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【摘要】 目的：研究和分析中山市三乡镇实行双向转诊服务现状及其影响因素。方法：采用分层抽样法，抽取中山市三乡镇6间社区卫生服务站内就诊的居民进行匿名问卷调查。结果：高达90.2%的居民选择社区卫生服务机构作为首诊机构；居民双向转诊知晓率较低，高达76.9%的居民“没听说过”双向转诊制度；84.9%的居民不知道本地区社区卫生服务机构已与上级医院（二级及以上医院）间建立了双向转诊制度，但同时64.5%的居民赞成实行双向转诊制度，分别有69.2%和42.3%的居民对目前社区卫生服务机构实行的双向转诊制度和双向转诊流程感到满意。居民的年龄、职业、月收入、医疗费用支付方式和首诊机构选择是影响双向转诊服务满意的主要因素。结论：中山市三乡镇社区卫生服务机构与上级医院之间的双向转诊服务还有待进一步优化和完善，应加强其宣传力度。
【关键词】 双向转诊； 居民； 影响因素
实行双向转诊，建立分级诊疗是医药卫生体制改革的重要内容之一，目前我国的双向转诊工作还处于探索和发展阶段，仍未建立完善的体制[1]。自新一轮医疗卫生體制改革实施以来，中山市以发展社区卫生服务为重点，在加强全市公共卫生服务的基础上，进一步统筹城乡医疗卫生服务的发展，并逐步实现建立全市城乡统筹、网络健全、功能完善、监督管理规范的社区卫生服务体系的目标，形成“小病在社区、大病到医院、康复回社区”的分级医疗和双向转诊新格局[2]。本研究从社区居民双向转诊服务影响因素的角度探讨双向转诊的现状，为本市制定更为科学、全面的双向转诊机制提供参考依据。
1 资料与方法
1.1 一般资料 采用分层抽样法，按照社区卫生服务门诊量随机抽取中山市三乡镇6家社区卫生服务站内就诊的居民进行匿名问卷调查就诊的居民及其家属。
1.2 方法 采用自行编制的问卷调查，通过现场调查的方式进行数据的收集，主要内容包括居民对双向转诊的认知、满意度及就医情况。
1.3 统计学处理 使用SPSS 16.0统计软件对数据进行处理，单因素相关性分析采用logistic回归分析，以P<0.05表示差异有统计学意义；对经单因素分析有统计学意义的因素为自变量进行多因素非条件logistic回归，采用Backward：LR法，建立回归模型，变量进入方程水准为α=0.05，剔除水准为α=0.1以下。
2 结果
2.1 居民基本情况 本研究共调查社区居民650人，其中有效问卷647份，问卷有效回收率99.5%。调查居民中男性325人（50.2%），女性322人（49.8%）；中山市户籍居民占24.0%，非户籍居民占76.0%；居民年龄18～72岁，平均（35.28±13.69）岁；婚姻状况为未婚（26.1%）、已婚（68.8%）、离异（2.1%）、丧偶（2.5%）和其他（0.5%）；文化程度以初中（36.9%）、高中/中专（30.9%）为主，其次为小学及以下（19.1%）和大专及以上（13.1%）；职业以外来务工者为主（47.1%），其次为企业职工（14.8%）、个体工商户（11.2%）、农民（9.1%）、无业人员（8.9%），其他职业（8.9%）；居民月收入主要集中在1000～2000元（45.3%）和2000～3000元（29.4%），其次为1000元以下（14.5%）和3000元以上（10.8%）；居民的医疗费用支付方式以自费为主（62.5%），其次为社会综合保险（17.9%）和职工基本医疗保险（10.6%）；77.4%的居民自觉健康状况良好，但仍有高达22.6%的患者自觉健康状况较差。居民对社区卫生服务收费的评价，认为社区卫生服务机构目前实行的收费价格比较合理或很合理的占70.2%；对其卫生服务费用比较满意或很满意的占78.5%。
