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【摘要】 目的：探讨腹腔镜胆道镜联合保胆取石术的临床应用及效果。方法：对2011年3月-2012年5月本院行腹腔镜胆道镜联合保胆取石术16例临床资料进行回顾性分析及随访。结果：16例患者行腹腔镜胆道镜联合保胆取石手术顺利，平均手术（60.3±20.5）min，平均住院（5.5±2.0）d，无术后胆道出血、胆漏、腹腔积液，切口感染等并发症。随访5个月～4年，2例胆囊内见泥沙样结石，合并胆囊壁毛糙，14例未见结石复发，无自觉不适，胆囊收缩功能良好。结论：腹腔镜胆道镜联合保胆取石术，可作为适应症下治疗胆石症的选择方法之一，手术安全可行，创伤小，恢复快。
【关键词】 腹腔镜胆道镜联合； 保胆取石； 临床分析
胆石症是人群常见病，多发病已成共识，近年来多数腹部外科医师早已习惯采用腹腔镜胆囊切除作为治疗的金标准。然而人们也未放弃对胆囊功能的深入认识，并对保留胆囊功能做出不懈的尝试和努力，腹腔镜胆道镜联合应用保胆取石便是微创意识下的一种具体方法[1]，本文旨在探讨其适应症，临床效果及预后，报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取2007年3月-2012年5月在本院行腹腔镜胆道镜联合保胆取石术患者16例，男5例，女11例，平均（40.6±10.3）岁。术前彩超检查胆囊内单发结石10例，2枚者3例，3枚者2例，3枚以上者1例；脂餐实验胆囊收缩率>50%者13例，30%～50%者3例。胆囊壁厚均小于4 mm。
1.2 手术指征 单发孤立结石或多发但无症状或症状轻微，胆囊无萎缩；胆囊壁厚小于4 mm；脂餐实验胆囊收缩率大于35%；无胆管结石；自愿保留胆囊。
1.3 手术方法 气管插管全麻成功后，体位取头高足低，左侧倾斜约25°，于脐下缘行约10 mm切口，建立气腹，气腹压10～12 mm Hg，置入肚部切口10 mm戳卡及腹腔镜，探查腹腔，在剑突下和右上腹胆囊底部区域分别穿刺5 mm和10 mm戳卡。各操作器械据需要经戳卡置入腹腔内，在胆囊底部少血管区用电勾切开胆囊底，吸引器吸净流出的胆汁。经右上腹10 mm戳卡放置胆道镜直到胆囊腔内，经胆道镜吸净胆囊内胆汁，边注入生理盐水边观察，取石网篮取出结石，注入生理盐水反复冲洗胆囊腔，查胆囊管口胆汁反流良好，无结石残留，在腹腔镜下用3-0可吸收线连续缝合胆囊底部，查无胆漏，放置引流管，逐层关闭腹部各切口。
1.4 术后处理 术后依据监测血常规结果应用抗生素。术后次日下床活动，消化道功能恢复后进低脂流质饮食，进食无不适后可出院，院外可口服清肝利胆口服液或熊去氧胆酸3～6个月。术后每3个月复查肝胆彩超1次。
2 结果
16例患者行腹腔镜胆道镜联合保胆取石手术顺利，平均手术（60.3±20.5）min，平均住院（5.5±2.0）d，无术后胆道出血、胆漏、腹腔积液，切口感染等并发症。随访5个月～4年，2例胆囊内见泥沙样结石，合并胆囊壁毛糙，14例未见结石复发，无自觉不适，胆囊收缩功能良好。
3 讨论
胆囊切除术从1882年德国医生完成首例胆囊切除手术至今已百年有余，随着微创技术的不断发展，腹腔镜下胆囊胆囊切除术更是成为治疗胆结石的金标准，经过长期的临床观察，胆囊切除并非一劳永逸，胆囊具有储存浓缩及排泄胆汁、调节胆道压力的作用[2]，近年来的研究提示，胆囊还是人体的重要免疫器官[3]，并非可有可无。胆囊切除后一部分患者出现肝内外胆管结石形成，右上腹不适，消化功能减退，腹泻等症状，有研究称胆囊切除和直肠癌的发病风险增加[4]。随着对胆石成因及胆囊功能的进一步认识，一部分胆囊功能良好，但结石形成的患者是否可行单纯取出结石而保留胆囊[5]，目前尚存争议，其焦点集中在适应证的把握，手术方式选择及结石是否复发等问题上。
