论文部分内容阅读
摘要：目的： 探讨输尿管镜气压弹道碎石术（URSL）治疗输尿管结石的疗效。方法： 回顾性分析2012年1月至2014年9月78例输尿管结石患者行输尿管气压弹道碎石术的资料。结果： 77例输尿管结石均一次手术成功，一例因输尿管狭窄改开放手术，碎石成功率98.7%（77/78），并发症发生率为7.7%（6/78），其中术中输尿管粘膜损伤4例，无输尿管全程撕脱，断裂，周围血管损伤等严重并发症。结论：输尿管镜下气压弹道碎石术治疗输尿管结石安全有效，可作为中、下段输尿管结石的首选治疗方法。
关键词： 输尿管镜、气压弹道碎石、输尿管结石
Abstract ：Objective To evaluate the efficacy of ureteroscopic pneumatic lithotripsy in the treatment of ureter calculi. Mothods A total of 78 patients with ureteral calculi who underwent ureteroscopy between January 2012 to September 2014 in our hospital were enrolled in this study. Results 77 cases were succeed in one treatment session. 1 case was converted to open surgery because of sever ureteral stricture. The whole successful rate is 98.7%. Complications were observed in 7.7% of the cases（6/78）， including 4 cases of ureteral perforation， No serious complications occurred， such as uretaeral mucous avulsion or rupture and injuries of neighboring organs or vessels. Conclusions Ureteroscopic pneumatic lithotripsy is a safe， effective on ureteral calculi， especially for calculi in middle and lower section.
Keywords ：Ureteroscopy Pneumatic lithotripay Ureteral calculi
随着腔镜技术的不断发展，输尿管结石的治疗现多采用微创的治疗方法[1]。2012年1月至2014年09月我院采用输尿管镜下气压弹道碎石术治疗输尿管结石78例，效果良好，现报告如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组78例，男43例，女35例，结石位于输尿管下段51例，中段27例，结石直径为0.6-1.5cm，患侧均合并有不同程度的肾积水，ESWL无效者13例，高血压患者13例，糖尿病患者5例，双侧患者3例，急性肾功能衰竭患者1例。术前均经B超，KUB+IVP、CT等检查确诊。
1.2 方法
患者采用腰麻，截石位，常规消毒铺无菌巾，取F8-9.8输尿管镜，自尿道外口进入膀胱，在导丝的引导下进入患侧的输尿管，见到结石后，经输尿管镜操作通道置入碎石探杆，将结石压在输尿管壁上行气压弹道碎石，见结石呈<3mm结石残片，取出较大结石，常规放置双J管，保留导尿，术毕。术后予以常规预防感染，支持等治疗，2-4周拔除双J管。
2结果
共计78例患者中，77例输尿管结石均一次手术成功，碎石成功率98.7%（77/78），并发症发生率为7.7%（6/78），1例因输尿管狭窄无法进镜放弃URSL后改开放手术，余均手术成功，手术时间10-55mins。平均28mins。术中均无明显的出血，术中输尿管粘膜明显损伤4例，经放置双J管后，均完全愈合，2例患者部分结石残片逆行至肾盂内，无输尿管全程撕脱，断裂，周围血管损伤等严重并发症。术后复查KUB，均未见残石。
3讨论
输尿管镜气压弹道碎石术原理是在输尿管镜直视下将压缩的空气驱动碎石器手柄内的子弹体脉冲式撞击结石[2]，从而将结石击碎，其能量转换为机械能，无电能，很少产生热能[3]，对输尿管损伤较小，现已经广泛应用于输尿管结石的治疗[4]，得到了广大患者和医生的认可。其操作简便，组织损伤小，碎石成功率高，疗效确切，出血少恢复快等优势，现已成为治疗输尿管结石的首选方法[5]，特别是治疗输尿管中、下段结石[6]，疗效更令人满意。
