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摘要：总结肝性脑病早期的观察方法，并对肝性脑病的诱因进行分析，从而提出肝性脑病的治疗方案和预防肝性脑病发生的护理措施。
关键词：门静脉断流术并发症肝性脑病护理
Doi:10.3969/j.issn.1671-8801.2014.08.361【中图分类号】R47【文献标识码】B【文章编号】1671-8801(2014)08-0221-01
肝性脑病(Hepatic encephalppathy)(以下简称HE)是临床上常见的一种由严重的肝功能失调或障碍所引起以代谢紊乱为基础的中枢神经系统功能失调综合征，其主要表现为神经精神异常、意识障碍、甚至昏迷。是严重肝病常见的并发症及死亡原因之一。因病因复杂，临床表现、轻重程度差异很大。外科治疗门脉高血症传统的术式主要是断流术和分流术，分流术止血效果肯定，但分流术后向肝血流量减少，肝性脑病发生率较断流术后高。因此探索既能有效的控制上消化道出血，降低病例率，又能防止再出血及肝性脑病的发生，延长生存期的治疗方法成为关注的焦点[1]。
患者，男，44岁。因“意识不清伴胡言乱语3小时”收入院。9月前于我科行“脾切除+胃底食管下段周围血管离断术+脾静脉-左肾静脉吻合术”。患者于3小时前无明显诱因出现意识不清，伴胡言乱语，不能正常对答，伴右上肢无力。查体：被动体位，意识不清，查体不合作，不能对答。右上肢无力，扑翼样震颤可疑。腹稍胀，全腹软，无压痛、反跳痛及肌紧张。既往有“①乙肝后肝硬化病史;②食管胃底静脉曲张破裂出血病史”。入院后：实验室指标：白细胞9.8*109/L，谷丙转氨酶78.0U/L，谷草转氨酶96.0U/L，白蛋白30.4g/L，钠130.0mmol/l。急查头颅CT：未见异常。给予禁食、抗炎、护肝、促排氨药物及调节神经递质药物对症治疗，患者神志转清后追问病史，患者发病前2天，因难入睡，自行口服安定药物史。经过精心护理后患者对答切题，反应稍迟钝，大小便正常，肝功能正常，痊愈出院。
1护理
1.1严密监测病情。观察并记录病人的生命体征。瞳孔大小，对光反射，意识状态及行为表现等，如有异常及时报告医生，以便及时处理。
1.2避免各种诱发因素。
（1）禁止给病人安眠药和镇静药，一方面避免药物掩盖病情，同时减少药物对肝脏的损害。
（2）防止感染 如有感染症状出现，应及时报告医师并遵医嘱及时准确的给予抗生素。
（3）防止大量进液，过多液体可引起低血钾，稀释性低血钠，脑水肿等，可加重肝性脑病。
（4）避免快速放尿和大量放腹水，防止水电解质紊乱和酸碱失衡，每日测体重和腹围一次并记录，以便及时调整利尿剂[2]。
（5）保持大便通畅，大便通畅有利于清除肠内含氮物质。弱酸溶液灌肠可使肠内的PH值保持于5-6，例如食醋清洁灌肠，有利于血中氨逸出进入肠腔随粪便排出。忌用肥皂水灌肠，因其可使肠腔内呈碱性，有利于氨离子弥散入肠黏膜进入血循环至脑组织，使肝昏迷加重。乳果糖口服每日30-60ml，分3次服用，使大便保持在每日2-3次，或用乳果糖清洁灌肠酸化肠道[2]。
1.3饮食护理。昏迷者应忌食蛋白质，可鼻饲或静脉补充葡萄糖供给热量，足量的葡萄糖除提供热量和减少组织蛋白分解产氨外，又有利于促进氨与谷氨酸结合形成谷氨酰胺而降低血氨，清醒后可逐步增加蛋白质饮食，最好给予植物性蛋白如豆制品，植物蛋白质含蛋氨酸，芳香族氨基酸，适用于肝性脑病，腹水明显者钠量应受限制。
1.4意识混乱病人的护理。
(1)躁动不安者需上床挡，必要时宜用保护带，以防跌倒、坠床，因大脑感知综合自身感受信息的应激反应减缓是导致肝性脑病患者增加跌倒、坠床风险的病理及生理因素。同时做好护士的自我防护。
（2）经常剪指甲，以防抓伤皮肤。
（３）以尊重理解的态度对待病人的某些不正常的行为，向其同室病友，家属等做好解释工作。
1.5昏迷病人的护理。保证病人呼吸道通畅，必要时给予吸氧，可用冰帽降低颅内温度，使脑细胞代谢降低，以保护脑细胞功能。
1.6药物护理。遵医嘱迅速给降氨药物，并注意观察药物的疗效及副作用。
2专科护理问题
2.1肝性脑病的常见诱因。
2.1.1上消化道出血。是最常见的诱因。大量血液在肠道内分解形成氨、或其他具有神经毒性物质吸收后而诱发肝性脑病。
