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资料与方法
本组9例中,男5例,女4例;年龄40~70岁,平均55岁,40~55岁3例,56~70岁6例。曾经上级医院确诊,均为1型糖尿病,其中1例为酮症酸中毒昏迷患者。
救治方法:入院时,病人主诉最近几天自感食欲差、恶心呕吐、头痛、嗜睡、烦躁。入院查体:呼吸深快、呼气中有烂苹果味。入院后立即测血糖、尿糖、电解质,建立静脉通路,根據血糖调整胰岛素剂量,2小时内快速输入生理盐水2000ml,以补充血容量,改善外周循环和肾功能。然后根据血压、心率、每小时尿量、末梢循环情况,调整输液量及速度,同时将普通胰岛素加入生理盐水中持续静脉滴注(另建输液通路),在输液及胰岛素治疗过程中,每1~2小时检测血糖、钾、钠、二氧化碳结合率、尿糖、尿酮体等,当血糖降至13.9mmol/L时,改输5%葡萄糖并加入普通胰岛素(按每3~4g葡萄糖加1U胰岛素计算)。但要注意,个别患者治疗前血钠偏高,胰岛素用量可相对加大,血糖下降速度不宜过快,以每小时6.1mmol/L为宜。尿酮体消失后,根据患者尿糖、血糖及进食情况调节胰岛素剂量,或改为每4~6小时皮下注射1次,然后逐渐恢复以往治疗。治疗过程中还应注意纠正水、电解质及酸碱平衡失调、处理诱发病和防治并发症,如休克、严重感染、心力衰竭、心失常、肾衰竭、脑水肿及胃肠道表现。
9例患者中,病程5~30年,住院10~15天,胰岛素总用量为400~600U。
结 果
9例患者中,病情控制8例,死亡1例,死于多脏器功能衰竭。
讨 论
糖尿病酮症酸中毒(DKA)诊断需要有高血糖症、高血酮症和代谢性酸中毒的表现。若病人血或尿的葡萄糖,酮体都强阳性,可确诊为DKA。最初,血钠值轻度降低,而血钾常增高或正常高限。血钾≤4.5mmol/L是明显失钾的依据,需要快速补钾。起初血清尿素氮(BUN)常增高至肾前性氮质血症的预期值。血淀粉酶通常增高,但DKA伴胰腺炎罕见。应警惕可能的感染。
治疗的主要目的是:快速扩容;纠正高血糖症和高血酮症;治疗期间,防止低钾血症;鉴别和治疗有关细菌感染。用碳酸氢钠迅速纠正pH,对大多数病人(血浆pH>7)是不必要的,这种治疗可能诱导碱中毒和低钾血症。在DKA治疗过程中,医生的密切观察是必需的,因为频繁的临床和实验室评估和适当的校准治疗必不可少。该病病死率约为10%,入院时低血压和昏迷是影响预后的不利因素。死亡的主要原因是循环衰竭、低钾血症和感染。
静脉补液治疗:成人快速滴注0.9%氯化钠溶液(如1L/30分)。然后,如果血压(BP)稳定,尿量充足,减至每小时1L。通常体液缺失3~5L,水丢失多于电解质丢失。当血压稳定,恢复足够尿量时,常用0.45%氯化钠加钾,以补充游离水并开始补钾。一般缺钾3~5mmol/L,大多数病人开始血钾在正常高限或增高,开始补钾(20~40mmol/h)通常可推迟2小时,每小时测血钾作指导。因为胰岛素可使钾离子转移进入细胞,当病人血钾≤4.5mEq/L时,尽管有代谢性酸中毒,一旦有足够尿量,应尽早补钾,并且密切监测血钾。
胰岛素治疗:开始正规胰岛素10~20U静脉推注,继而正规胰岛素加入0.9%氯化钠溶液中,以10U/小时速度静脉滴注,这一治疗剂量对大多数成人已经足够,但有些人需要更高剂量。对于多数儿童,先静脉推注正规胰岛素(0.1U/kg体重),继而正规胰岛素加入0.9%氯化钠溶液中,以每小时0.1U/kg体重速度静滴。应根据治疗反应调整胰岛素的滴注。每小时监测血糖,可评价胰岛素疗效,并可适当调整剂量以使血糖逐渐降低。
