进行涂喷，在创面形成一层薄乳样透明黏附物，有效的减少创面的渗血。
综合上述，使用腹腔镜技术手术治疗脾外伤，需要熟悉局部解剖方法、提高手术操作技巧以及掌握好适应证的情况下根据实际情况在手术的过程当中进行细心操作并灵活采用各种手术方法，才能高效率与成功率的完成手术，提高患者对疗效的满意度。
参考文献
[1] 吴在德，吴肇汉.外科学（第七版 ） .北京： 人民卫生出版社，2010，404-405.
[2] 关钟灵. 外伤性脾破裂50例保脾治疗的临床分析.中国医药导刊，2011；13（11）：1855-1856 .
[3]李新元.腹腔镜脾切除术治疗外伤性脾破裂临床疗效观察.中外女性健康（下半月），2012；20（12）：137-138.
[4] Deepraj S，Bhandarkar，Avinash N，etal.Prevention and management of complications of laparoscopic splenectomy Indian J Surg，2011，73（5）：324-330.
[5] 王曉东 姜翠翠 李春晓等. 外伤性脾破裂的腹腔镜手术治疗.中国普外基础与临床杂志， 2010，17（7）： 693-694.
[6] 姜洪池，代文杰.脾损伤分级和外科治疗方式的选择.临床外科杂志， 2006，14（7）：404- 405.
[7]Delaitre B，Pitre J.Laparoscopic splenectomy versus open splenectomy：a comparative study. Hepatogastroenterology，1997， 44（ 13）：45- 49.
[8] 陈学敏，孙冬林.腹腔镜脾切除对难治性ITP治疗的应用价值[J].中国普通外科杂志，2009；15（8）： 569-571
[9] 何威，王卫东，吴志强，等.腹腔镜脾切除治疗外伤性脾破裂32例临床体会.广东医学，2011；32（4）： 479-480
【关键词】腹腔镜手术，脾外伤，疗效
【Abstract】Objective To explore and summarize the diagnosis and treatment of spleen trauma， the use of laparoscopic surgery in the relevant skills and the clinical effect of patients recovered after the operation， the success rate of laparoscopic surgery and further mention of spleen trauma patients satisfaction.Methods In our hospital in March 2010 to June 2012， a total of 32 cases of splenic trauma patients undergoing laparoscopic surgery clinical data. Results Successful completion of a total of 29 cases of laparoscopic surgery. 3 cases of accident as a result of the surgery patients that generates spleen door vascular injury bleeding and take timely transfer laparotomy， among them 2cases successfully keep the spleen， 1 case of implementing splenectomy and spleen transplantation. Average operation time （90±28） minutes， average hospitalization （6.9±2.8） days， no complications and deaths. 16 patients with confirmed spleen success within 12 months after surgery， 4 - CT or B chao deng advanced medical imaging， review of the testing results show that the spleen in patients with good.
[Key words] Laparoscopic Surgery；The Spleen Trauma；The Curative Effect
脾脏是人体腹部最容易受伤的实质性器官之一，临床统计腹部外伤中脾外伤约占40%～50%，居腹内脏器损伤之首[1-3]。传统治疗方式所采用开腹手术伤口大、切口不美观、恢复速度慢。近10年随着对脾脏与功能研究的不断深入以及微创技术的发展，腹腔镜手术技术日臻成熟，逐渐的替代了传统的开腹手术成为主流医院首选技术，受到医生与患者的青睐[4-5]。现选取我院2010年3月至2012年6月总计32例脾外伤患者腹腔镜手术进行回顾和分析讨论，现报道如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料 取我院2010年3月至2012年6月脾外伤腹腔镜手术患者总计32例，其中22例男患者，8例女患者，年龄分布16-60岁，平均年龄36±11岁。参照全国脾脏外科学术研讨会中定义脾外伤分级[6]，其中1级损伤14例，2级损伤12例，3级损伤6例。受伤原因： 高处坠落伤5例，交通事故伤16例，钝器伤及斗殴伤8例，挤压伤3例。根据调查患者腹部的外伤史和腹痛腹胀等临床表现，结合通过CT或者B超等先进医学影像技术对腹部进行检查与诊断，确诊为脾脏破裂。其中10例单纯脾破裂，12例肋骨骨折、10例胸腔积液、6例四肢骨折、4例肝挫裂伤。
