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（山东省烟台市烟台毓璜顶医院生殖中心 山东 烟台 265400）
【中图分类号】R287.45 【文献标识码】A 【文章编号】1005-0515（2011）09-0225-02
经阴道注水腹腔镜（transvaginal hydrolaparoscopy，THL）是一种较标准腹腔镜更为微创的妇科内镜技术，是将内窥镜经阴道后穹窿置入盆腔，借助生理盐水膨胀介质，观察不孕妇女盆腔解剖和输卵管病变的微创诊断方法，由Gordts等于1998年首次应用于临床［1］。现今已发展到可以对盆腔后部细微粘连、子宫内膜异位症（EMS）和多囊卵巢综合征（PCOS）进行诊断、评估和治疗［2］。术中联合宫腔镜和输卵管染色通液，可一次性完成不孕妇女的盆腔探查，其标准操作简单，并发症少，患者耐受性好，又能发现无症状不孕患者的盆腔后部病变，包括子宫后壁，卵巢，小肠，直肠等。我院自2009年1月至2010年10月进行了经阴道注水腹腔镜诊疗不孕症患者26例，在围手术期运用循证护理方法并实施，取得满意效果，现报道如下：
1 临床资料
1.1一般资料:26例患者中原发性不孕症15例，年龄（27.6±3.8）岁，不孕时限（4.7±1.8）年，继发性不孕11例，年龄（28.4±4.2）岁，不孕时限（3.8±1.9）年。14例硬膜外麻醉，12例气管内插管全身麻醉。
1.2 结果:26例患者中24例注水腹腔镜检查发现盆腔内无异常，1例术中发现双侧输卵管周围粘连行微型剪刀分离，1例因盆腔粘连较重发生直肠穿孔。所有病人术后均恢复顺利，除1例直肠穿孔患者住院1周外，其他病人住院3-4天，均无护理并发症，护理满意度100%。
2 护理
2.1 术前心理护理
2.1.1 循证:患者和家属对注水腹腔镜知识了解甚少，加上陌生的住院环境和不孕症带来的精神压力，使病人产生紧张、恐惧心理。另外多数不孕症患者受到疾病折磨时间长，受家庭及社会双重压力，有的对自己生育能力及术后生活质量过分担忧，对手术存在恐惧心理。
2.1.2应用:护士在术前访视时除了对患者进行一般的术前宣教外，应多与患者交流，根据患者文化程度进行针对性指导，耐心向患者介绍注水腹腔镜手术治疗的基本原理、手术过程、手术风险等；介绍手术的优越性和安全性，请已治愈的病人现身说法，帮助消除紧张、恐惧心理,增强治愈的信心。同时应充分理解患者的矛盾心理，做好解释工作，给予心理安慰。
2.2 术前准备
2.2.1 循证:尽管THL为微创手术，亦需要在局部麻醉、静脉镇静麻醉或者全身麻醉下进行，并且明显的盆腔病变以及泌尿、生殖系统的急性感染属THL禁忌症。经生殖道手术有引发感染可能，需要做好腹部手术野的备皮，脐孔部位凹陷于体表,污垢较多,要彻底清洗, 以备万一注水腹腔镜过程中出现较严重并发症或者盆腔病变较重时需要经脐部穿孔行标准腹腔镜。
2.2.2应用:按医嘱完成术前检查，包括血常规、尿常规、凝血功能、肝肾功能、心电图、胸片等，排除手术禁忌症。对于体质弱、进食困难者要了解有无酸、碱平衡及电解质紊乱的情况,必要时给予支持和纠正。手术前一天做好腹部手术野的备皮，范围包括会阴部、耻骨联合上至剑突下毛发及脐孔，对脐孔清洗方法是首先用石蜡油擦洗脐孔软化污垢，再用75%酒精、生理盐水棉签清洗干净。手术前行常规阴道分泌物检查,阴道炎病人应治愈后方可考虑手术。
2.3 术前饮食指导
2.3.1循征:术前的营养状况直接影响术后的康复,要根据病人情况行科学的饮食指导。
2.3.2应用:指导病人摄入高蛋白、高热量、高维生素及低脂肪的营养饮食,增强其机体抵抗力,贫血者给予含铁丰富的食物,有便秘习惯的指导其多食含纤维素丰富的食物及水果,适当增加运动,保持大便通畅。根据病人手术时间，科学的安排禁食、禁饮时间，全麻患者术前12h禁食，6小时禁饮，预计盆腔粘连可能引发直肠穿孔患者术前行灌肠。
2.4术中护理
2.4.1循征:患者对手术的安全性和术中转行标准腹腔镜的情况顾虑很大，常出现焦虑、恐惧等心理问题。医务人员的态度，周围环境会对患者的心理活动产生影响。同时，术中护理人员对病情了解程度、手术方式、手术器械性能的熟悉程度都对手术的顺利进行有着重要的作用。
