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摘要：目的：探讨社区强化管理对2型糖尿病患者并发脑血管疾病的发病率的影响；探索糖尿病社区管理模式?方法：抽取已纳入慢性病管理的2型糖尿病患者400例，随机分为强化管理治疗组和一般管理组，进行为期3年的干预?强化管理治疗组在合理药物治疗的基础上，结合健康教育?定期复查及生活方式等强化干预方法，一般管理组为合理药物治疗及一般性健康教育，定期对所有2型糖尿病患者的血脂?空腹血糖?糖化血红蛋白（HbAlc）监测和记录?结果：（1）强化管理治疗组3年后空腹血糖值平均为（6.0±1.1）mmol/L，低于一般管理组的（7.2±1.4）mmol/L，差异有统计学意义（P<0.O1）；（2） 强化管理治疗组HbAIc值平均为（5.9±1.2）%，低于一般管理组的（6.5±1.5）%，差异有统计学意义（P<0.O1）?（3） 强化管理治疗组脑血管疾病发病率19.19%，低于一般管理组的26.02%，差异有统计学意义（P<0.O1）?结论：糖尿病的社区强化管理治疗更能提高2型糖尿病患者血糖的控制率?降低并发脑血管疾病的風险，同时对改善患者的生活质量，预防糖尿病并发症具有积极意义?
关键词：2型糖尿病；社区综合管理；脑血管疾病；发病率
Strengthen community management of type 2 diabetes explored
AbstractObjective：To investigate the impact of community integrated management of type 2 diabetes incidence of cerebral vascular disease；Explore the diabetes community management model.Methods：400 cases have been included to extract type 2 diabetes chronic disease management，and randomly divided into two treatment groups to strengthen the management and general management group，a three-year intervention.
Strengthen management therapy group rational drug therapy，comprehensive interventions to strengthen health education，regular review and lifestyle，Type 2 diabetes are two regular cholesterol，fasting blood glucose，glycosylated hemoglobin （HbAlc） monitored and recorded.Two groups of patients with type 2 diabetes do lipids，fasting glucose，glycated hemoglobin （HbAlc） monitoring and recording.Results：（1） After 3 years strengthen the management of the treatment group average fasting blood glucose （6.0±1.1）mmol/L，was significantly lower than the general management group （7.2±1.4）mmol/L（P<0.O1）；（2） Strengthen management therapy group HbAIc average value （5.9±1.2）%，was significantly lower than general management group （6.5±1.5）%（P<0.O1）；（3）Strengthen management therapy group the incidence of cerebrovascular disease（19.19%） was significantly lower than the general management group（26.02%）（P<0.O1），Conclusion：Community diabetes treatment can enhance the long-term strengthening management of blood glucose in patients with type 2 diabetes control rate，reducing the risk of cerebral vascular disease，At the same time improving the quality of life and the prevention of diabetes complications positive.
KeywordType：2 diabetes；Community Integrated Management；Cerebrovascular diseases；morbidity；
【中图分类号】R781.6+4 【文献标识码】A 【文章编号】1672-8602（2015）04-0654-02
近年来糖尿病的发病率呈逐年升高趋势，糖尿病导致心脑血管事件升高2～4倍[1]?糖尿病的发生?发展涉及社会?行为和环境等多因素，肥胖?缺乏体育锻炼?不合理膳食等因素可增加糖尿病的发病机会?英国等发达国家的研究证实，以社区为基础，持续开展健康教育是预防和控制慢性病的最佳策略[2]?国内在这方面也进行了很多研究，这些研究结果显示在社区充分利用社区卫生服务中心对慢性病实行综合干预效果明显[3] [4]?我院2010年对纳入慢性病管理的400例糖尿瘸患者进行健康干预，随机分成强化管理和一般管理两组进行研究观察，对3年间管理效果进行分析，以期为社区对糖尿病患者进行强化管理提供依据? 1.研究方法
1.1 一般资料：纳入研究的共400例，其中男226例，女164例；病程0.5～10年?随机分为强化管理组200例和一般管理组200例?两组在年龄?性别?干预前的血压?体重指数?血糖?糖化血红蛋白?血脂等指标比较差异无统计学意义（P<0.05）（见表1）?