2.2 居民首诊医疗机构选择情况 当居民在感觉身体不适或明确需要治疗某种疾病的情况下，90.2%的居民首先选择的就诊或治疗机构是社区卫生服务机构，其次为区医院/二级医院（4.3%）、三级医院/专科医院/中医院（2.5%），选择其他医疗机构的为2.9%。同时，94.6%的居民对目前社区卫生服务机构的卫生服务结果满意，93.7%的居民对社区卫生服务机构医护人员的职业道德表示满意。
居民首先选择到社区卫生服务机构接受服务考虑的主要原因依次为就诊方便性（距离）（84.3%）、服务费用（31.4%）、服务态度（19.8%）、技术水平（15.4%）、医患交流（13.5%）、医护人员的职业道德（11.6%）、医疗保险措施（10.4%）、就诊流程（9.6%）、就诊环境（6.1%）和服务时间（5.1%）和卫生服务安全性（3.1%）。
2.3 居民对双向转诊服务的认知及评价
2.3.1 居民双向转诊类型 在接受过转诊服务的居民中，由社区卫生服务机构转到二级医院的多达76.0%，由社区卫生服务机构转到三级医院的仅有17.3%，由二级及以上医院下转至社区卫生服务机构的仅6.7%；接受过转诊服务的居民中，88.0%的居民对转诊感到满意，12.0%感到不满意。
对于双向转诊的方式55.9%的居民倾向于“自由转诊”，41.3%的居民倾向于“定点转诊”，2.7%的居民倾向于“其他”方式；对于双向转诊的决定权，14.0%的患者认为应由患者自己决定，26.3%的居民认为由医生决定，59.0%的患者认为由患者与医生商量后决定，0.6%的患者选择由其他因素决定。
2.3.2 居民对双向转诊制度和流程评价情况 被调查的居民中，76.9%的居民“没听说过”双向转诊制度，18.3%的居民“听说过，但不了解”，4.6%的居民“了解一点”，仅0.3%的居民“知道如何运转”；64.5%的居民赞成实行双向转诊制度，33.1%的居民认为无所谓，仅2.4%的居民不赞成实行双向转诊制度；仅15.1%的居民知道本地区社区卫生服务机构与上级医院（二级及以上医院）间建立了双向转诊制度，不知道的则高达84.9%；仅12.8%居民中接受过转诊服务，高达87.1%的居民表示未接受过；26.9%的居民表示对目前社区卫生服务机构实行的双向转诊制度感到满意，42.3%的居民表示感到较为满意，而高达30.8%的居民则表示感到不满意；15.4%的居民对目前的双向转诊流程感到很满意，26.9%的居民感到较为满意，高达57.7%的居民感到不满意。居民对双向转诊制度和流程不满意的原因见表1。 3 讨论
调查结果显示，中山市三乡镇居民对于本地区社区卫生服务机构所提供的服务满意度较高，高达90.2%的居民选择社区卫生服务机构作为首诊机构，但与此同时，居民对双向转诊的知晓率较低、需求较大，一方面76.9%的居民“没听说过”双向转诊制度，84.9%的居民不知道本地区医疗机构间已建立了双向转诊制度，另一方面64.5%的居民赞成实行双向转诊制度，并且分别有69.2%和42.3%的居民对目前本地区实行的双向转诊制度及其流程感到满意。这表明，居民对于双向转诊制度的接受度和需求度较高，应通过宣传教育进一步强化双向转诊制度在社区居民中的影响，提高双向转诊制度的知晓率。
同时，三乡镇医疗机构间的转诊主要以社区卫生服务机构上转为主，而由上级医院下转至社区卫生服务机构的比率则较低，仅6.7%，同样呈现“上转容易下转难，以单向转诊为主”的现象[3-4]。向上转诊和向下转诊缺乏统一的标准，转诊程序不明确，相应的规章制度还不够健全，信息资源共享平台欠缺；同时缺乏相应的监督和激励机制，这其中既与医疗机构之间的利益分配有关，同时与社区卫生服务机构的承接能力有关，双向转诊执行者的业务水平直接影响到双向转诊制度的运行和落实[5-7]。如何优化和完善三乡镇社区卫生服务机构与上级医院之间的双向转诊制度成为进一步推进和实现“大病在醫院、小病在社区、康复回社区”的重要基础性工作之一。