2.1.2摄入过多的含氮物质。如饮食中蛋白质过多等。
2.1.3水电解质紊乱及酸碱平衡失调。大量放腹水及利尿致电解质紊乱、血容量减低与缺氧，可导致肾前性氮质血症，使血氨增高。进食少、呕吐、腹泻、排钾利尿等，均可导致低钾性碱中毒，从而促进NH3透过血脑屏障进入脑内。
2.1.4缺氧与感染。增加组织分解代谢而增加产氨，缺氧与高热则增加氨的毒性。
2.1.5低血糖。葡萄糖的氧化磷酸过程有助于NH3与谷氨酸的结合，故低血糖可增加氨的毒性。
2.1.6便秘。使含氨、胺类和其他有毒衍生物与结肠粘膜接触时间延长，有利于毒物吸收。
2.1.7安眠药、镇静剂及手术。麻醉及手术可增加肝、肾和脑功能的负担。镇静安眠药可直接抑制大脑，同时抑制呼吸中枢造成缺氧。
2.2肝性脑病的饮食护理。合理饮食是预防HE的重要环节肝病患者免疫功能降低，若饮食不当极易出现胃肠功能紊乱，引起水、电解质失衡。高蛋白饮食可使肠道产氨较多，血氨升高，诱发HE应控制蛋白质摄入量。酒精对肝脏损害较大，可加剧肝细胞坏死。指导患者合理安排饮食，保证热量摄入，低盐、低蛋白、高维生素，适量脂肪为原则，忌食粗糙、坚硬粗纤维和刺激性食物。摄入蛋白质以植物蛋白质为主，因其含支链氨基酸较多，且可滞留肠道细菌，增加大便量。
3健康宣教
3.1向病人及親属介绍肝性脑病的基本知识和导致肝性脑病的各种诱因，教给他们预防肝性脑病的措施，如合理饮食，不滥用对肝有损害的药物，保持大便通畅，避免各种感染，戒烟酒等。
3.2使病人及亲属认识到病情的严重性。同时要让病人及亲属认识到有效的自我保健可使病情稳定，延缓病情发展，从而建立起战胜疾病的信心。
3.3指导亲属如何早期识别病情变化，特别是在思维过程变化、性格行为失常、睡眠障碍等有关精神神经异常现象时，应及时就诊，尽早治疗。并指导亲属给予病人精神支持和生活照顾。
3.4指导病人严格遵医嘱用药，了解药物的主要副作用，严格控制禁用安眠、镇静类药物。要求病人定期复诊。参考文献
[1]冯留顺,徐纪中.联合分流和断流术治疗门静脉高压症180例,中国实用医刊,2010,37,（1）:7
[2]李秀梅,祁珂.早期肝性脑病的临床观察及护理.中国医药指南,2013,11,(16):369
关键词：门静脉断流术并发症肝性脑病护理
Doi:10.3969/j.issn.1671-8801.2014.08.361【中图分类号】R47【文献标识码】B【文章编号】1671-8801(2014)08-0221-01
肝性脑病(Hepatic encephalppathy)(以下简称HE)是临床上常见的一种由严重的肝功能失调或障碍所引起以代谢紊乱为基础的中枢神经系统功能失调综合征，其主要表现为神经精神异常、意识障碍、甚至昏迷。是严重肝病常见的并发症及死亡原因之一。因病因复杂，临床表现、轻重程度差异很大。外科治疗门脉高血症传统的术式主要是断流术和分流术，分流术止血效果肯定，但分流术后向肝血流量减少，肝性脑病发生率较断流术后高。因此探索既能有效的控制上消化道出血，降低病例率，又能防止再出血及肝性脑病的发生，延长生存期的治疗方法成为关注的焦点[1]。
患者，男，44岁。因“意识不清伴胡言乱语3小时”收入院。9月前于我科行“脾切除+胃底食管下段周围血管离断术+脾静脉-左肾静脉吻合术”。患者于3小时前无明显诱因出现意识不清，伴胡言乱语，不能正常对答，伴右上肢无力。查体：被动体位，意识不清，查体不合作，不能对答。右上肢无力，扑翼样震颤可疑。腹稍胀，全腹软，无压痛、反跳痛及肌紧张。既往有“①乙肝后肝硬化病史;②食管胃底静脉曲张破裂出血病史”。入院后：实验室指标：白细胞9.8*109/L，谷丙转氨酶78.0U/L，谷草转氨酶96.0U/L，白蛋白30.4g/L，钠130.0mmol/l。急查头颅CT：未见异常。给予禁食、抗炎、护肝、促排氨药物及调节神经递质药物对症治疗，患者神志转清后追问病史，患者发病前2天，因难入睡，自行口服安定药物史。经过精心护理后患者对答切题，反应稍迟钝，大小便正常，肝功能正常，痊愈出院。
1护理
1.1严密监测病情。观察并记录病人的生命体征。瞳孔大小，对光反射，意识状态及行为表现等，如有异常及时报告医生，以便及时处理。
