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【关键词】重度颅脑损伤；气管切开；护理
【中图分类号】R473.6 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2013）05-0264-01
重度颅脑损伤患者因发病急、且有不同程度的意识障碍及手术创伤，其咳嗽反射、吞咽反射减弱或消失，在短时间内不易清醒，不能有效排出呼吸道分泌物，呕吐物、血液易被误吸，同时存在舌根后坠更易引起呼吸道梗阻。气管切开可有效、及时清除呼吸道内分泌物和呕吐物，是解决呼吸道阻塞，改善通气功能的重要措施。我科2012年1月～12月收住15例重度颅脑损伤患者，15例患者均行气管切开，现将护理体会报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组15例，男11例，女4例，年龄13～67岁，平均40岁，均使用一次性气管套管，套管留置时间为2～89天，平均45.5天。死亡3例，死亡原因均为脑疝的形成，抢救成功率为80%。
2 护理
2.1 套管的护理 妥善固定气管套管，使套管位于气管中央。每班检查套管固定系带松紧度，以可容纳一手指为宜。可用软和的棉纱布条做系带并打死结，每天更换系带，如被痰液或渗液污染时及时更换。套管口处盖一到二层湿纱布，防止异物吸入呼吸道内，纱布随脏随换，干了及时滴上生理盐水，保持纱布湿润。
2.2 气囊的护理 每班检查气囊压力，发现气囊压力不足时应及时充气，充气时以不漏气为宜，气囊压力<25cmH2O⑴，应控制在20～24cmH2o，一般注入8mL左右，并且每3小时放气2～3分钟，避免局部组织因长期受压、血液循环障碍而发生坏死。
2.3 气管切开口的护理 切口每日换药2次，保持敷料清洁、干燥，操作时严格执行无菌技术，切口周围用皮肤消毒液消毒，然后将2块无菌纱布块剪成“Y”字型交叉垫于套管下，这样可防止痰液污染切口。
2.4 气道湿化 良好的气道湿化可有利于痰液的排出，减少痰痂的形成。每日给予0.9%生理盐水250ml+庆大霉素8万U+糜蛋白酶4000U连接输液器，按静脉输液法排气，剪去针头，将头皮针软管插入套管内5～6cm左右，胶布固定软管，以5～6滴/分的速度持续滴入，并根据痰液粘稠度调节滴速，同时可配合雾化吸入，目的是稀释痰液利于吸引和咳出。应用呼吸机者，可用呼吸机上的湿化器进行湿化，每2小时1次，每次15～20分钟，湿化液温度在36～37℃。有文献报告⑵，有血痂形成可选用1.25%的碳酸氢钠溶液，可显著减少痰量及痰痂，减少肺部感染的发生。因此，对于痰多且粘稠者，我们给予1.25%的碳酸氢钠溶液250ml（配制：5%碳酸氢钠溶液62.5ml+0.9%生理盐水187.5ml）从套管内持续滴入，减少痰痂形成。
2.5 吸痰护理 定时每3小时或随时吸痰，吸痰时严格无菌操作，每次吸痰更换吸痰管，口鼻腔与气管内吸痰管应分开，吸痰时间不超过15秒，以免长时间吸痰影响通气功能造成缺氧或窒息⑶。吸痰压力在0.04KPa以下，压力过高易损伤气管内壁，负压过低吸痰不净。吸痰管的大小应选择管径为气管内套管的1/2，在无负压情况下轻轻插入吸痰管，禁止边插入边吸痰，深度为遇到阻力后上提1cm左右。若痰液粘稠，吸痰前可滴入湿化液3～5ml后再行吸引，吸痰使用的换药碗每4小时更换一次，吸痰前后均应吸入高浓度氧气1～2分钟，防止吸痰导致低氧血症。吸痰过程中密切观察病人面色、心率、呼吸及意识等情况，发现异常立即停止吸痰，避免反复插管吸痰刺激，导致反射性迷走神经亢进，诱发吸痰过程中的心博骤停⑷。
2.6 拔管护理 当患者病情稳定，生命体征正常，咳嗽有力，可先堵管24～48小时，若无呼吸困难和低氧血症，即可拔管，切口可用无菌纱布覆盖，然后用无菌敷贴将创口拉拢，亦可行切口缝合后用无菌纱布覆盖，胶布固定，且每天换药1次至切口愈合。
2.7 病情的观察（1）觀察患者生命体征、意识、瞳孔和血氧饱和度的变化，行心电监测，从气管套管处给氧气吸入，保持血氧饱和度在90%以上。（2）观察术后有无出血现象，如局部持续渗血，应报告医师及时处理。（3）使用呼吸机者应观察胸廓起伏及各参数情况，观察呼吸机各管道连接情况及有无并发症如皮下气肿、纵隔气肿、气胸等的发生，发现异常及时处理。（4）认真执行医嘱，及时采集标本，了解病人各项指标，为医生提供病情依据。（5）合理安排输液顺序，保持输液通畅，按时应用抗生素药物预防感染。