本文通过对16例病例的筛选，行腹腔镜胆道镜联合保留胆囊，取出结石，取得了较好的效果，笔者认为以下适应症较为安全可行，首先，单发孤立结石，理论上讲无多个胆汁中成核因素，术中结石便于取出，术后复发风险小。对于多发结石，暂选取囊内少于3枚者，患者无症状或症状轻微，胆囊无萎缩；胆囊无急性化脓性炎症，无炎性渗出，胆囊壁厚小于4 mm；其次，胆囊功能是保留胆囊的主要因素[6]，术前胆囊功能存留越多，术后胆囊功能恢复提高愈好，结石复发率越低。本文选取脂餐实验中胆囊收缩率大于35%者，本组病例资料通过随访5个月～4年观察，14例无结石复发者中13例术前胆囊功能大于50%，证实胆囊功能是最重要的因素之一；而对于胆囊功能已经丧失的患者来说，仍坚持主张行腹腔镜胆囊切除。第三，无肝内外胆管结石，尤其是肝外胆管结石；第四，自愿保留胆囊。2例随访见泥沙样结石，分析见1例可能与高胆固醇病史有关，1例原因不明。
腹腔镜胆道镜联合有以下优点[7-11]，腹腔镜下采用胆道镜进入胆囊内，在直视下观察，能看到胆囊内、胆囊黏膜下的细小结石，做到完全、彻底取净结石。创伤最小，术后恢复快，胆道镜还可以冲洗泥沙样结石，检查胆囊管是否通畅及胆囊其他病变[12]。胆囊底部切口可以在腹腔镜下一期缝合。患者术后恢复快，生活质量高[13]。
保胆取石术侧重从保留胆囊功能角度来研究，取石后减少胆囊结石对胆囊粘膜的反复刺激，包括黏膜下的小结石，以最大限度消除成核因素导致的胆囊结石形成。另外，取石后胆囊炎症发生率降低，胆囊壁纤维化可能性减小，从而改善胆囊的收缩功能，使胆汁能够适时顺利排出，避免胆汁淤积及胆汁某种成分如胆固醇过饱和。然而，胆囊结石的形成亦与机体脂代谢、肝细胞、胆管壁超微结构、功能及免疫相关，对于部分保胆取石的患者，很难做到个体化成石因素精确分析，可能未阻断其他结石形成机制，因此，理论上讲必然存在一定的复发率。刘京山等[14]报道对612例患者行保胆取石术，随访1～15年，患者复发率由0.049%增加到0.11%。因此，严格把握手术适应证，最大限度取净结石第一，兼顾微创美容第二[15]，术后给予保肝护肝药物，做好术后长期饮食指导和综合调理，可能会降低术后结石复发率。但本组样本较小，随访时间短，其远期效果有待进一步随访观察。 参考文献
[1]张乃友，康春博，许洪斌，等.腹腔镜联合胆道镜腹腔外保胆取石术的临床应用[J].临床误诊误治，2008，21（2）：41-43.
[2]陈孝平.外科学[M].北京：人民卫生出版社，2005：670-671.
[3]梁法生，董毅，张晓微，等.完全腹腔镜保胆取石术和息肉切除术：附68例报告[J].中国内镜杂志，2009，15（7）：717-719.
[4]张宝善.关于胆囊结石治疗的争论[J].中国医刊，2007，42（5）：1-4.
[5]张宝善.内镜微创保胆取石术[J].中国内镜杂志，2002，8（7）：1-4.
[6]莫国贤.新式保胆取石取息肉术的临床意义[J].临床误诊误治，2008，21（1）：8-10.
[7]彭健，张阳德，刘波，等.腹腔镜联合胆道镜微创保胆取石术治疗胆囊结石（附56例病例报告）[J].中国内镜杂志，2009，15（8）：856-858.
[8]丘敏梅，易石坚，刘兆云，等.腹腔镜联合胆道镜保胆手术的临床研究[J].中国内镜杂志，2009，15（8）：883-885，888.
[9]刘建辉，邵青龙，魏银江，等.腹腔镜联合胆道镜保胆取石术的临床研究[J].中国内镜杂志，2009，18（8）：877-879.
[10]卢海武，薛平，郑强，等.腹腔镜、胆道镜联合微创保胆取石术在治疗胆囊结石中的应用价值[J].现代消化及介入诊疗，2008，13（2）：87-89.
[11]刘振惠，李金明.内镜联合微创保胆取石术的临床进展[J].临床医学，2008，28（11）：107-109.
[12]汪海，张莹.腹腔镜保胆取石术后发生延迟性胆漏及腹腔巨大脓肿[J].临床误诊误治，2010，23（9）：852-853.