工作中我们选择行URSL治疗输尿管结石的标准：1：理论上中、下段输尿管结石在直径6mm以上均为URSL的适应证，部分输尿管末端结石可选择ESWL，但我们工作中若行ESWL一次后结石仍排不出的患者，或结石停留时间超过二周的患者，均建议行URSL。2：上段结石患者单纯应用输尿管镜气压弹道碎石手术成功率低[7]，一般不主张行URSL。因结石与肾于较近，URSL操作过程中，结石上移导致手术失败。
输尿管镜气压弹道碎石术成功的首要条件是上镜[8]。我们的经验是先在患者侧输尿管内置入斑马导丝后再上镜，进入输尿管前需要加大水压，必要时可用注射器冲水，同时根据输尿管的走行而调整进镜体的方向，有时在进入输尿管开口时需旋转镜体180度后反挑后再向上进镜，且时镜头的方向斜向后外侧，输尿管狭窄时需要扩张输尿管开口后才能进入，进入输尿管后需降低水压，以防止结石逆行至肾盂，在导丝引导下向上进镜，注意输尿管镜的阻力，切不可盲目进镜，导致输尿管撕脱，遇到输尿管上段扭曲明显时，可应用镜体和导丝技巧结合调节体位（头低臀高位）、肾脏双合诊等方法解决[9]。
所有患者术后常规放置双J管。放置双J管不仅能发挥其引流的作用，减轻患者因输尿管水肿引起的疼痛，而且还有效减少患者术后输尿管狭窄的发生机率。患者留置双J管时间一般在2-4周，若双J管放置时间过长可因双J管上移或结石形成而导致拔管困难[10]。
总之，URSL治疗输尿管结石具有微创，安全及高效的特点，现已广泛用于临床，但在术前需合理选择病例，以提高输尿管气压弹道碎石的成功率。
参考文献：
[1] 朱强，姜博，张海峰.输尿管镜钬激光碎石术治疗输尿管结石的技巧探讨[J].临床泌尿外科杂志，2011，3：183-186。
[2] 陈长健.输尿管镜下气压弹道治疗输尿管结石的临床观察[J].中国医药指南，2013，11（13）：275。
[3] 张晨辉，李黔.输尿管镜联合气压弹道治疗输尿管结石[J].医学新知识杂志，2011，21（2）：145。
[4] 陈书尚，朱凌峰，杨顺良，等.后腹腔镜、经皮肾镜和输尿管镜手术治疗嵌顿性输尿管上段结石的疗效比较[J].临床泌尿外科杂志，2012，27（1）5-11。
[5] 刘浩，李海清，张宇.输尿管镜下气压弹道治疗输尿管结石149例分析[J].中国伤残医学，2014，22（5）：85-86。
[6] 张清荣，廖伟强，陈志权.输尿管镜下气压弹道碎石治疗输尿管结石的疗效观察[J].中国医药导报，2011，8（34）：180-181。
[7] 郝朝辉，张楠，单中杰，等.输尿管镜下气压弹道联合拦石网治疗输尿管结石128例临床分析[J].中国当代医药，2011，18（34）：190-191。
[8] 王俊.输尿管镜气压弹道治疗输尿管结石失败原因分析[J]。现代医药卫生，2011，27（16）：2456-2458。
[9] 杨江根，方烈奎，易朝辉，等.输尿管镜手术治疗输尿管结石（附789例报告）[J].中国内镜杂志，2005，11（6）：597-599。
[10] 刘志斌，张正伟，杨佳全等.输尿管镜气压弹道碎石术治疗输尿管结石[J].中国内镜杂志，2012，18（9）：978-980。
关键词： 输尿管镜、气压弹道碎石、输尿管结石
Abstract ：Objective To evaluate the efficacy of ureteroscopic pneumatic lithotripsy in the treatment of ureter calculi. Mothods A total of 78 patients with ureteral calculi who underwent ureteroscopy between January 2012 to September 2014 in our hospital were enrolled in this study. Results 77 cases were succeed in one treatment session. 1 case was converted to open surgery because of sever ureteral stricture. The whole successful rate is 98.7%. Complications were observed in 7.7% of the cases（6/78）， including 4 cases of ureteral perforation， No serious complications occurred， such as uretaeral mucous avulsion or rupture and injuries of neighboring organs or vessels. Conclusions Ureteroscopic pneumatic lithotripsy is a safe， effective on ureteral calculi， especially for calculi in middle and lower section.