2.4.2应用:术前参加讨论，了解病情，熟悉手术过程，做好各项准备工作。术前手术护士向患者说明THL手术的微创优势及安全有效的优点，以减轻焦虑恐惧心理,积极配合手术。熟悉仪器设备的性能及手术器械，与手术医师共同确定并熟悉特殊仪器及器械，检查设备运转是否正常。有时需几种仪器联合使用，手术器械多而复杂。器械护士要熟悉手术步骤，及时准确地传递器械，节省手术时间。采取膀胱截石位,保持患者卧位舒适。用2%碘伏常规做外阴和阴道消毒。配合医生用保护套分别套好腔镜摄像头和导光束。穿刺过程中协助医生做好腹部B超监视。穿剌成功后，配合在宫腔放置气囊导管行常规输卵管通液术，在腹腔镜下观察输卵管的通畅性。THL后即刻行宫腔镜检查,有子宫内膜息肉者行息肉切除,并配合行宫腔镜。
2.5术后护理
2.5.1循证:进行TCL的病人多采用连续硬膜外麻醉或者全身麻醉,术后均应给予心电监护、吸氧,保持呼吸道通畅，并强调去枕平卧,头偏向一侧,以防止舌后坠及呕吐物吸入引起窒息。TCL对胃肠干扰小,术后全麻已清醒,硬膜外麻醉6h后可给予进流质饮食,次日可进普食。由于术前术后的禁食水,加之活动减少,容易引起便秘,可遵医嘱使用通便药物。给予易消化、多纤维饮食,以防便秘导致腹内压增高。患者术后急于了解将来的妊娠预后，需进行相应的心理护理。
2.5.2应用:对硬膜外或全麻者需严密观察生命体征,吸氧2-3ml/min,及时吸痰,呕吐时避免误吸导致窒息。认真做好饮食指导,本组病例进食后均无腹胀、呕吐及便秘。术后3-5d复查阴道壁穿刺孔愈合情况,禁性生活2周。根据病人术中检查情况帮助病人采取适当的试行妊娠方案。
3 讨论
THL具有准确、微创、安全、快速、经济、住院时间短等优点，将逐渐广泛地应用于临床不孕症。而循证护理是护理领域的新观点和新思维,以有价值的、可信的科学研究成果作为证据，提出问题，寻找实证，运用实施，对患者实施最佳的护理［3］。常规护理缺乏针对性，常常凭经验和直觉对患者实施护理，且无个性化。我科将循证护理方法应用于THL围手术期护理中,制定并实施科学的、可实施的护理措施，弥补了THL术后护理经验的缺乏，改变了传统的临床护理凭经验和直觉的习惯和行为。在寻求和应用证据的过程中，护理人员除能了解专科信息的最新发展动态外，还能在短时间内提高专科护理水平。比如除术前做好各项准备工作外，护士还应熟悉手术操作步骤、每一步的操作目的，这样术中配合才有主动性，才能根据手术进程，轻巧、快速、准确地配合医生操作，减少并发症的发生［4］。注水腹腔镜手术中使用许多特殊的装置和仪器，其中镜头、光导纤维、内窥镜都极其精细贵重，器械和巡回护士应熟练掌握各种仪器的使用方法、性能以及连接方式，术中器械护士应熟练手术步骤，传递动作应轻柔、准确，避免与其他器械碰撞，勿将光导纤维弯曲成锐角，以免折断。
参考文献
［1］ Gordts S, Campo R, Rombauts L, et al. Transvaginal hydrolaparoscopy as an outpatient procedure for infertility investigation. Hum Reprod,1998, 13:99-103.
［2］ Gordts S, Gordts S, Puttemans P, et al. Transvaginal hydrolaparoscopy in the treatment of polycystic ovary syndrome.Fertil Steril. 2009 Jun;91（6）:2520-6.Epub 2008 Aug 16.
［3］ 严谨,区阳冬生,陶新陆,等.循证护理教学及效果评价［J］.中华护理杂志,2004,39（3）:224-225.
［4］ Shibahara H, Shimada K, Kikuchi K, et al. Major complications and outcome of diagnostic and operative transvaginal hydrolaparoscopy. J Obstet Gynaecol Res. 2007, 33（5）:705-9.