分析结果显示，双向转诊服务主要与居民的年龄、职业、月收入和首诊机构有关，表明经济因素依然是影响居民参与双向转诊服务的主要因素，而通过双向转诊使患者分流，小病在基层社区卫生服务机构治疗，大病到大医院治疗，使“小病不大看，大病不漏看”，最终实现医疗资源的节约和人民群众就医方便，进一步缓解“看病难、看病贵”的问题[8-10]。
双向转诊和社区首诊作为合理配置卫生资源，有效提高卫生资源利用度和效率的主要方式之一，应进一步强化其在社区居民中的宣传力度；同时医疗卫生机构应优化和完善双向转诊的各项规章制度、标准和流程，建立健全监督考核机制，加强和提高基层社区卫生服务机构的承接能力，有效鼓励和满足有需要的居民积极参与双向转诊服务，提高卫生资源的利用效率。
参考文献
[1]王辉，季和平，孙滨.北京市社区双向转诊现状及患者需求分析[J].中国全科医学，2011，14（10）：3195.
[2]叶胜，余雪强，杨华杰，等.中山市三乡镇社区卫生服务镇村一体化管理体系探讨[J].中国农村卫生事业管理，2011，31（2）：124-126.
[3]万兵华，刘山，冯晓黎，等.长春市社区卫生服务实施双向转诊存在的问题及对策分析[J].医学与社会，2007，20（8）：31-33.
[4]赵阳，李潇，张亚超，等.我国双向转诊运行现状与效果的系统综述[J].中国全科医学，2010，13（31）：3500-3503.
[5]李红，陈治宇.双向转诊的现状及应对策略[J].现代医药卫生，2007，23（15）：2359-2360.
[6]何振彬，黄俊芳，陈昕，等.以服务台为纽带构建双向转诊流程[J].中国农村卫生事业管理，2009，29（2）：19-24.
[7]陈倩.“双向转诊零病例”的原因分析及对策[J].中国全科医学，2008，11（10）：1734-1735.
[8]黄耀，王希，段纪成，等.系统论在住院医师临床培训中的运用[J].解放军医院管理杂志，2009，16（9）：871-872.
[9]谢波，陈力，缪李丽.论大型综合医院全科医学带教方法[J].重庆医学，2009，38（12）：1549-1550.
[10]李肖蓉，陶德志.浅谈住院医师的能力培养[J].南京医科大学学报（社会科学版），2008，52（2）：15.
（收稿日期：2014-01-17） （本文编辑：蔡元元）
【关键词】 双向转诊； 居民； 影响因素
实行双向转诊，建立分级诊疗是医药卫生体制改革的重要内容之一，目前我国的双向转诊工作还处于探索和发展阶段，仍未建立完善的体制[1]。自新一轮医疗卫生體制改革实施以来，中山市以发展社区卫生服务为重点，在加强全市公共卫生服务的基础上，进一步统筹城乡医疗卫生服务的发展，并逐步实现建立全市城乡统筹、网络健全、功能完善、监督管理规范的社区卫生服务体系的目标，形成“小病在社区、大病到医院、康复回社区”的分级医疗和双向转诊新格局[2]。本研究从社区居民双向转诊服务影响因素的角度探讨双向转诊的现状，为本市制定更为科学、全面的双向转诊机制提供参考依据。
1 资料与方法
1.1 一般资料 采用分层抽样法，按照社区卫生服务门诊量随机抽取中山市三乡镇6家社区卫生服务站内就诊的居民进行匿名问卷调查就诊的居民及其家属。
1.2 方法 采用自行编制的问卷调查，通过现场调查的方式进行数据的收集，主要内容包括居民对双向转诊的认知、满意度及就医情况。
1.3 统计学处理 使用SPSS 16.0统计软件对数据进行处理，单因素相关性分析采用logistic回归分析，以P<0.05表示差异有统计学意义；对经单因素分析有统计学意义的因素为自变量进行多因素非条件logistic回归，采用Backward：LR法，建立回归模型，变量进入方程水准为α=0.05，剔除水准为α=0.1以下。