Keywords ：Ureteroscopy Pneumatic lithotripay Ureteral calculi
随着腔镜技术的不断发展，输尿管结石的治疗现多采用微创的治疗方法[1]。2012年1月至2014年09月我院采用输尿管镜下气压弹道碎石术治疗输尿管结石78例，效果良好，现报告如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组78例，男43例，女35例，结石位于输尿管下段51例，中段27例，结石直径为0.6-1.5cm，患侧均合并有不同程度的肾积水，ESWL无效者13例，高血压患者13例，糖尿病患者5例，双侧患者3例，急性肾功能衰竭患者1例。术前均经B超，KUB+IVP、CT等检查确诊。
1.2 方法
患者采用腰麻，截石位，常规消毒铺无菌巾，取F8-9.8输尿管镜，自尿道外口进入膀胱，在导丝的引导下进入患侧的输尿管，见到结石后，经输尿管镜操作通道置入碎石探杆，将结石压在输尿管壁上行气压弹道碎石，见结石呈<3mm结石残片，取出较大结石，常规放置双J管，保留导尿，术毕。术后予以常规预防感染，支持等治疗，2-4周拔除双J管。
2结果
共计78例患者中，77例输尿管结石均一次手术成功，碎石成功率98.7%（77/78），并发症发生率为7.7%（6/78），1例因输尿管狭窄无法进镜放弃URSL后改开放手术，余均手术成功，手术时间10-55mins。平均28mins。术中均无明显的出血，术中输尿管粘膜明显损伤4例，经放置双J管后，均完全愈合，2例患者部分结石残片逆行至肾盂内，无输尿管全程撕脱，断裂，周围血管损伤等严重并发症。术后复查KUB，均未见残石。
3讨论
输尿管镜气压弹道碎石术原理是在输尿管镜直视下将压缩的空气驱动碎石器手柄内的子弹体脉冲式撞击结石[2]，从而将结石击碎，其能量转换为机械能，无电能，很少产生热能[3]，对输尿管损伤较小，现已经广泛应用于输尿管结石的治疗[4]，得到了广大患者和医生的认可。其操作简便，组织损伤小，碎石成功率高，疗效确切，出血少恢复快等优势，现已成为治疗输尿管结石的首选方法[5]，特别是治疗输尿管中、下段结石[6]，疗效更令人满意。
工作中我们选择行URSL治疗输尿管结石的标准：1：理论上中、下段输尿管结石在直径6mm以上均为URSL的适应证，部分输尿管末端结石可选择ESWL，但我们工作中若行ESWL一次后结石仍排不出的患者，或结石停留时间超过二周的患者，均建议行URSL。2：上段结石患者单纯应用输尿管镜气压弹道碎石手术成功率低[7]，一般不主张行URSL。因结石与肾于较近，URSL操作过程中，结石上移导致手术失败。
输尿管镜气压弹道碎石术成功的首要条件是上镜[8]。我们的经验是先在患者侧输尿管内置入斑马导丝后再上镜，进入输尿管前需要加大水压，必要时可用注射器冲水，同时根据输尿管的走行而调整进镜体的方向，有时在进入输尿管开口时需旋转镜体180度后反挑后再向上进镜，且时镜头的方向斜向后外侧，输尿管狭窄时需要扩张输尿管开口后才能进入，进入输尿管后需降低水压，以防止结石逆行至肾盂，在导丝引导下向上进镜，注意输尿管镜的阻力，切不可盲目进镜，导致输尿管撕脱，遇到输尿管上段扭曲明显时，可应用镜体和导丝技巧结合调节体位（头低臀高位）、肾脏双合诊等方法解决[9]。
所有患者术后常规放置双J管。放置双J管不仅能发挥其引流的作用，减轻患者因输尿管水肿引起的疼痛，而且还有效减少患者术后输尿管狭窄的发生机率。患者留置双J管时间一般在2-4周，若双J管放置时间过长可因双J管上移或结石形成而导致拔管困难[10]。
总之，URSL治疗输尿管结石具有微创，安全及高效的特点，现已广泛用于临床，但在术前需合理选择病例，以提高输尿管气压弹道碎石的成功率。
参考文献：
[1] 朱强，姜博，张海峰.输尿管镜钬激光碎石术治疗输尿管结石的技巧探讨[J].临床泌尿外科杂志，2011，3：183-186。
[2] 陈长健.输尿管镜下气压弹道治疗输尿管结石的临床观察[J].中国医药指南，2013，11（13）：275。
[3] 张晨辉，李黔.输尿管镜联合气压弹道治疗输尿管结石[J].医学新知识杂志，2011，21（2）：145。
[4] 陈书尚，朱凌峰，杨顺良，等.后腹腔镜、经皮肾镜和输尿管镜手术治疗嵌顿性输尿管上段结石的疗效比较[J].临床泌尿外科杂志，2012，27（1）5-11。
[5] 刘浩，李海清，张宇.输尿管镜下气压弹道治疗输尿管结石149例分析[J].中国伤残医学，2014，22（5）：85-86。
[6] 张清荣，廖伟强，陈志权.输尿管镜下气压弹道碎石治疗输尿管结石的疗效观察[J].中国医药导报，2011，8（34）：180-181。
[7] 郝朝辉，张楠，单中杰，等.输尿管镜下气压弹道联合拦石网治疗输尿管结石128例临床分析[J].中国当代医药，2011，18（34）：190-191。
[8] 王俊.输尿管镜气压弹道治疗输尿管结石失败原因分析[J]。现代医药卫生，2011，27（16）：2456-2458。
[9] 杨江根，方烈奎，易朝辉，等.输尿管镜手术治疗输尿管结石（附789例报告）[J].中国内镜杂志，2005，11（6）：597-599。
[10] 刘志斌，张正伟，杨佳全等.输尿管镜气压弹道碎石术治疗输尿管结石[J].中国内镜杂志，2012，18（9）：978-980。