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【中图分类号】R473 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2013）05-0257-01
随着无创机械通气技术在临床的广泛应用及技术水平的不断提高，已取得了可靠有效的临床疗效。无创正压通气（NPPV）治疗慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPO）合并呼吸衰竭，更是弥补了传统治疗不足，早期应用治愈率高，死亡率低[1]。本文总结我科近两年使用NPPV治疗AECOPD的护理体会。现报告如下。
1 临床资料
本组患者18例，男14例，女4例，年龄为50～76岁，①神志均清醒，有一定排痰能力；②血气分析：PH<7.25，PaO2<60mmHg，PaCO2>50mmHg；③血流动力学基本稳定，血压在90/60mmHg以上。
2 护理
2.1评估
神志是否清醒，了解咳痰、喘等变化、体位、有无球结膜水肿、皮肤有无出血点、淤斑，出入量尤其尿量，血气分析、血常规，肝肾功，电解质等检查情况，是否大汗淋漓、生命征，SpO2情况。为如何使用NPPV及观察显效提供依据。
2.2 准备
AECOPD患者多数经济收入较低，生活条件差，加上疾病迁延不愈，劳动力丧失，身心痛苦长期围绕患者，因而常常对治疗丧失信心，甚至放弃或拒绝治疗，因此，护士应亲近病人，理解他们的反应，使用呼吸机前，应耐心解释。①用肯定语气告诉患者NPPV是治疗AECOPD的有效手段，让患者树立信心，还可以讲一些治愈的病例。18例患者通过医务人员劝解均能接受；②其次要指导患者使用NPPV中要放松心情，呼吸不要过速；③告诉患者尽量少张口说话，以免腹胀。
2.3 疗效观察
一般呼吸机设置参数如下：通气模式S/T，吸气压（I PAP）开始为10cmH2O，逐渐增加至16～20cmH2O，呼气压（EPAP）开始为4cmH2O，根据患者情况可加至6 cmH2O，备用呼吸频率（RR）16～20次/分，吸气时间30～40%。好转：患者呼吸困难等症状、体征改善、血气分析SaO2>90%，PaCO2下降、失代偿性呼吸性酸中毒减轻；恶化：需要气管插管机械通气治疗标准包括PH<7.25，且治疗中PaCO2进行性上升，PaO2<50mmHg，严重意识障碍（如昏睡、昏迷或谵妄）、呼吸心跳停止，呼吸抑制（RR<10次/分）或严重呼吸困难RR>40次/分；无变化：患者主诉呼吸困难未明显缓解，血气分析仍<7.35或PaCO2下降少于10 mmHg。
2.4 气道护理
AECOPD患者常有过度换气，而合并心功能不全常使用利尿剂，痰液较粘稠，保持呼吸道通畅是无创通气的关键[2]。护理措施①勤听双侧呼吸音；②遵医嘱予化痰、止喘、抗炎、补液等；③注意保持出入量平衡；④协助翻身，拍背每日3～4次，其手法是，五指并拢，手指关节微屈，掌呈凹式，从背部由外向内，由下向上轻拍，力量的强弱、频率以使痰液排除顺利，病人承受为宜。（心前区禁拍，餐后半小时内禁拍）通过改变体位，拍背时气流振动和咳嗽等动作，使肺泡内或细支气管内痰液脱落流入气管咳出，必要时吸痰，观察痰液量、色、性状、味，以便了解病情。⑤有痰痂不易咳出可协助医生行纤支镜吸痰；⑥慎用安眠镇静剂，以免镇静后患者痰液潴留，引起PaCO2增加，诱发肺性脑病。
2.5 其他
①AECOPO患者大都年龄高、消瘦，呼吸困难，喜前倾卧位，有皮肤完整性受损危险。应保持床褥清洁干燥、平整、无碎屑，最好使用气垫床，没有气垫床的，可予松软枕头坐垫，病情好转给予半卧位，卧位，q2h翻身时观察骶尾部皮肤情况，保持皮肤清洁干燥。
②NPPV一般使用面罩，面罩长时间罩面部使患者不适，护士应耐心解释，并不定时更换不同型号面罩，减少局部长期受压。
③可配备玲铛给患者放在床边，嘱其需要时摇动，医务人员用反问形式，让患者点头、摇头示意，予解决口鼻罩着面罩说话不便。
④饮食：高热量、高维生素、低盐饮食，患者在ICU惧怕大小便，不愿进食，护士应耐心劝说，让其明白进食才能避免水电解质紊乱、菌群失调、提高免疫力，战胜疾病。
⑤及时、正确采取血标本做血气分析、了解血气分析结果，血标本应隔绝空气并及时送检。（通常在室温下不超过15min，在冰水内不超过2小时送检）[3]。
⑥病情好转，要防止患者不听从医嘱，急于撤机。有2例患者自觉病情好转，拒绝使用呼吸机，停机半天后，又出现呼吸困难，再次使用NPPV，从而使用呼吸机时间延长，不利治疗。
参考文献：
[1] 慢性阻塞性肺疾病無创机械通气治疗研究协作组，早期应用无创正压通气治疗慢性阻塞性肺疾病急性加重期患者的多中心随机对照研究、中华结核病呼吸杂志，2005，28：680-684
[2] 戴冰冰，徐健，刘春芳，等.早期应用无创通气治疗慢性阻塞性肺疾病急性加重疗效观察.中国呼吸与危重监护杂志，2008，2：140-141
