论文部分内容阅读
[摘要] 目的 探讨早期血乳酸清除率在危重新生儿预后评估中的作用。 方法 对郑州市第一人民医院NICU 2011年7月～2013年5月份收治的165例危重新生儿进行回顾性分析。患儿入住NICU进行新生儿危重病例评分（NCIS）、测定动脉血乳酸水平；治疗6h后再次进行动脉血乳酸测定，计算6h血乳酸清除率。根据6h血乳酸清除率将患儿分为高乳酸清除率组（乳酸清除率≥10%）和低乳酸清除率组（乳酸清除率<10%），比较两组间的病死率差异；按入院时乳酸水平将患儿分为乳酸轻度升高人群和乳酸明显升高人群，分别比较两组内高乳酸清除率组和低乳酸清除率组间病死率的差异。 结果 乳酸明显升高患儿中高乳酸清除率组病死率显著低于低乳酸清除率组；乳酸轻度升高患儿中高、低乳酸清除率组间病死率差异无统计学意义。 结论 早期血乳酸清除率可以作为乳酸明显增高新生儿预后判断的一个良好指标，而对于乳酸轻度增高新生儿的预后判断意义不大。
[关键词] 新生儿；乳酸清除率；预后
[中图分类号] R722.1 [文献标识码] B [文章编号] 2095-0616（2013）23-143-03
乳酸是机体无氧代谢的标志性产物，可以衡量组织氧合代谢状况。近年来乳酸及乳酸清除率在危重症中的应用被广泛关注，危重症患者由于机体缺氧、应激状态等原因，常伴发高乳酸血症，早期乳酸清除率能动态反映患者机体乳酸改变，有效评估组织氧合状态，价估患者预后，指导临床治疗[1-3]。关于血乳酸清除率在NICU患儿预后评估中的作用的研究也有，但对于乳酸升高程度不同的患儿，早期乳酸清除率是否均能有效预测预后，目前此类研究鲜见。本研究选取乳酸升高程度不同的新生儿，探讨其早期乳酸清除率对预后评价的意义。
1 资料与方法
1.1 入选标准
（1）按新生儿危重病例评分法（neonatal critical illness score，NCIS）（草案）[4]评分满足危重或极危重新生儿标准的患儿；（2）资料完整，有0h及6h乳酸水平测定数据且预后明确的患儿；（3）排除以下疾病：先天性遗传代谢性疾病，糖尿病、风湿性疾病或肝炎等长期服用可能影响血乳酸水平药物产妇所生产的新生儿。
1.2 临床资料
按上述标准选取2011年7月～2013年5月份入住我院NICU的165例危重新生儿为研究对象，其中男95例，女70例，日龄（2.56±2.89）d，出生体重（2260±820）g。其中根据主要诊断分为新生儿肺炎62例，新生儿呼吸窘迫综合征43例，新生儿缺氧缺血性脑病10例，休克8例，坏死性小肠结肠炎6例，胎粪吸入综合征8例，肺出血6例，窒息10例，气胸12例。
1.3 监测指标
所有患儿均在入住NICU后进行NCIS评分，测定动脉血乳酸值，治疗6h后复测动脉血乳酸值，计算6h乳酸清除率[5]：6h乳酸清除率=（0h乳酸值-6h乳酸值）/0h乳酸值×100%。乳酸测定采用美国IL公司生产的GEM Premier3000血气分析仪（血乳酸正常值范围在0.5～2mmol/L）。
1.4 分组
根据0h乳酸值将患儿分为乳酸轻度升高人群（2～4mmol/L）和乳酸明显升高人群（≥4mmol/L） [5]；根据早期乳酸清除率将患儿分为低乳酸清除率组（<10%）和高清除率组（≥10%）[3]。根据患者第30天的预后，分为死亡和存活组。
1.5 统计学方法
采用SPSS16.0统计软件包进行统计分析，计量资料以（）表示，计数资料以百分比表示。组间均数比较采用t检验，病死率比较采用x2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 不同乳酸清除率人群病死率比较
高乳酸清除率人群的病死率低于低乳酸清除率组（x2=18.18，P=0.000<0.05）。 见表1。
3 讨论
乳酸是体内葡萄糖无氧代谢的终末产物之一，正常状态下机体血液乳酸浓度维持在正常低值，危重症患者机体处于应激状态，常伴发休克、心肺功能不全、血液携氧功能障碍，使组织细胞缺氧、低灌注，细胞无氧代谢增加，导致血乳酸升高[6]。Rivers等[7]认为早期血乳酸水平监测较生命体征监测的意义更大，其水平升高是明显器官功能障碍和死亡的前奏。但血乳酸水平是乳酸生成、清除、转化及利用的一个综合的过程。因此动态监测乳酸的变化或一段时间内的乳酸清除率将能更好地预测患者的预后。Nguyen等[8]将乳酸清除率定义为疾病初期抢救6h后乳酸下降的百分比，临界阈值为10%，其研究显示乳酸清除率大于或等于10%的脓毒性休克患者病死率较高。