【中图分类号】R287.45 【文献标识码】A 【文章编号】1005-0515（2011）09-0225-02
经阴道注水腹腔镜（transvaginal hydrolaparoscopy，THL）是一种较标准腹腔镜更为微创的妇科内镜技术，是将内窥镜经阴道后穹窿置入盆腔，借助生理盐水膨胀介质，观察不孕妇女盆腔解剖和输卵管病变的微创诊断方法，由Gordts等于1998年首次应用于临床［1］。现今已发展到可以对盆腔后部细微粘连、子宫内膜异位症（EMS）和多囊卵巢综合征（PCOS）进行诊断、评估和治疗［2］。术中联合宫腔镜和输卵管染色通液，可一次性完成不孕妇女的盆腔探查，其标准操作简单，并发症少，患者耐受性好，又能发现无症状不孕患者的盆腔后部病变，包括子宫后壁，卵巢，小肠，直肠等。我院自2009年1月至2010年10月进行了经阴道注水腹腔镜诊疗不孕症患者26例，在围手术期运用循证护理方法并实施，取得满意效果，现报道如下：
1 临床资料
1.1一般资料:26例患者中原发性不孕症15例，年龄（27.6±3.8）岁，不孕时限（4.7±1.8）年，继发性不孕11例，年龄（28.4±4.2）岁，不孕时限（3.8±1.9）年。14例硬膜外麻醉，12例气管内插管全身麻醉。
1.2 结果:26例患者中24例注水腹腔镜检查发现盆腔内无异常，1例术中发现双侧输卵管周围粘连行微型剪刀分离，1例因盆腔粘连较重发生直肠穿孔。所有病人术后均恢复顺利，除1例直肠穿孔患者住院1周外，其他病人住院3-4天，均无护理并发症，护理满意度100%。
2 护理
2.1 术前心理护理
2.1.1 循证:患者和家属对注水腹腔镜知识了解甚少，加上陌生的住院环境和不孕症带来的精神压力，使病人产生紧张、恐惧心理。另外多数不孕症患者受到疾病折磨时间长，受家庭及社会双重压力，有的对自己生育能力及术后生活质量过分担忧，对手术存在恐惧心理。
2.1.2应用:护士在术前访视时除了对患者进行一般的术前宣教外，应多与患者交流，根据患者文化程度进行针对性指导，耐心向患者介绍注水腹腔镜手术治疗的基本原理、手术过程、手术风险等；介绍手术的优越性和安全性，请已治愈的病人现身说法，帮助消除紧张、恐惧心理,增强治愈的信心。同时应充分理解患者的矛盾心理，做好解释工作，给予心理安慰。
2.2 术前准备
2.2.1 循证:尽管THL为微创手术，亦需要在局部麻醉、静脉镇静麻醉或者全身麻醉下进行，并且明显的盆腔病变以及泌尿、生殖系统的急性感染属THL禁忌症。经生殖道手术有引发感染可能，需要做好腹部手术野的备皮，脐孔部位凹陷于体表,污垢较多,要彻底清洗, 以备万一注水腹腔镜过程中出现较严重并发症或者盆腔病变较重时需要经脐部穿孔行标准腹腔镜。
2.2.2应用:按医嘱完成术前检查，包括血常规、尿常规、凝血功能、肝肾功能、心电图、胸片等，排除手术禁忌症。对于体质弱、进食困难者要了解有无酸、碱平衡及电解质紊乱的情况,必要时给予支持和纠正。手术前一天做好腹部手术野的备皮，范围包括会阴部、耻骨联合上至剑突下毛发及脐孔，对脐孔清洗方法是首先用石蜡油擦洗脐孔软化污垢，再用75%酒精、生理盐水棉签清洗干净。手术前行常规阴道分泌物检查,阴道炎病人应治愈后方可考虑手术。
2.3 术前饮食指导
2.3.1循征:术前的营养状况直接影响术后的康复,要根据病人情况行科学的饮食指导。
2.3.2应用:指导病人摄入高蛋白、高热量、高维生素及低脂肪的营养饮食,增强其机体抵抗力,贫血者给予含铁丰富的食物,有便秘习惯的指导其多食含纤维素丰富的食物及水果,适当增加运动,保持大便通畅。根据病人手术时间，科学的安排禁食、禁饮时间，全麻患者术前12h禁食，6小时禁饮，预计盆腔粘连可能引发直肠穿孔患者术前行灌肠。
2.4术中护理
2.4.1循征:患者对手术的安全性和术中转行标准腹腔镜的情况顾虑很大，常出现焦虑、恐惧等心理问题。医务人员的态度，周围环境会对患者的心理活动产生影响。同时，术中护理人员对病情了解程度、手术方式、手术器械性能的熟悉程度都对手术的顺利进行有着重要的作用。