两组患者之间年龄?空腹血糖?TC?TG?HDLC?HbA1C等无明显差异?
纳入标准：①本辖区长期居住达半年以上；②按1999年WHO标准[5]诊断为2型糖尿病；③年龄40～80岁；④自愿参加?
排除标准：①流动性大?依从性差?遵医行为差?严重活动障碍；②严重肝肾功能不全者；③以并发脑血管疾病者；④有严重精神障碍者?
1.2 研究方法：建立健康档案，纳入慢性病糖尿病管理，应用《全国慢病社区综合防治示范点糖尿病防治方案》制定管理方案[6]?强化管理组由糖尿病专科医师?社区护士采取一对一方式跟踪，敦促患者每月门诊随访，生理生化指标和糖化血红蛋白检测每6个月1次，每次随访对患者进行个体健康指导，包括运动?饮食?不良生活方式?心理状态等，建议患者力所能及的记录糖尿病笔记，对药物治疗进行调整?一般管理组每月到社区中心随访1次，由社区医师進行健康指导，包括运动?饮食?不良生活方式?心理状态等，对药物治疗进行调整?如患者出现了下列情况之一，则紧急处理后转诊入院：突发头痛?呕吐?抽搐，突发神经功能缺损（偏瘫?偏身麻木?吞咽困难?吐词不清等），突发意识障碍?并进入病房跟踪是否确诊为糖尿病并发脑血管疾病?
1.3 观察指标：血糖（空腹及餐后2小时血糖）?血压?体重等每1个月随访1次?总胆固醇?甘油三脂?低密度脂蛋白?高密度脂蛋白?糖化血红蛋白每0.5年检测一次?有无并发脑血管疾病?
1.4 统计学方法：数据采用SPSS19软件进行统计学分析，计量资料以均数±标准差（ ±s）表示，计量资料两组间比较采用独立样本t检验，同组内干预前后比较应用配对样本t检验；计数资料采用卡方检验，以P<0.05为差异有统计学意义?
2 结果
2.1 强化管理组患者治疗后空腹血糖?餐后血糖?糖化血红蛋白?血脂明显低于一般管理组?强化管理组血糖达到控制良好标准者占62.5%，明显高于常规组30.8%（ t=9.68，P<0.01）?糖化血红蛋白控制在良好水平的患者，规范组为64.3%，明显高于普通组的29.6% （ t=11.26，P<0.O1）?血脂两组亦有明显差别（见表2）?
2.2 强化管理组患者并发脑血管疾病发病率19.19%，明显低于一般管理组患者并发脑血管疾病发病率26.02%（t=6.83，P<0.01）（见表3）
2.3强化管理组患者医疗费用明显低于一般管理组患者（见表4?5）
2.4 社区综合管理与糖尿病控制单元模式比较两种模式各有优缺点
2.4.1 管理方式：两种管理方式有很多相似处，比如如何教育?管理患者，教育管理内容等；不同在于社区综合管理方式较糖尿病控制单元模式结构要松散一些，与患者的接触频度要低；如不能到医院患者社区综合管理模式是电话随访管理[7]，而糖尿病控制单元模式则要求上门随访管理?
2.4.2 适宜人群：社区综合管理模式更适合上班簇及空闲时间少的患者；糖尿病控制单元模式则更适合社区闲暇老人，这部分患者能每月按时到医院集中听统一讲座?教育，糖尿病控制单元模式每月1次免费查血糖更能吸引这部分患者?
2.4.3 管理成本：社区综合管理模式需要管理人员明显少于糖尿病控制单元模式；社区综合管理模式每年免费查1次血糖，糖尿病控制单元模式每月1次免费查血糖；糖尿病控制单元模式每月1次免费进行统一讲座?教育，利用社区居委的老年活动中心开展讲座?定期在电子屏幕中播放糖尿病知识，在社区宣传栏和社区服务中心张贴糖尿病知识，定期巡诊咨询?发放健康教育处方和宣传单，邀请糖尿病专家来定期授课培训等，而社区综合管理模式没有，只有医患一对一方式；故社区综合管理模式管理成本低于糖尿病控制单元模式?