[13]荣万水.内镜保胆取石术与腹腔镜胆囊切除术对患者生存质量的影响[J].中国内镜杂志，2003，9（8）：23-25.
[14]刘京山，李晋忠，赵期康，等.纤维胆道镜下胆囊切开取石保胆治疗胆囊结石612例随访结果分析[J].中华外科杂志，2009，47（2）：279-282.
[15]胡海，所广军，黄安华，等.腹腔镜联合胆道镜微创保胆取石术68例报告[J].腹腔镜外科杂志，2010，15（2）：135-137.
（收稿日期：2013-03-22） （本文编辑：连胜利）
【关键词】 腹腔镜胆道镜联合； 保胆取石； 临床分析
胆石症是人群常见病，多发病已成共识，近年来多数腹部外科医师早已习惯采用腹腔镜胆囊切除作为治疗的金标准。然而人们也未放弃对胆囊功能的深入认识，并对保留胆囊功能做出不懈的尝试和努力，腹腔镜胆道镜联合应用保胆取石便是微创意识下的一种具体方法[1]，本文旨在探讨其适应症，临床效果及预后，报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取2007年3月-2012年5月在本院行腹腔镜胆道镜联合保胆取石术患者16例，男5例，女11例，平均（40.6±10.3）岁。术前彩超检查胆囊内单发结石10例，2枚者3例，3枚者2例，3枚以上者1例；脂餐实验胆囊收缩率>50%者13例，30%～50%者3例。胆囊壁厚均小于4 mm。
1.2 手术指征 单发孤立结石或多发但无症状或症状轻微，胆囊无萎缩；胆囊壁厚小于4 mm；脂餐实验胆囊收缩率大于35%；无胆管结石；自愿保留胆囊。
1.3 手术方法 气管插管全麻成功后，体位取头高足低，左侧倾斜约25°，于脐下缘行约10 mm切口，建立气腹，气腹压10～12 mm Hg，置入肚部切口10 mm戳卡及腹腔镜，探查腹腔，在剑突下和右上腹胆囊底部区域分别穿刺5 mm和10 mm戳卡。各操作器械据需要经戳卡置入腹腔内，在胆囊底部少血管区用电勾切开胆囊底，吸引器吸净流出的胆汁。经右上腹10 mm戳卡放置胆道镜直到胆囊腔内，经胆道镜吸净胆囊内胆汁，边注入生理盐水边观察，取石网篮取出结石，注入生理盐水反复冲洗胆囊腔，查胆囊管口胆汁反流良好，无结石残留，在腹腔镜下用3-0可吸收线连续缝合胆囊底部，查无胆漏，放置引流管，逐层关闭腹部各切口。
1.4 术后处理 术后依据监测血常规结果应用抗生素。术后次日下床活动，消化道功能恢复后进低脂流质饮食，进食无不适后可出院，院外可口服清肝利胆口服液或熊去氧胆酸3～6个月。术后每3个月复查肝胆彩超1次。
2 结果
16例患者行腹腔镜胆道镜联合保胆取石手术顺利，平均手术（60.3±20.5）min，平均住院（5.5±2.0）d，无术后胆道出血、胆漏、腹腔积液，切口感染等并发症。随访5个月～4年，2例胆囊内见泥沙样结石，合并胆囊壁毛糙，14例未见结石复发，无自觉不适，胆囊收缩功能良好。
3 讨论
胆囊切除术从1882年德国医生完成首例胆囊切除手术至今已百年有余，随着微创技术的不断发展，腹腔镜下胆囊胆囊切除术更是成为治疗胆结石的金标准，经过长期的临床观察，胆囊切除并非一劳永逸，胆囊具有储存浓缩及排泄胆汁、调节胆道压力的作用[2]，近年来的研究提示，胆囊还是人体的重要免疫器官[3]，并非可有可无。胆囊切除后一部分患者出现肝内外胆管结石形成，右上腹不适，消化功能减退，腹泻等症状，有研究称胆囊切除和直肠癌的发病风险增加[4]。随着对胆石成因及胆囊功能的进一步认识，一部分胆囊功能良好，但结石形成的患者是否可行单纯取出结石而保留胆囊[5]，目前尚存争议，其焦点集中在适应证的把握，手术方式选择及结石是否复发等问题上。