[3] 姚景鹏，主编.内科护理学[M].科学出版社，2000，27-29
随着无创机械通气技术在临床的广泛应用及技术水平的不断提高，已取得了可靠有效的临床疗效。无创正压通气（NPPV）治疗慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPO）合并呼吸衰竭，更是弥补了传统治疗不足，早期应用治愈率高，死亡率低[1]。本文总结我科近两年使用NPPV治疗AECOPD的护理体会。现报告如下。
1 临床资料
本组患者18例，男14例，女4例，年龄为50～76岁，①神志均清醒，有一定排痰能力；②血气分析：PH<7.25，PaO2<60mmHg，PaCO2>50mmHg；③血流动力学基本稳定，血压在90/60mmHg以上。
2 护理
2.1评估
神志是否清醒，了解咳痰、喘等变化、体位、有无球结膜水肿、皮肤有无出血点、淤斑，出入量尤其尿量，血气分析、血常规，肝肾功，电解质等检查情况，是否大汗淋漓、生命征，SpO2情况。为如何使用NPPV及观察显效提供依据。
2.2 准备
AECOPD患者多数经济收入较低，生活条件差，加上疾病迁延不愈，劳动力丧失，身心痛苦长期围绕患者，因而常常对治疗丧失信心，甚至放弃或拒绝治疗，因此，护士应亲近病人，理解他们的反应，使用呼吸机前，应耐心解释。①用肯定语气告诉患者NPPV是治疗AECOPD的有效手段，让患者树立信心，还可以讲一些治愈的病例。18例患者通过医务人员劝解均能接受；②其次要指导患者使用NPPV中要放松心情，呼吸不要过速；③告诉患者尽量少张口说话，以免腹胀。
2.3 疗效观察
一般呼吸机设置参数如下：通气模式S/T，吸气压（I PAP）开始为10cmH2O，逐渐增加至16～20cmH2O，呼气压（EPAP）开始为4cmH2O，根据患者情况可加至6 cmH2O，备用呼吸频率（RR）16～20次/分，吸气时间30～40%。好转：患者呼吸困难等症状、体征改善、血气分析SaO2>90%，PaCO2下降、失代偿性呼吸性酸中毒减轻；恶化：需要气管插管机械通气治疗标准包括PH<7.25，且治疗中PaCO2进行性上升，PaO2<50mmHg，严重意识障碍（如昏睡、昏迷或谵妄）、呼吸心跳停止，呼吸抑制（RR<10次/分）或严重呼吸困难RR>40次/分；无变化：患者主诉呼吸困难未明显缓解，血气分析仍<7.35或PaCO2下降少于10 mmHg。
2.4 气道护理
AECOPD患者常有过度换气，而合并心功能不全常使用利尿剂，痰液较粘稠，保持呼吸道通畅是无创通气的关键[2]。护理措施①勤听双侧呼吸音；②遵医嘱予化痰、止喘、抗炎、补液等；③注意保持出入量平衡；④协助翻身，拍背每日3～4次，其手法是，五指并拢，手指关节微屈，掌呈凹式，从背部由外向内，由下向上轻拍，力量的强弱、频率以使痰液排除顺利，病人承受为宜。（心前区禁拍，餐后半小时内禁拍）通过改变体位，拍背时气流振动和咳嗽等动作，使肺泡内或细支气管内痰液脱落流入气管咳出，必要时吸痰，观察痰液量、色、性状、味，以便了解病情。⑤有痰痂不易咳出可协助医生行纤支镜吸痰；⑥慎用安眠镇静剂，以免镇静后患者痰液潴留，引起PaCO2增加，诱发肺性脑病。
2.5 其他
①AECOPO患者大都年龄高、消瘦，呼吸困难，喜前倾卧位，有皮肤完整性受损危险。应保持床褥清洁干燥、平整、无碎屑，最好使用气垫床，没有气垫床的，可予松软枕头坐垫，病情好转给予半卧位，卧位，q2h翻身时观察骶尾部皮肤情况，保持皮肤清洁干燥。
②NPPV一般使用面罩，面罩长时间罩面部使患者不适，护士应耐心解释，并不定时更换不同型号面罩，减少局部长期受压。
③可配备玲铛给患者放在床边，嘱其需要时摇动，医务人员用反问形式，让患者点头、摇头示意，予解决口鼻罩着面罩说话不便。
④饮食：高热量、高维生素、低盐饮食，患者在ICU惧怕大小便，不愿进食，护士应耐心劝说，让其明白进食才能避免水电解质紊乱、菌群失调、提高免疫力，战胜疾病。
⑤及时、正确采取血标本做血气分析、了解血气分析结果，血标本应隔绝空气并及时送检。（通常在室温下不超过15min，在冰水内不超过2小时送检）[3]。
⑥病情好转，要防止患者不听从医嘱，急于撤机。有2例患者自觉病情好转，拒绝使用呼吸机，停机半天后，又出现呼吸困难，再次使用NPPV，从而使用呼吸机时间延长，不利治疗。
参考文献：
[1] 慢性阻塞性肺疾病無创机械通气治疗研究协作组，早期应用无创正压通气治疗慢性阻塞性肺疾病急性加重期患者的多中心随机对照研究、中华结核病呼吸杂志，2005，28：680-684
[2] 戴冰冰，徐健，刘春芳，等.早期应用无创通气治疗慢性阻塞性肺疾病急性加重疗效观察.中国呼吸与危重监护杂志，2008，2：140-141
[3] 姚景鹏，主编.内科护理学[M].科学出版社，2000，27-29