3 讨论
糖尿病以代谢紊乱为主，血管病变是糖尿病患者慢性并发症的主要因素，其中脑血管病变容易导致脑血管疾病，只有全面早期控制糖尿病的多种危险因素，才能有效抑制糖尿病的发展，减少并发症的发生[8]?社区糖尿病死亡率高，心脑血管疾病是老年糖尿病患者死亡的主要原因.英国前瞻性糖尿病研究（UKPDS）及其后续的流行病学研究证明[9]，血糖?血脂?血压等的良好控制，不但能降低糖尿病发生微血管病变的风险，还能降低发生大血管病变的风险?随着经济的发展，慢性非传染性疾病已经上升成为威胁国民生命健康的主要疾病，我国糖尿病的发病率逐年上升，大多数是2型糖尿病?多项国内研究表明，早期对糖尿病患者实施个性化管理，能明显降低血糖?血脂?血压?体重等，进而可减少糖尿病或减少靶器官的损害，从而降低并发心脑血管疾病及死亡危险[10]?社区糖尿病规范化管理可以有效减少糖尿病患者脑血管疾病的发生率[11]?而糖尿病患者的管理包含健康教育?运动?饮食?用药指导?心理疏导?患者自我管理等多个方面，单纯靠各级医院来管理无法达到有效管理；我院是二级甲等医院，有各科专科医生，有下属社区卫生服务中心，能很好整合两者优势；本研究结合社区特点整合两者优势[12]，应用《全国慢病社区综合防治示范点糖尿病防治方案》综合强化管理200例2型糖尿病患者，强化管理组患者血糖?血脂?糖化血红蛋白控制良好率（62.5%）明显高于一般管理组（30.8%）；强化管理组患者脑血管疾病发病率（19.19%）明显低于一般管理组（26.02%）?本研究表明，无论是强化管理，还是一般管理，通过有效的社区干预，都能不同程度降低患者的生理生化指标，延缓和减少并发症的发生?本研究中我们发现强化管理组糖尿病患者因糖尿病的各种急慢性并发症住院人次较一般管理组明显偏低，年均费用?月均费用明显减少，说明应用指南综合管理后对2型糖尿病患者具有较好的经济效益?特别是医师针对患者实施一对一个性化管理，根据具体情况进行健康教育?运动?饮食?用药指导?心理疏导等治疗，使患者对自己病情的变化?生化指标?药物治疗及并发症的发生?非药物治疗和糖尿病日记等的重要性有了更深入的了解，结合社区管理有效地调动了患者的参与积极性；得到人民群众拥护，增加了社会效益? 目前糖尿病社区综合管理全国各地均有报道，通过本研究我们认为各种模式均有各自的优点，不同模式适宜人群不一样，不能对所有患者采取一个模式，建议最好有多样的管理模式供患者自己选择，但不管什么模式均应用《全国慢病社区综合防治示范点糖尿病防治方案》根据本地?本社区患者特点来指导制定管理方案，只有适应本地?本社区患者特点才是最好的管理方案?
参考文献
[1] Haffner SM，Miettinen H. Insuim resistance implications for type Ⅱdiabetes mellnus and cotonary heart disease Am J Med，1997.103：152-162.
[2] 傅華，李洋，朱凯旋.当今预防医学与公共卫生的两大里程碑：临床预防服务和社区预防服务.中国慢性病预防与控制，2003，11（3）：12l一122.
[3] 蔡成活，陈文力，黄庭标，等.中山市古镇社区人群慢性病综合防治效果评价[J].中国全科医学，2004，7 （23）：1762—1763.
[4] 侯武姿，杜雪平，钱宁.城市社区应用2型糖尿病社区防治指南管理患者的效果比较[J].中国全科医学，2004，7 （18）：1321.
[5] 吴凡，王文娟，卢勇，等.中国疾病预防控制中心，慢性非传染性疾病预防控制中心编，2005，11.
[6] 中华医学会糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治指南2010版[M]?北京：北京大学医学出版社，2011：5～9.
[7] 刘向阳，高彬，明洁，等.电话随访在糖尿病臂理中的应用[J].临床误诊误治，2013，26（5）：83.
[8] 张玮，等.上海曹阳社区糖尿病死因分析及干预对策研究.实用全科医学，2008，6（2）：180.