如果胰岛素量已足够降低血糖,将在数小时内纠正高酮血症。血pH和碳酸氢盐常在6~8小时内明显改善,但碳酸氢盐恢复正常可能需要24小时。当血糖降至250~300mg/dl(13.88~16.65mmol/L)时,应改用5%葡萄糖静脉滴注,以减少出现低血糖的危险。此时可以减少胰岛素剂量,但仍需继续正规胰岛素滴注,直至血酮、尿酮持续阴性。然后改用正规胰岛素皮下注射,每4~6小时1次。在DKA恢复后的最初24小时停用胰岛素可能迅速出现高酮血症。当病人能够耐受时,应给予口服补液。
知识缺乏:应对糖尿病病人及家属进行糖尿病病人知识教育,告知糖尿病至今尚无根治方法,但可通过“五类基本疗法”即饮食治疗、运动疗法、糖尿病自我监测、糖尿病教育和糖尿病药物治疗等控制血糖,防止病情进展和预防并发症。本组1例死亡病人,由于对糖尿病知识缺乏,延误就诊时机,入院时已处于昏迷状态,经过10小时积极救治,最终死于多脏器功能衰竭。
提高自我监测和自我护理的能力。学会自我监测血糖、尿糖技术,了解糖尿病控制良好的标准,如空腹血糖<7.0mmol/L,餐后血糖<10mmol/L,要求患者不但要掌握口服降糖药的应用方法和不良反应,还要学会判断胰岛素低血糖反应和处理方法。若出现头昏、心悸、多汗、饥饿甚至昏迷等,应进食糖果、含糖饮料或静脉注射50%葡萄糖液20~30mml。
使用胰岛素的注意事项:首先剂量要准确,选用1ml注射器抽药,抽药时避免震荡;注射时间要准确,正规胰岛素须在饭前30分钟皮下注射,鱼精蛋白锌胰岛素须在早饭前1小时皮下注射;皮下注射部位要经常更换,局部应严密消毒,以防感染;两种胰岛素合用时,应先抽正规胰岛素,后抽鱼精蛋白锌胰岛素。
保健指导:在病情控制基础上,向患者或家属作出院指导,使他们掌握糖尿病治疗知识,并传授“四懂四会”,即懂得糖尿病的危害性,懂得控制糖尿病的保健知识,懂得糖尿病的主要危险因素,懂得定期与社区全科医师联系的重要性,会自测血糖,会自己注射胰岛素,会观察并发症,会对足、眼、心、脑进行自我保健。同时要正确处理好本病暂不能根治与要求终身控制的关系,防止悲观失望,从而建立健康、科学的生活方式,嘱咐患者避免精神创伤及过度劳累,做到定期复查,当有并发症时及早就医。
本组9例中,男5例,女4例;年龄40~70岁,平均55岁,40~55岁3例,56~70岁6例。曾经上级医院确诊,均为1型糖尿病,其中1例为酮症酸中毒昏迷患者。
救治方法:入院时,病人主诉最近几天自感食欲差、恶心呕吐、头痛、嗜睡、烦躁。入院查体:呼吸深快、呼气中有烂苹果味。入院后立即测血糖、尿糖、电解质,建立静脉通路,根據血糖调整胰岛素剂量,2小时内快速输入生理盐水2000ml,以补充血容量,改善外周循环和肾功能。然后根据血压、心率、每小时尿量、末梢循环情况,调整输液量及速度,同时将普通胰岛素加入生理盐水中持续静脉滴注(另建输液通路),在输液及胰岛素治疗过程中,每1~2小时检测血糖、钾、钠、二氧化碳结合率、尿糖、尿酮体等,当血糖降至13.9mmol/L时,改输5%葡萄糖并加入普通胰岛素(按每3~4g葡萄糖加1U胰岛素计算)。但要注意,个别患者治疗前血钠偏高,胰岛素用量可相对加大,血糖下降速度不宜过快,以每小时6.1mmol/L为宜。尿酮体消失后,根据患者尿糖、血糖及进食情况调节胰岛素剂量,或改为每4~6小时皮下注射1次,然后逐渐恢复以往治疗。治疗过程中还应注意纠正水、电解质及酸碱平衡失调、处理诱发病和防治并发症,如休克、严重感染、心力衰竭、心失常、肾衰竭、脑水肿及胃肠道表现。
9例患者中,病程5~30年,住院10~15天,胰岛素总用量为400~600U。
结 果
9例患者中,病情控制8例,死亡1例,死于多脏器功能衰竭。
讨 论
糖尿病酮症酸中毒(DKA)诊断需要有高血糖症、高血酮症和代谢性酸中毒的表现。若病人血或尿的葡萄糖,酮体都强阳性,可确诊为DKA。最初,血钠值轻度降低,而血钾常增高或正常高限。血钾≤4.5mmol/L是明显失钾的依据,需要快速补钾。起初血清尿素氮(BUN)常增高至肾前性氮质血症的预期值。血淀粉酶通常增高,但DKA伴胰腺炎罕见。应警惕可能的感染。