2.8 做好一般护理（1）环境 室内保持安静、清洁，室温在18～20℃，相对湿度在50%～60%，每日用消毒液拖地2次，空气消毒1次，并减少探视。（2）体位 床头抬高15～30℃，并保持套管与头、颈、躯干在同一直线，避免套管移位，影响通气，对烦躁者，可适当约束，避免患者不慎将套管拔出而发窒息。（3）口腔护理每日2次，保持口腔清洁，定时翻身叩背，协助患者行床上擦浴，保持皮肤清洁，预防压疮。（4）尿管的护理 每2周更换尿管1次，每周更换集尿袋2次，每日用稀释的碘伏液消毒尿道口及其周围2次，保持清洁，集尿袋不得高于尿道口，防止尿液倒流。（5）保持大便通畅，注意保暖，防止受凉。（6）定时鼻饲，加强营养，促进康复。
3 体会
气管切开是解除呼吸道阻塞的方法，是临床上用于抢救中枢神经系统疾病、呼吸衰竭等危重病人的重要手段⑸，但术后的护理和并发症的防治是重症患者抢救成功的关键，如果护理不当易造成感染，甚至影响患者的治愈率。因此，在护理上要严格遵守无菌技术操作，执行消毒隔离制度，保持呼吸道通畅，减少呼吸道损伤，做好室内空气消毒，认真执行医嘱，密切观察病情，发现异常及时处理，同时要求护理人员加强工作责任心，要有丰富的医学知识，熟练的操作技能和全面的基础护理，避免并发症的发生，提高患者的治愈率。
参考文献：
[1] 陈红琴编. 实用ICU护理手册，北京：人民军医出版社，2007，96.
[2] 韦莉萍. 21例脑出血术后病人行气管切开的护理[J]. 全科护理. 2012，10（4）：921～922.
[3] 翟英. 气管切开48例术后护理体会[J]. 齐鲁护理杂志. 2007，13（2）：58.
[4] 张郁文，吴国林，路玲，等. 94例极重型格林巴利综合症的抢救体会[J]. 中国急救医学，2001，，21（11）：27.
[5] 王波. 颅脑损伤病人气管切开术后的护理[J]. 全科护理. 2011，9（8B）：2088.
【中图分类号】R473.6 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2013）05-0264-01
重度颅脑损伤患者因发病急、且有不同程度的意识障碍及手术创伤，其咳嗽反射、吞咽反射减弱或消失，在短时间内不易清醒，不能有效排出呼吸道分泌物，呕吐物、血液易被误吸，同时存在舌根后坠更易引起呼吸道梗阻。气管切开可有效、及时清除呼吸道内分泌物和呕吐物，是解决呼吸道阻塞，改善通气功能的重要措施。我科2012年1月～12月收住15例重度颅脑损伤患者，15例患者均行气管切开，现将护理体会报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组15例，男11例，女4例，年龄13～67岁，平均40岁，均使用一次性气管套管，套管留置时间为2～89天，平均45.5天。死亡3例，死亡原因均为脑疝的形成，抢救成功率为80%。
2 护理
2.1 套管的护理 妥善固定气管套管，使套管位于气管中央。每班检查套管固定系带松紧度，以可容纳一手指为宜。可用软和的棉纱布条做系带并打死结，每天更换系带，如被痰液或渗液污染时及时更换。套管口处盖一到二层湿纱布，防止异物吸入呼吸道内，纱布随脏随换，干了及时滴上生理盐水，保持纱布湿润。
2.2 气囊的护理 每班检查气囊压力，发现气囊压力不足时应及时充气，充气时以不漏气为宜，气囊压力<25cmH2O⑴，应控制在20～24cmH2o，一般注入8mL左右，并且每3小时放气2～3分钟，避免局部组织因长期受压、血液循环障碍而发生坏死。
2.3 气管切开口的护理 切口每日换药2次，保持敷料清洁、干燥，操作时严格执行无菌技术，切口周围用皮肤消毒液消毒，然后将2块无菌纱布块剪成“Y”字型交叉垫于套管下，这样可防止痰液污染切口。