1.2 手术方法 手术前要求每位患者在家属的陪同下签署知情同意书，手术前进行常规性的肠胃减压，留置导尿，均气管插管静吸对患者进行复合全身麻醉，建立压力维持在11～13 mmHg的气腹。患者取仰卧位，左侧季肋部至腰部需要垫高至和台面呈30～45度，头高脚低状态。首先，在患者脐上缘做10 mm切口为腹腔镜观察孔，在左腋前线与脐水平线交点穿刺12 mm Trocar为主操作孔。然后，在剑突下约2.5cm处，穿刺5 mm Trocar作为为辅助操作孔。最后，在左锁骨中线与脐水平线交点穿刺10 mm Trocar为二助操作孔，监视器置于患者头部两侧，第一助手与手术者均站立在患者右侧，俩者位置程前后态的方式进行站位，而第二助手则站立在患者左侧，方便手术操作者进行高效率操作。采用有由Delaitre等[7]于1995年率先提出的、目前临床应用最为广泛侧路手术方法，将30度腹腔镜置入患者体内，对全腹腔进行初步的探查，及时清除积血与血凝块，再使用自体血回收机对吸出的血液进行处理之后，才能将脾脏部位显露进而明确破裂部位破裂程度，手术过程中对于出血部位应先用纱布压迫止血处理。根据全国脾脏外科学术研讨会所确定脾外伤分级方法，决定保脾或切脾手术。针对14例1级以及2例2级损伤患者所具有血流动力稳定特点，采用保脾手术。经过压迫止血处理之后，脾脏破口的出血得到有效控制，仅有少量血渗出，再经过电凝止血创口后，填塞可吸收性止血纱布，稍加压迫，再用医用生物蛋白胶进行涂喷。腹腔内其余各脏器进行仔细探查，观察时间为15～20 min，确保腹腔内其余各脏器无出血的情况下可在脾窝处留置橡皮引流管。2级损伤患者中有6例经前述方法仍有部分出现活动性出血，以及3级损伤患者，需要进行腹腔镜全脾切除术。腹腔镜全脾切除术，首先需要在胰尾附近找到脾动静脉，然后使用Tyco可吸收夹进行夹闭，再按照由下至上的顺序对超声刀离断脾结肠、脾肾韧带的操作，用LigaSure离断脾胃韧带内的胃短血管。游离脾蒂后，用Endo-GIA离断。对于合并浅表肝挫裂伤的患者，采用电凝止血，覆盖可吸收止血纱布操作，并仔细探查腹腔内其余各脏器术。手术完毕后所有患者都需要进行16～21 min的临时观察，如果再无出血情况，则可将橡皮引流管放置在脾窝处。 2 结果
2.1 手术过程顺利，平均手术时间为 （ 70±28）分钟，平均住院（6.9±2 .8）天，无手术并发症及死亡病例。对1级脾损伤14例，2级脾损伤2例进行了成功的保脾手术；其余采用了腹腔镜技术对全脾脏进行切除，其中，3例因为脾门出的出血大，难以有效止血，及时采取开腹手术、4例采用Endo-GIA闭合对二级脾蒂进行切割以及2例采用采用Endo-GIA闭合对一级脾蒂进行切割。
2.2 不良反应
所有患者手术后，均未出现手术并发症及死亡病例。
3 讨论
脾脏是人体腹部最容易受伤的实质性器官之一，临床统计腹部外伤中脾外伤约占40%～50%，居腹内脏器损伤之首。手术前对患者进行CT或者B超等先进医学影像检查，并不能让医生对患者的脾脏损伤程度进行准确的判断，采用传统的开腹手术，增加了伤口创伤、恢复速度慢。通过采用腹腔镜的探查技术，能够准确的反应脾脏的损伤状况，具有手术创伤小，手术后恢复速度快的特点，受到医生与患者的青睐。
脾外伤腹腔镜手术成功率的高低，取决于手术者的对业务操作的熟练程度，本作者对这类手术的体会如下几点：1）手术者需具备良好的普通外科手术的基础和急救操作水平，经过严格的腹腔镜手术培训合格才能进行独立的手术操作；2）手术前应该根据影像学检查初步结果，与患者积极沟通，及时做好术方案与手术前的相关准备工作，并制定手术应急预案，防止手术过程中的突发事件；3）手术过程中根据患者的具体情况，灵活采用多种手术方式，尽量进行保脾手术，在操作过程中尽量不要伤及手术区周围的血管与神经，尽量采用锐性离断，防止撕裂脾包膜致出血[8]；4）手术过程中发现出血过大而无法有效止血的情况时，患者的伤情比较复杂，而且视野不清，应该果断中转开腹手术[9]；5）手术完毕后应重点观察脾窝处 ，对无明显出血点的渗血采用医用生物蛋白胶进行涂喷，在创面形成一层薄乳样透明黏附物，有效的减少创面的渗血。
综合上述，使用腹腔镜技术手术治疗脾外伤，需要熟悉局部解剖方法、提高手术操作技巧以及掌握好适应证的情况下根据实际情况在手术的过程当中进行细心操作并灵活采用各种手术方法，才能高效率与成功率的完成手术，提高患者对疗效的满意度。
参考文献
[1] 吴在德，吴肇汉.外科学（第七版 ） .北京： 人民卫生出版社，2010，404-405.
[2] 关钟灵. 外伤性脾破裂50例保脾治疗的临床分析.中国医药导刊，2011；13（11）：1855-1856 .
[3]李新元.腹腔镜脾切除术治疗外伤性脾破裂临床疗效观察.中外女性健康（下半月），2012；20（12）：137-138.
[4] Deepraj S，Bhandarkar，Avinash N，etal.Prevention and management of complications of laparoscopic splenectomy Indian J Surg，2011，73（5）：324-330.
[5] 王曉东 姜翠翠 李春晓等. 外伤性脾破裂的腹腔镜手术治疗.中国普外基础与临床杂志， 2010，17（7）： 693-694.
[6] 姜洪池，代文杰.脾损伤分级和外科治疗方式的选择.临床外科杂志， 2006，14（7）：404- 405.
[7]Delaitre B，Pitre J.Laparoscopic splenectomy versus open splenectomy：a comparative study. Hepatogastroenterology，1997， 44（ 13）：45- 49.
[8] 陈学敏，孙冬林.腹腔镜脾切除对难治性ITP治疗的应用价值[J].中国普通外科杂志，2009；15（8）： 569-571
[9] 何威，王卫东，吴志强，等.腹腔镜脾切除治疗外伤性脾破裂32例临床体会.广东医学，2011；32（4）： 479-480