[9] Turner RC，Holman RR，Stratton IM，et a1.Effect of inton sive blood-glucose control with metformin on complications in overweight patients with type 2 diabetes （UKPDS 34） [J].Lancct，1998，352（9131）：854.
[10] 赵锦仲，等.中老年糖尿病患者慢性并发症调查及干预措施.现代护理，2008，14（3）：356.
[11] 武琳，等.糖尿病社区规范化管理降低脑卒中发生率效果评价.河北医药，2009，31（8）：961.
[12] 张建东，庄宁，高丽娟，等.社区与三甲医院联合管理模式在社区2型糖尿病管理模式中的效果评价研究[J].中国全科医学，2012，15（25）：2927.
关键词：2型糖尿病；社区综合管理；脑血管疾病；发病率
Strengthen community management of type 2 diabetes explored
AbstractObjective：To investigate the impact of community integrated management of type 2 diabetes incidence of cerebral vascular disease；Explore the diabetes community management model.Methods：400 cases have been included to extract type 2 diabetes chronic disease management，and randomly divided into two treatment groups to strengthen the management and general management group，a three-year intervention.
Strengthen management therapy group rational drug therapy，comprehensive interventions to strengthen health education，regular review and lifestyle，Type 2 diabetes are two regular cholesterol，fasting blood glucose，glycosylated hemoglobin （HbAlc） monitored and recorded.Two groups of patients with type 2 diabetes do lipids，fasting glucose，glycated hemoglobin （HbAlc） monitoring and recording.Results：（1） After 3 years strengthen the management of the treatment group average fasting blood glucose （6.0±1.1）mmol/L，was significantly lower than the general management group （7.2±1.4）mmol/L（P<0.O1）；（2） Strengthen management therapy group HbAIc average value （5.9±1.2）%，was significantly lower than general management group （6.5±1.5）%（P<0.O1）；（3）Strengthen management therapy group the incidence of cerebrovascular disease（19.19%） was significantly lower than the general management group（26.02%）（P<0.O1），Conclusion：Community diabetes treatment can enhance the long-term strengthening management of blood glucose in patients with type 2 diabetes control rate，reducing the risk of cerebral vascular disease，At the same time improving the quality of life and the prevention of diabetes complications positive.
KeywordType：2 diabetes；Community Integrated Management；Cerebrovascular diseases；morbidity；
【中图分类号】R781.6+4 【文献标识码】A 【文章编号】1672-8602（2015）04-0654-02
近年来糖尿病的发病率呈逐年升高趋势，糖尿病导致心脑血管事件升高2～4倍[1]?糖尿病的发生?发展涉及社会?行为和环境等多因素，肥胖?缺乏体育锻炼?不合理膳食等因素可增加糖尿病的发病机会?英国等发达国家的研究证实，以社区为基础，持续开展健康教育是预防和控制慢性病的最佳策略[2]?国内在这方面也进行了很多研究，这些研究结果显示在社区充分利用社区卫生服务中心对慢性病实行综合干预效果明显[3] [4]?我院2010年对纳入慢性病管理的400例糖尿瘸患者进行健康干预，随机分成强化管理和一般管理两组进行研究观察，对3年间管理效果进行分析，以期为社区对糖尿病患者进行强化管理提供依据? 1.研究方法
1.1 一般资料：纳入研究的共400例，其中男226例，女164例；病程0.5～10年?随机分为强化管理组200例和一般管理组200例?两组在年龄?性别?干预前的血压?体重指数?血糖?糖化血红蛋白?血脂等指标比较差异无统计学意义（P<0.05）（见表1）?
两组患者之间年龄?空腹血糖?TC?TG?HDLC?HbA1C等无明显差异?
纳入标准：①本辖区长期居住达半年以上；②按1999年WHO标准[5]诊断为2型糖尿病；③年龄40～80岁；④自愿参加?
排除标准：①流动性大?依从性差?遵医行为差?严重活动障碍；②严重肝肾功能不全者；③以并发脑血管疾病者；④有严重精神障碍者?