2 结果
2.1 居民基本情况 本研究共调查社区居民650人，其中有效问卷647份，问卷有效回收率99.5%。调查居民中男性325人（50.2%），女性322人（49.8%）；中山市户籍居民占24.0%，非户籍居民占76.0%；居民年龄18～72岁，平均（35.28±13.69）岁；婚姻状况为未婚（26.1%）、已婚（68.8%）、离异（2.1%）、丧偶（2.5%）和其他（0.5%）；文化程度以初中（36.9%）、高中/中专（30.9%）为主，其次为小学及以下（19.1%）和大专及以上（13.1%）；职业以外来务工者为主（47.1%），其次为企业职工（14.8%）、个体工商户（11.2%）、农民（9.1%）、无业人员（8.9%），其他职业（8.9%）；居民月收入主要集中在1000～2000元（45.3%）和2000～3000元（29.4%），其次为1000元以下（14.5%）和3000元以上（10.8%）；居民的医疗费用支付方式以自费为主（62.5%），其次为社会综合保险（17.9%）和职工基本医疗保险（10.6%）；77.4%的居民自觉健康状况良好，但仍有高达22.6%的患者自觉健康状况较差。居民对社区卫生服务收费的评价，认为社区卫生服务机构目前实行的收费价格比较合理或很合理的占70.2%；对其卫生服务费用比较满意或很满意的占78.5%。
2.2 居民首诊医疗机构选择情况 当居民在感觉身体不适或明确需要治疗某种疾病的情况下，90.2%的居民首先选择的就诊或治疗机构是社区卫生服务机构，其次为区医院/二级医院（4.3%）、三级医院/专科医院/中医院（2.5%），选择其他医疗机构的为2.9%。同时，94.6%的居民对目前社区卫生服务机构的卫生服务结果满意，93.7%的居民对社区卫生服务机构医护人员的职业道德表示满意。
居民首先选择到社区卫生服务机构接受服务考虑的主要原因依次为就诊方便性（距离）（84.3%）、服务费用（31.4%）、服务态度（19.8%）、技术水平（15.4%）、医患交流（13.5%）、医护人员的职业道德（11.6%）、医疗保险措施（10.4%）、就诊流程（9.6%）、就诊环境（6.1%）和服务时间（5.1%）和卫生服务安全性（3.1%）。
2.3 居民对双向转诊服务的认知及评价
2.3.1 居民双向转诊类型 在接受过转诊服务的居民中，由社区卫生服务机构转到二级医院的多达76.0%，由社区卫生服务机构转到三级医院的仅有17.3%，由二级及以上医院下转至社区卫生服务机构的仅6.7%；接受过转诊服务的居民中，88.0%的居民对转诊感到满意，12.0%感到不满意。
对于双向转诊的方式55.9%的居民倾向于“自由转诊”，41.3%的居民倾向于“定点转诊”，2.7%的居民倾向于“其他”方式；对于双向转诊的决定权，14.0%的患者认为应由患者自己决定，26.3%的居民认为由医生决定，59.0%的患者认为由患者与医生商量后决定，0.6%的患者选择由其他因素决定。
2.3.2 居民对双向转诊制度和流程评价情况 被调查的居民中，76.9%的居民“没听说过”双向转诊制度，18.3%的居民“听说过，但不了解”，4.6%的居民“了解一点”，仅0.3%的居民“知道如何运转”；64.5%的居民赞成实行双向转诊制度，33.1%的居民认为无所谓，仅2.4%的居民不赞成实行双向转诊制度；仅15.1%的居民知道本地区社区卫生服务机构与上级医院（二级及以上医院）间建立了双向转诊制度，不知道的则高达84.9%；仅12.8%居民中接受过转诊服务，高达87.1%的居民表示未接受过；26.9%的居民表示对目前社区卫生服务机构实行的双向转诊制度感到满意，42.3%的居民表示感到较为满意，而高达30.8%的居民则表示感到不满意；15.4%的居民对目前的双向转诊流程感到很满意，26.9%的居民感到较为满意，高达57.7%的居民感到不满意。居民对双向转诊制度和流程不满意的原因见表1。 3 讨论