先天性代谢性疾病、某些药物（二甲双胍、 硝普钠） 可能会影响乳酸代谢过程，为确保乳酸测定准确，本研究在选择病例时排除了这些影响因素。本研究显示高乳酸清除率患儿病死率显著低于低乳酸清除率患儿，与乔立兴等[9]的研究一致。但笔者在临床中发现部分初始乳酸较低的危重患儿其乳酸清除率并不能很好预测预后。研究表明乳酸轻度升高（2～4 mmol/L）时，机体缓冲系统可维持pH值在正常范围，而乳酸明显升高（≥4mmol/L）时，组织器官缺血缺氧，可出现代谢性酸中毒[5]。因此本研究进一步选取乳酸轻度升高和乳酸明显升高的两类人群进行分层研究，研究发现在乳酸明显升高人群，早期乳酸清除率≥10%的患者，其30d生存率明显改善。考虑与高乳酸清除率组患儿能在较短时间内有效清除部分乳酸积聚，及时使组织灌注和氧合改善有关。而在乳酸轻度升高人群，高清除率的患儿生存率无明显改善，早期乳酸清除率并非影响患者预后的高危因素。原因可能有：（1）应激可引起乳酸水平升高，患儿血乳酸产生多系应激所致，乳酸清除率无法真实反映组织器官灌注水平的变化；（2）患者血乳酸多在低幅升高水平波动，易受外源因素干扰，即使乳酸聚积，短期内也多能在肝肾内代谢清除，所计算的清除率误差较大[10]。 乳酸明显升高患儿早期乳酸清除率可较好预测患儿预后，清除率≥10%者生存率明显改善。但对于乳酸轻度升高的患儿，其预后提示价值不佳。
[参考文献]
[1] Walker CA， Griffith DM， Gray AJ，et al. Early lactate clearance in septic patients with elevated lactate levels admitted from the emergency department to intensive care： Time to aim higher[J].J Crit Care，2013，28（5）：832-837.
[2] Wutrich Y，Barraud D，Conrad M，et al.Early increase in arterial lactate concentration under epinephrine infusion is associated with a better prognosis during shock [J].Shock，2010，34（1）：4-9.
[3] Arnold RC，Shapiro NI，Jones AE，et al. Multicenter study of early lactate clearance as a determinant of survival in patients with presumed sepsis[J].Shock，2008，32（1）：35-39.
[4] 中华医学会急诊学分会儿科学组，中华医学会儿科学分会急诊学组，新生儿学组.新生儿危重病例评分法（草案）[J].中华儿科杂志，2001，39（1）：42.
[5] Donnino MW，Miller J，Goyal N，et al.Effective lactate clearance is associated with improved outcome in post-cardiac arrest patients[J].Resuscitation，2007，75（2）：229-234.
[6] Jansen TC，van Bommel J，Bakker J.Blood lactate monitoring in critically ill patients： a systematic health technology assessment[J].Crit Care Med，2009，37（10）：2827-2839.
[7] Rivers EP，Kruse JA，Jacobsen G，et al.The influence of early hemodynamic optimization on biomarker patterns of severe sepsis and septic shock[J].Crit Care Med，2007，35（9）：2016-2024.
[8] Nguyen HB，Rivers EP，Knoblich BP，et al.Early lactate clearance is associated with improved outcome in severe sepsis and septic shock[J].Crit Care Med，2004，32（8）：1637-1642.
[9] 乔立兴，钱钻好，郑意楠，等.早期血乳酸清除率判断危重新生儿预后的初步观察[J].中国循证儿科杂志，2010，5（6）：442-446.
[10] 王昊，吴大玮，陈晓梅，等.早期乳酸清除率对严重脓毒症患者 的预后评估价值[J].山东大学学报（医学版），2011，49（12）：85-89.