2.4 气道湿化 良好的气道湿化可有利于痰液的排出，减少痰痂的形成。每日给予0.9%生理盐水250ml+庆大霉素8万U+糜蛋白酶4000U连接输液器，按静脉输液法排气，剪去针头，将头皮针软管插入套管内5～6cm左右，胶布固定软管，以5～6滴/分的速度持续滴入，并根据痰液粘稠度调节滴速，同时可配合雾化吸入，目的是稀释痰液利于吸引和咳出。应用呼吸机者，可用呼吸机上的湿化器进行湿化，每2小时1次，每次15～20分钟，湿化液温度在36～37℃。有文献报告⑵，有血痂形成可选用1.25%的碳酸氢钠溶液，可显著减少痰量及痰痂，减少肺部感染的发生。因此，对于痰多且粘稠者，我们给予1.25%的碳酸氢钠溶液250ml（配制：5%碳酸氢钠溶液62.5ml+0.9%生理盐水187.5ml）从套管内持续滴入，减少痰痂形成。
2.5 吸痰护理 定时每3小时或随时吸痰，吸痰时严格无菌操作，每次吸痰更换吸痰管，口鼻腔与气管内吸痰管应分开，吸痰时间不超过15秒，以免长时间吸痰影响通气功能造成缺氧或窒息⑶。吸痰压力在0.04KPa以下，压力过高易损伤气管内壁，负压过低吸痰不净。吸痰管的大小应选择管径为气管内套管的1/2，在无负压情况下轻轻插入吸痰管，禁止边插入边吸痰，深度为遇到阻力后上提1cm左右。若痰液粘稠，吸痰前可滴入湿化液3～5ml后再行吸引，吸痰使用的换药碗每4小时更换一次，吸痰前后均应吸入高浓度氧气1～2分钟，防止吸痰导致低氧血症。吸痰过程中密切观察病人面色、心率、呼吸及意识等情况，发现异常立即停止吸痰，避免反复插管吸痰刺激，导致反射性迷走神经亢进，诱发吸痰过程中的心博骤停⑷。
2.6 拔管护理 当患者病情稳定，生命体征正常，咳嗽有力，可先堵管24～48小时，若无呼吸困难和低氧血症，即可拔管，切口可用无菌纱布覆盖，然后用无菌敷贴将创口拉拢，亦可行切口缝合后用无菌纱布覆盖，胶布固定，且每天换药1次至切口愈合。
2.7 病情的观察（1）觀察患者生命体征、意识、瞳孔和血氧饱和度的变化，行心电监测，从气管套管处给氧气吸入，保持血氧饱和度在90%以上。（2）观察术后有无出血现象，如局部持续渗血，应报告医师及时处理。（3）使用呼吸机者应观察胸廓起伏及各参数情况，观察呼吸机各管道连接情况及有无并发症如皮下气肿、纵隔气肿、气胸等的发生，发现异常及时处理。（4）认真执行医嘱，及时采集标本，了解病人各项指标，为医生提供病情依据。（5）合理安排输液顺序，保持输液通畅，按时应用抗生素药物预防感染。
2.8 做好一般护理（1）环境 室内保持安静、清洁，室温在18～20℃，相对湿度在50%～60%，每日用消毒液拖地2次，空气消毒1次，并减少探视。（2）体位 床头抬高15～30℃，并保持套管与头、颈、躯干在同一直线，避免套管移位，影响通气，对烦躁者，可适当约束，避免患者不慎将套管拔出而发窒息。（3）口腔护理每日2次，保持口腔清洁，定时翻身叩背，协助患者行床上擦浴，保持皮肤清洁，预防压疮。（4）尿管的护理 每2周更换尿管1次，每周更换集尿袋2次，每日用稀释的碘伏液消毒尿道口及其周围2次，保持清洁，集尿袋不得高于尿道口，防止尿液倒流。（5）保持大便通畅，注意保暖，防止受凉。（6）定时鼻饲，加强营养，促进康复。
3 体会
气管切开是解除呼吸道阻塞的方法，是临床上用于抢救中枢神经系统疾病、呼吸衰竭等危重病人的重要手段⑸，但术后的护理和并发症的防治是重症患者抢救成功的关键，如果护理不当易造成感染，甚至影响患者的治愈率。因此，在护理上要严格遵守无菌技术操作，执行消毒隔离制度，保持呼吸道通畅，减少呼吸道损伤，做好室内空气消毒，认真执行医嘱，密切观察病情，发现异常及时处理，同时要求护理人员加强工作责任心，要有丰富的医学知识，熟练的操作技能和全面的基础护理，避免并发症的发生，提高患者的治愈率。
参考文献：
[1] 陈红琴编. 实用ICU护理手册，北京：人民军医出版社，2007，96.
[2] 韦莉萍. 21例脑出血术后病人行气管切开的护理[J]. 全科护理. 2012，10（4）：921～922.
[3] 翟英. 气管切开48例术后护理体会[J]. 齐鲁护理杂志. 2007，13（2）：58.
[4] 张郁文，吴国林，路玲，等. 94例极重型格林巴利综合症的抢救体会[J]. 中国急救医学，2001，，21（11）：27.
[5] 王波. 颅脑损伤病人气管切开术后的护理[J]. 全科护理. 2011，9（8B）：2088.