调查结果显示，中山市三乡镇居民对于本地区社区卫生服务机构所提供的服务满意度较高，高达90.2%的居民选择社区卫生服务机构作为首诊机构，但与此同时，居民对双向转诊的知晓率较低、需求较大，一方面76.9%的居民“没听说过”双向转诊制度，84.9%的居民不知道本地区医疗机构间已建立了双向转诊制度，另一方面64.5%的居民赞成实行双向转诊制度，并且分别有69.2%和42.3%的居民对目前本地区实行的双向转诊制度及其流程感到满意。这表明，居民对于双向转诊制度的接受度和需求度较高，应通过宣传教育进一步强化双向转诊制度在社区居民中的影响，提高双向转诊制度的知晓率。
同时，三乡镇医疗机构间的转诊主要以社区卫生服务机构上转为主，而由上级医院下转至社区卫生服务机构的比率则较低，仅6.7%，同样呈现“上转容易下转难，以单向转诊为主”的现象[3-4]。向上转诊和向下转诊缺乏统一的标准，转诊程序不明确，相应的规章制度还不够健全，信息资源共享平台欠缺；同时缺乏相应的监督和激励机制，这其中既与医疗机构之间的利益分配有关，同时与社区卫生服务机构的承接能力有关，双向转诊执行者的业务水平直接影响到双向转诊制度的运行和落实[5-7]。如何优化和完善三乡镇社区卫生服务机构与上级医院之间的双向转诊制度成为进一步推进和实现“大病在醫院、小病在社区、康复回社区”的重要基础性工作之一。
分析结果显示，双向转诊服务主要与居民的年龄、职业、月收入和首诊机构有关，表明经济因素依然是影响居民参与双向转诊服务的主要因素，而通过双向转诊使患者分流，小病在基层社区卫生服务机构治疗，大病到大医院治疗，使“小病不大看，大病不漏看”，最终实现医疗资源的节约和人民群众就医方便，进一步缓解“看病难、看病贵”的问题[8-10]。
双向转诊和社区首诊作为合理配置卫生资源，有效提高卫生资源利用度和效率的主要方式之一，应进一步强化其在社区居民中的宣传力度；同时医疗卫生机构应优化和完善双向转诊的各项规章制度、标准和流程，建立健全监督考核机制，加强和提高基层社区卫生服务机构的承接能力，有效鼓励和满足有需要的居民积极参与双向转诊服务，提高卫生资源的利用效率。
参考文献
[1]王辉，季和平，孙滨.北京市社区双向转诊现状及患者需求分析[J].中国全科医学，2011，14（10）：3195.
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[4]赵阳，李潇，张亚超，等.我国双向转诊运行现状与效果的系统综述[J].中国全科医学，2010，13（31）：3500-3503.
[5]李红，陈治宇.双向转诊的现状及应对策略[J].现代医药卫生，2007，23（15）：2359-2360.
[6]何振彬，黄俊芳，陈昕，等.以服务台为纽带构建双向转诊流程[J].中国农村卫生事业管理，2009，29（2）：19-24.
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[8]黄耀，王希，段纪成，等.系统论在住院医师临床培训中的运用[J].解放军医院管理杂志，2009，16（9）：871-872.
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[10]李肖蓉，陶德志.浅谈住院医师的能力培养[J].南京医科大学学报（社会科学版），2008，52（2）：15.
（收稿日期：2014-01-17） （本文编辑：蔡元元）