1.2 研究方法：建立健康档案，纳入慢性病糖尿病管理，应用《全国慢病社区综合防治示范点糖尿病防治方案》制定管理方案[6]?强化管理组由糖尿病专科医师?社区护士采取一对一方式跟踪，敦促患者每月门诊随访，生理生化指标和糖化血红蛋白检测每6个月1次，每次随访对患者进行个体健康指导，包括运动?饮食?不良生活方式?心理状态等，建议患者力所能及的记录糖尿病笔记，对药物治疗进行调整?一般管理组每月到社区中心随访1次，由社区医师進行健康指导，包括运动?饮食?不良生活方式?心理状态等，对药物治疗进行调整?如患者出现了下列情况之一，则紧急处理后转诊入院：突发头痛?呕吐?抽搐，突发神经功能缺损（偏瘫?偏身麻木?吞咽困难?吐词不清等），突发意识障碍?并进入病房跟踪是否确诊为糖尿病并发脑血管疾病?
1.3 观察指标：血糖（空腹及餐后2小时血糖）?血压?体重等每1个月随访1次?总胆固醇?甘油三脂?低密度脂蛋白?高密度脂蛋白?糖化血红蛋白每0.5年检测一次?有无并发脑血管疾病?
1.4 统计学方法：数据采用SPSS19软件进行统计学分析，计量资料以均数±标准差（ ±s）表示，计量资料两组间比较采用独立样本t检验，同组内干预前后比较应用配对样本t检验；计数资料采用卡方检验，以P<0.05为差异有统计学意义?
2 结果
2.1 强化管理组患者治疗后空腹血糖?餐后血糖?糖化血红蛋白?血脂明显低于一般管理组?强化管理组血糖达到控制良好标准者占62.5%，明显高于常规组30.8%（ t=9.68，P<0.01）?糖化血红蛋白控制在良好水平的患者，规范组为64.3%，明显高于普通组的29.6% （ t=11.26，P<0.O1）?血脂两组亦有明显差别（见表2）?
2.2 强化管理组患者并发脑血管疾病发病率19.19%，明显低于一般管理组患者并发脑血管疾病发病率26.02%（t=6.83，P<0.01）（见表3）
2.3强化管理组患者医疗费用明显低于一般管理组患者（见表4?5）
2.4 社区综合管理与糖尿病控制单元模式比较两种模式各有优缺点
2.4.1 管理方式：两种管理方式有很多相似处，比如如何教育?管理患者，教育管理内容等；不同在于社区综合管理方式较糖尿病控制单元模式结构要松散一些，与患者的接触频度要低；如不能到医院患者社区综合管理模式是电话随访管理[7]，而糖尿病控制单元模式则要求上门随访管理?
2.4.2 适宜人群：社区综合管理模式更适合上班簇及空闲时间少的患者；糖尿病控制单元模式则更适合社区闲暇老人，这部分患者能每月按时到医院集中听统一讲座?教育，糖尿病控制单元模式每月1次免费查血糖更能吸引这部分患者?
2.4.3 管理成本：社区综合管理模式需要管理人员明显少于糖尿病控制单元模式；社区综合管理模式每年免费查1次血糖，糖尿病控制单元模式每月1次免费查血糖；糖尿病控制单元模式每月1次免费进行统一讲座?教育，利用社区居委的老年活动中心开展讲座?定期在电子屏幕中播放糖尿病知识，在社区宣传栏和社区服务中心张贴糖尿病知识，定期巡诊咨询?发放健康教育处方和宣传单，邀请糖尿病专家来定期授课培训等，而社区综合管理模式没有，只有医患一对一方式；故社区综合管理模式管理成本低于糖尿病控制单元模式?