治疗的主要目的是:快速扩容;纠正高血糖症和高血酮症;治疗期间,防止低钾血症;鉴别和治疗有关细菌感染。用碳酸氢钠迅速纠正pH,对大多数病人(血浆pH>7)是不必要的,这种治疗可能诱导碱中毒和低钾血症。在DKA治疗过程中,医生的密切观察是必需的,因为频繁的临床和实验室评估和适当的校准治疗必不可少。该病病死率约为10%,入院时低血压和昏迷是影响预后的不利因素。死亡的主要原因是循环衰竭、低钾血症和感染。
静脉补液治疗:成人快速滴注0.9%氯化钠溶液(如1L/30分)。然后,如果血压(BP)稳定,尿量充足,减至每小时1L。通常体液缺失3~5L,水丢失多于电解质丢失。当血压稳定,恢复足够尿量时,常用0.45%氯化钠加钾,以补充游离水并开始补钾。一般缺钾3~5mmol/L,大多数病人开始血钾在正常高限或增高,开始补钾(20~40mmol/h)通常可推迟2小时,每小时测血钾作指导。因为胰岛素可使钾离子转移进入细胞,当病人血钾≤4.5mEq/L时,尽管有代谢性酸中毒,一旦有足够尿量,应尽早补钾,并且密切监测血钾。
胰岛素治疗:开始正规胰岛素10~20U静脉推注,继而正规胰岛素加入0.9%氯化钠溶液中,以10U/小时速度静脉滴注,这一治疗剂量对大多数成人已经足够,但有些人需要更高剂量。对于多数儿童,先静脉推注正规胰岛素(0.1U/kg体重),继而正规胰岛素加入0.9%氯化钠溶液中,以每小时0.1U/kg体重速度静滴。应根据治疗反应调整胰岛素的滴注。每小时监测血糖,可评价胰岛素疗效,并可适当调整剂量以使血糖逐渐降低。
如果胰岛素量已足够降低血糖,将在数小时内纠正高酮血症。血pH和碳酸氢盐常在6~8小时内明显改善,但碳酸氢盐恢复正常可能需要24小时。当血糖降至250~300mg/dl(13.88~16.65mmol/L)时,应改用5%葡萄糖静脉滴注,以减少出现低血糖的危险。此时可以减少胰岛素剂量,但仍需继续正规胰岛素滴注,直至血酮、尿酮持续阴性。然后改用正规胰岛素皮下注射,每4~6小时1次。在DKA恢复后的最初24小时停用胰岛素可能迅速出现高酮血症。当病人能够耐受时,应给予口服补液。
知识缺乏:应对糖尿病病人及家属进行糖尿病病人知识教育,告知糖尿病至今尚无根治方法,但可通过“五类基本疗法”即饮食治疗、运动疗法、糖尿病自我监测、糖尿病教育和糖尿病药物治疗等控制血糖,防止病情进展和预防并发症。本组1例死亡病人,由于对糖尿病知识缺乏,延误就诊时机,入院时已处于昏迷状态,经过10小时积极救治,最终死于多脏器功能衰竭。
提高自我监测和自我护理的能力。学会自我监测血糖、尿糖技术,了解糖尿病控制良好的标准,如空腹血糖<7.0mmol/L,餐后血糖<10mmol/L,要求患者不但要掌握口服降糖药的应用方法和不良反应,还要学会判断胰岛素低血糖反应和处理方法。若出现头昏、心悸、多汗、饥饿甚至昏迷等,应进食糖果、含糖饮料或静脉注射50%葡萄糖液20~30mml。
使用胰岛素的注意事项:首先剂量要准确,选用1ml注射器抽药,抽药时避免震荡;注射时间要准确,正规胰岛素须在饭前30分钟皮下注射,鱼精蛋白锌胰岛素须在早饭前1小时皮下注射;皮下注射部位要经常更换,局部应严密消毒,以防感染;两种胰岛素合用时,应先抽正规胰岛素,后抽鱼精蛋白锌胰岛素。
保健指导:在病情控制基础上,向患者或家属作出院指导,使他们掌握糖尿病治疗知识,并传授“四懂四会”,即懂得糖尿病的危害性,懂得控制糖尿病的保健知识,懂得糖尿病的主要危险因素,懂得定期与社区全科医师联系的重要性,会自测血糖,会自己注射胰岛素,会观察并发症,会对足、眼、心、脑进行自我保健。同时要正确处理好本病暂不能根治与要求终身控制的关系,防止悲观失望,从而建立健康、科学的生活方式,嘱咐患者避免精神创伤及过度劳累,做到定期复查,当有并发症时及早就医。