2.4.2应用:术前参加讨论，了解病情，熟悉手术过程，做好各项准备工作。术前手术护士向患者说明THL手术的微创优势及安全有效的优点，以减轻焦虑恐惧心理,积极配合手术。熟悉仪器设备的性能及手术器械，与手术医师共同确定并熟悉特殊仪器及器械，检查设备运转是否正常。有时需几种仪器联合使用，手术器械多而复杂。器械护士要熟悉手术步骤，及时准确地传递器械，节省手术时间。采取膀胱截石位,保持患者卧位舒适。用2%碘伏常规做外阴和阴道消毒。配合医生用保护套分别套好腔镜摄像头和导光束。穿刺过程中协助医生做好腹部B超监视。穿剌成功后，配合在宫腔放置气囊导管行常规输卵管通液术，在腹腔镜下观察输卵管的通畅性。THL后即刻行宫腔镜检查,有子宫内膜息肉者行息肉切除,并配合行宫腔镜。
2.5术后护理
2.5.1循证:进行TCL的病人多采用连续硬膜外麻醉或者全身麻醉,术后均应给予心电监护、吸氧,保持呼吸道通畅，并强调去枕平卧,头偏向一侧,以防止舌后坠及呕吐物吸入引起窒息。TCL对胃肠干扰小,术后全麻已清醒,硬膜外麻醉6h后可给予进流质饮食,次日可进普食。由于术前术后的禁食水,加之活动减少,容易引起便秘,可遵医嘱使用通便药物。给予易消化、多纤维饮食,以防便秘导致腹内压增高。患者术后急于了解将来的妊娠预后，需进行相应的心理护理。
2.5.2应用:对硬膜外或全麻者需严密观察生命体征,吸氧2-3ml/min,及时吸痰,呕吐时避免误吸导致窒息。认真做好饮食指导,本组病例进食后均无腹胀、呕吐及便秘。术后3-5d复查阴道壁穿刺孔愈合情况,禁性生活2周。根据病人术中检查情况帮助病人采取适当的试行妊娠方案。
3 讨论
THL具有准确、微创、安全、快速、经济、住院时间短等优点，将逐渐广泛地应用于临床不孕症。而循证护理是护理领域的新观点和新思维,以有价值的、可信的科学研究成果作为证据，提出问题，寻找实证，运用实施，对患者实施最佳的护理［3］。常规护理缺乏针对性，常常凭经验和直觉对患者实施护理，且无个性化。我科将循证护理方法应用于THL围手术期护理中,制定并实施科学的、可实施的护理措施，弥补了THL术后护理经验的缺乏，改变了传统的临床护理凭经验和直觉的习惯和行为。在寻求和应用证据的过程中，护理人员除能了解专科信息的最新发展动态外，还能在短时间内提高专科护理水平。比如除术前做好各项准备工作外，护士还应熟悉手术操作步骤、每一步的操作目的，这样术中配合才有主动性，才能根据手术进程，轻巧、快速、准确地配合医生操作，减少并发症的发生［4］。注水腹腔镜手术中使用许多特殊的装置和仪器，其中镜头、光导纤维、内窥镜都极其精细贵重，器械和巡回护士应熟练掌握各种仪器的使用方法、性能以及连接方式，术中器械护士应熟练手术步骤，传递动作应轻柔、准确，避免与其他器械碰撞，勿将光导纤维弯曲成锐角，以免折断。
参考文献
［1］ Gordts S, Campo R, Rombauts L, et al. Transvaginal hydrolaparoscopy as an outpatient procedure for infertility investigation. Hum Reprod,1998, 13:99-103.
［2］ Gordts S, Gordts S, Puttemans P, et al. Transvaginal hydrolaparoscopy in the treatment of polycystic ovary syndrome.Fertil Steril. 2009 Jun;91（6）:2520-6.Epub 2008 Aug 16.
［3］ 严谨,区阳冬生,陶新陆,等.循证护理教学及效果评价［J］.中华护理杂志,2004,39（3）:224-225.
［4］ Shibahara H, Shimada K, Kikuchi K, et al. Major complications and outcome of diagnostic and operative transvaginal hydrolaparoscopy. J Obstet Gynaecol Res. 2007, 33（5）:705-9.