3 讨论
糖尿病以代谢紊乱为主，血管病变是糖尿病患者慢性并发症的主要因素，其中脑血管病变容易导致脑血管疾病，只有全面早期控制糖尿病的多种危险因素，才能有效抑制糖尿病的发展，减少并发症的发生[8]?社区糖尿病死亡率高，心脑血管疾病是老年糖尿病患者死亡的主要原因.英国前瞻性糖尿病研究（UKPDS）及其后续的流行病学研究证明[9]，血糖?血脂?血压等的良好控制，不但能降低糖尿病发生微血管病变的风险，还能降低发生大血管病变的风险?随着经济的发展，慢性非传染性疾病已经上升成为威胁国民生命健康的主要疾病，我国糖尿病的发病率逐年上升，大多数是2型糖尿病?多项国内研究表明，早期对糖尿病患者实施个性化管理，能明显降低血糖?血脂?血压?体重等，进而可减少糖尿病或减少靶器官的损害，从而降低并发心脑血管疾病及死亡危险[10]?社区糖尿病规范化管理可以有效减少糖尿病患者脑血管疾病的发生率[11]?而糖尿病患者的管理包含健康教育?运动?饮食?用药指导?心理疏导?患者自我管理等多个方面，单纯靠各级医院来管理无法达到有效管理；我院是二级甲等医院，有各科专科医生，有下属社区卫生服务中心，能很好整合两者优势；本研究结合社区特点整合两者优势[12]，应用《全国慢病社区综合防治示范点糖尿病防治方案》综合强化管理200例2型糖尿病患者，强化管理组患者血糖?血脂?糖化血红蛋白控制良好率（62.5%）明显高于一般管理组（30.8%）；强化管理组患者脑血管疾病发病率（19.19%）明显低于一般管理组（26.02%）?本研究表明，无论是强化管理，还是一般管理，通过有效的社区干预，都能不同程度降低患者的生理生化指标，延缓和减少并发症的发生?本研究中我们发现强化管理组糖尿病患者因糖尿病的各种急慢性并发症住院人次较一般管理组明显偏低，年均费用?月均费用明显减少，说明应用指南综合管理后对2型糖尿病患者具有较好的经济效益?特别是医师针对患者实施一对一个性化管理，根据具体情况进行健康教育?运动?饮食?用药指导?心理疏导等治疗，使患者对自己病情的变化?生化指标?药物治疗及并发症的发生?非药物治疗和糖尿病日记等的重要性有了更深入的了解，结合社区管理有效地调动了患者的参与积极性；得到人民群众拥护，增加了社会效益? 目前糖尿病社区综合管理全国各地均有报道，通过本研究我们认为各种模式均有各自的优点，不同模式适宜人群不一样，不能对所有患者采取一个模式，建议最好有多样的管理模式供患者自己选择，但不管什么模式均应用《全国慢病社区综合防治示范点糖尿病防治方案》根据本地?本社区患者特点来指导制定管理方案，只有适应本地?本社区患者特点才是最好的管理方案?
参考文献
[1] Haffner SM，Miettinen H. Insuim resistance implications for type Ⅱdiabetes mellnus and cotonary heart disease Am J Med，1997.103：152-162.
[2] 傅華，李洋，朱凯旋.当今预防医学与公共卫生的两大里程碑：临床预防服务和社区预防服务.中国慢性病预防与控制，2003，11（3）：12l一122.
[3] 蔡成活，陈文力，黄庭标，等.中山市古镇社区人群慢性病综合防治效果评价[J].中国全科医学，2004，7 （23）：1762—1763.
[4] 侯武姿，杜雪平，钱宁.城市社区应用2型糖尿病社区防治指南管理患者的效果比较[J].中国全科医学，2004，7 （18）：1321.
[5] 吴凡，王文娟，卢勇，等.中国疾病预防控制中心，慢性非传染性疾病预防控制中心编，2005，11.
[6] 中华医学会糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治指南2010版[M]?北京：北京大学医学出版社，2011：5～9.
[7] 刘向阳，高彬，明洁，等.电话随访在糖尿病臂理中的应用[J].临床误诊误治，2013，26（5）：83.
[8] 张玮，等.上海曹阳社区糖尿病死因分析及干预对策研究.实用全科医学，2008，6（2）：180.
[9] Turner RC，Holman RR，Stratton IM，et a1.Effect of inton sive blood-glucose control with metformin on complications in overweight patients with type 2 diabetes （UKPDS 34） [J].Lancct，1998，352（9131）：854.
[10] 赵锦仲，等.中老年糖尿病患者慢性并发症调查及干预措施.现代护理，2008，14（3）：356.
[11] 武琳，等.糖尿病社区规范化管理降低脑卒中发生率效果评价.河北医药，2009，31（8）：961.
[12] 张建东，庄宁，高丽娟，等.社区与三甲医院联合管理模式在社区2型糖尿病管理模式中的效果评价研究[J].中国全科医学，2012，15（25）：2927.