1.2避免各种诱发因素。
（1）禁止给病人安眠药和镇静药，一方面避免药物掩盖病情，同时减少药物对肝脏的损害。
（2）防止感染 如有感染症状出现，应及时报告医师并遵医嘱及时准确的给予抗生素。
（3）防止大量进液，过多液体可引起低血钾，稀释性低血钠，脑水肿等，可加重肝性脑病。
（4）避免快速放尿和大量放腹水，防止水电解质紊乱和酸碱失衡，每日测体重和腹围一次并记录，以便及时调整利尿剂[2]。
（5）保持大便通畅，大便通畅有利于清除肠内含氮物质。弱酸溶液灌肠可使肠内的PH值保持于5-6，例如食醋清洁灌肠，有利于血中氨逸出进入肠腔随粪便排出。忌用肥皂水灌肠，因其可使肠腔内呈碱性，有利于氨离子弥散入肠黏膜进入血循环至脑组织，使肝昏迷加重。乳果糖口服每日30-60ml，分3次服用，使大便保持在每日2-3次，或用乳果糖清洁灌肠酸化肠道[2]。
1.3饮食护理。昏迷者应忌食蛋白质，可鼻饲或静脉补充葡萄糖供给热量，足量的葡萄糖除提供热量和减少组织蛋白分解产氨外，又有利于促进氨与谷氨酸结合形成谷氨酰胺而降低血氨，清醒后可逐步增加蛋白质饮食，最好给予植物性蛋白如豆制品，植物蛋白质含蛋氨酸，芳香族氨基酸，适用于肝性脑病，腹水明显者钠量应受限制。
1.4意识混乱病人的护理。
(1)躁动不安者需上床挡，必要时宜用保护带，以防跌倒、坠床，因大脑感知综合自身感受信息的应激反应减缓是导致肝性脑病患者增加跌倒、坠床风险的病理及生理因素。同时做好护士的自我防护。
（2）经常剪指甲，以防抓伤皮肤。
（３）以尊重理解的态度对待病人的某些不正常的行为，向其同室病友，家属等做好解释工作。
1.5昏迷病人的护理。保证病人呼吸道通畅，必要时给予吸氧，可用冰帽降低颅内温度，使脑细胞代谢降低，以保护脑细胞功能。
1.6药物护理。遵医嘱迅速给降氨药物，并注意观察药物的疗效及副作用。
2专科护理问题
2.1肝性脑病的常见诱因。
2.1.1上消化道出血。是最常见的诱因。大量血液在肠道内分解形成氨、或其他具有神经毒性物质吸收后而诱发肝性脑病。
2.1.2摄入过多的含氮物质。如饮食中蛋白质过多等。
2.1.3水电解质紊乱及酸碱平衡失调。大量放腹水及利尿致电解质紊乱、血容量减低与缺氧，可导致肾前性氮质血症，使血氨增高。进食少、呕吐、腹泻、排钾利尿等，均可导致低钾性碱中毒，从而促进NH3透过血脑屏障进入脑内。
2.1.4缺氧与感染。增加组织分解代谢而增加产氨，缺氧与高热则增加氨的毒性。
2.1.5低血糖。葡萄糖的氧化磷酸过程有助于NH3与谷氨酸的结合，故低血糖可增加氨的毒性。
2.1.6便秘。使含氨、胺类和其他有毒衍生物与结肠粘膜接触时间延长，有利于毒物吸收。
2.1.7安眠药、镇静剂及手术。麻醉及手术可增加肝、肾和脑功能的负担。镇静安眠药可直接抑制大脑，同时抑制呼吸中枢造成缺氧。
2.2肝性脑病的饮食护理。合理饮食是预防HE的重要环节肝病患者免疫功能降低，若饮食不当极易出现胃肠功能紊乱，引起水、电解质失衡。高蛋白饮食可使肠道产氨较多，血氨升高，诱发HE应控制蛋白质摄入量。酒精对肝脏损害较大，可加剧肝细胞坏死。指导患者合理安排饮食，保证热量摄入，低盐、低蛋白、高维生素，适量脂肪为原则，忌食粗糙、坚硬粗纤维和刺激性食物。摄入蛋白质以植物蛋白质为主，因其含支链氨基酸较多，且可滞留肠道细菌，增加大便量。
3健康宣教
3.1向病人及親属介绍肝性脑病的基本知识和导致肝性脑病的各种诱因，教给他们预防肝性脑病的措施，如合理饮食，不滥用对肝有损害的药物，保持大便通畅，避免各种感染，戒烟酒等。
3.2使病人及亲属认识到病情的严重性。同时要让病人及亲属认识到有效的自我保健可使病情稳定，延缓病情发展，从而建立起战胜疾病的信心。
3.3指导亲属如何早期识别病情变化，特别是在思维过程变化、性格行为失常、睡眠障碍等有关精神神经异常现象时，应及时就诊，尽早治疗。并指导亲属给予病人精神支持和生活照顾。
3.4指导病人严格遵医嘱用药，了解药物的主要副作用，严格控制禁用安眠、镇静类药物。要求病人定期复诊。参考文献
[1]冯留顺,徐纪中.联合分流和断流术治疗门静脉高压症180例,中国实用医刊,2010,37,（1）:7
[2]李秀梅,祁珂.早期肝性脑病的临床观察及护理.中国医药指南,2013,11,(16):369