本文通过对16例病例的筛选，行腹腔镜胆道镜联合保留胆囊，取出结石，取得了较好的效果，笔者认为以下适应症较为安全可行，首先，单发孤立结石，理论上讲无多个胆汁中成核因素，术中结石便于取出，术后复发风险小。对于多发结石，暂选取囊内少于3枚者，患者无症状或症状轻微，胆囊无萎缩；胆囊无急性化脓性炎症，无炎性渗出，胆囊壁厚小于4 mm；其次，胆囊功能是保留胆囊的主要因素[6]，术前胆囊功能存留越多，术后胆囊功能恢复提高愈好，结石复发率越低。本文选取脂餐实验中胆囊收缩率大于35%者，本组病例资料通过随访5个月～4年观察，14例无结石复发者中13例术前胆囊功能大于50%，证实胆囊功能是最重要的因素之一；而对于胆囊功能已经丧失的患者来说，仍坚持主张行腹腔镜胆囊切除。第三，无肝内外胆管结石，尤其是肝外胆管结石；第四，自愿保留胆囊。2例随访见泥沙样结石，分析见1例可能与高胆固醇病史有关，1例原因不明。
腹腔镜胆道镜联合有以下优点[7-11]，腹腔镜下采用胆道镜进入胆囊内，在直视下观察，能看到胆囊内、胆囊黏膜下的细小结石，做到完全、彻底取净结石。创伤最小，术后恢复快，胆道镜还可以冲洗泥沙样结石，检查胆囊管是否通畅及胆囊其他病变[12]。胆囊底部切口可以在腹腔镜下一期缝合。患者术后恢复快，生活质量高[13]。
保胆取石术侧重从保留胆囊功能角度来研究，取石后减少胆囊结石对胆囊粘膜的反复刺激，包括黏膜下的小结石，以最大限度消除成核因素导致的胆囊结石形成。另外，取石后胆囊炎症发生率降低，胆囊壁纤维化可能性减小，从而改善胆囊的收缩功能，使胆汁能够适时顺利排出，避免胆汁淤积及胆汁某种成分如胆固醇过饱和。然而，胆囊结石的形成亦与机体脂代谢、肝细胞、胆管壁超微结构、功能及免疫相关，对于部分保胆取石的患者，很难做到个体化成石因素精确分析，可能未阻断其他结石形成机制，因此，理论上讲必然存在一定的复发率。刘京山等[14]报道对612例患者行保胆取石术，随访1～15年，患者复发率由0.049%增加到0.11%。因此，严格把握手术适应证，最大限度取净结石第一，兼顾微创美容第二[15]，术后给予保肝护肝药物，做好术后长期饮食指导和综合调理，可能会降低术后结石复发率。但本组样本较小，随访时间短，其远期效果有待进一步随访观察。 参考文献
[1]张乃友，康春博，许洪斌，等.腹腔镜联合胆道镜腹腔外保胆取石术的临床应用[J].临床误诊误治，2008，21（2）：41-43.
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[7]彭健，张阳德，刘波，等.腹腔镜联合胆道镜微创保胆取石术治疗胆囊结石（附56例病例报告）[J].中国内镜杂志，2009，15（8）：856-858.
[8]丘敏梅，易石坚，刘兆云，等.腹腔镜联合胆道镜保胆手术的临床研究[J].中国内镜杂志，2009，15（8）：883-885，888.
[9]刘建辉，邵青龙，魏银江，等.腹腔镜联合胆道镜保胆取石术的临床研究[J].中国内镜杂志，2009，18（8）：877-879.
[10]卢海武，薛平，郑强，等.腹腔镜、胆道镜联合微创保胆取石术在治疗胆囊结石中的应用价值[J].现代消化及介入诊疗，2008，13（2）：87-89.
[11]刘振惠，李金明.内镜联合微创保胆取石术的临床进展[J].临床医学，2008，28（11）：107-109.
[12]汪海，张莹.腹腔镜保胆取石术后发生延迟性胆漏及腹腔巨大脓肿[J].临床误诊误治，2010，23（9）：852-853.
[13]荣万水.内镜保胆取石术与腹腔镜胆囊切除术对患者生存质量的影响[J].中国内镜杂志，2003，9（8）：23-25.
[14]刘京山，李晋忠，赵期康，等.纤维胆道镜下胆囊切开取石保胆治疗胆囊结石612例随访结果分析[J].中华外科杂志，2009，47（2）：279-282.
[15]胡海，所广军，黄安华，等.腹腔镜联合胆道镜微创保胆取石术68例报告[J].腹腔镜外科杂志，2010，15（2）：135-137.
（收稿日期：2013-03-22） （本文编辑：连胜利）