（收稿日期：2013-10-17）
[关键词] 新生儿；乳酸清除率；预后
[中图分类号] R722.1 [文献标识码] B [文章编号] 2095-0616（2013）23-143-03
乳酸是机体无氧代谢的标志性产物，可以衡量组织氧合代谢状况。近年来乳酸及乳酸清除率在危重症中的应用被广泛关注，危重症患者由于机体缺氧、应激状态等原因，常伴发高乳酸血症，早期乳酸清除率能动态反映患者机体乳酸改变，有效评估组织氧合状态，价估患者预后，指导临床治疗[1-3]。关于血乳酸清除率在NICU患儿预后评估中的作用的研究也有，但对于乳酸升高程度不同的患儿，早期乳酸清除率是否均能有效预测预后，目前此类研究鲜见。本研究选取乳酸升高程度不同的新生儿，探讨其早期乳酸清除率对预后评价的意义。
1 资料与方法
1.1 入选标准
（1）按新生儿危重病例评分法（neonatal critical illness score，NCIS）（草案）[4]评分满足危重或极危重新生儿标准的患儿；（2）资料完整，有0h及6h乳酸水平测定数据且预后明确的患儿；（3）排除以下疾病：先天性遗传代谢性疾病，糖尿病、风湿性疾病或肝炎等长期服用可能影响血乳酸水平药物产妇所生产的新生儿。
1.2 临床资料
按上述标准选取2011年7月～2013年5月份入住我院NICU的165例危重新生儿为研究对象，其中男95例，女70例，日龄（2.56±2.89）d，出生体重（2260±820）g。其中根据主要诊断分为新生儿肺炎62例，新生儿呼吸窘迫综合征43例，新生儿缺氧缺血性脑病10例，休克8例，坏死性小肠结肠炎6例，胎粪吸入综合征8例，肺出血6例，窒息10例，气胸12例。
1.3 监测指标
所有患儿均在入住NICU后进行NCIS评分，测定动脉血乳酸值，治疗6h后复测动脉血乳酸值，计算6h乳酸清除率[5]：6h乳酸清除率=（0h乳酸值-6h乳酸值）/0h乳酸值×100%。乳酸测定采用美国IL公司生产的GEM Premier3000血气分析仪（血乳酸正常值范围在0.5～2mmol/L）。
1.4 分组
根据0h乳酸值将患儿分为乳酸轻度升高人群（2～4mmol/L）和乳酸明显升高人群（≥4mmol/L） [5]；根据早期乳酸清除率将患儿分为低乳酸清除率组（<10%）和高清除率组（≥10%）[3]。根据患者第30天的预后，分为死亡和存活组。
1.5 统计学方法
采用SPSS16.0统计软件包进行统计分析，计量资料以（）表示，计数资料以百分比表示。组间均数比较采用t检验，病死率比较采用x2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 不同乳酸清除率人群病死率比较
高乳酸清除率人群的病死率低于低乳酸清除率组（x2=18.18，P=0.000<0.05）。 见表1。
3 讨论
乳酸是体内葡萄糖无氧代谢的终末产物之一，正常状态下机体血液乳酸浓度维持在正常低值，危重症患者机体处于应激状态，常伴发休克、心肺功能不全、血液携氧功能障碍，使组织细胞缺氧、低灌注，细胞无氧代谢增加，导致血乳酸升高[6]。Rivers等[7]认为早期血乳酸水平监测较生命体征监测的意义更大，其水平升高是明显器官功能障碍和死亡的前奏。但血乳酸水平是乳酸生成、清除、转化及利用的一个综合的过程。因此动态监测乳酸的变化或一段时间内的乳酸清除率将能更好地预测患者的预后。Nguyen等[8]将乳酸清除率定义为疾病初期抢救6h后乳酸下降的百分比，临界阈值为10%，其研究显示乳酸清除率大于或等于10%的脓毒性休克患者病死率较高。
先天性代谢性疾病、某些药物（二甲双胍、 硝普钠） 可能会影响乳酸代谢过程，为确保乳酸测定准确，本研究在选择病例时排除了这些影响因素。本研究显示高乳酸清除率患儿病死率显著低于低乳酸清除率患儿，与乔立兴等[9]的研究一致。但笔者在临床中发现部分初始乳酸较低的危重患儿其乳酸清除率并不能很好预测预后。研究表明乳酸轻度升高（2～4 mmol/L）时，机体缓冲系统可维持pH值在正常范围，而乳酸明显升高（≥4mmol/L）时，组织器官缺血缺氧，可出现代谢性酸中毒[5]。因此本研究进一步选取乳酸轻度升高和乳酸明显升高的两类人群进行分层研究，研究发现在乳酸明显升高人群，早期乳酸清除率≥10%的患者，其30d生存率明显改善。考虑与高乳酸清除率组患儿能在较短时间内有效清除部分乳酸积聚，及时使组织灌注和氧合改善有关。而在乳酸轻度升高人群，高清除率的患儿生存率无明显改善，早期乳酸清除率并非影响患者预后的高危因素。原因可能有：（1）应激可引起乳酸水平升高，患儿血乳酸产生多系应激所致，乳酸清除率无法真实反映组织器官灌注水平的变化；（2）患者血乳酸多在低幅升高水平波动，易受外源因素干扰，即使乳酸聚积，短期内也多能在肝肾内代谢清除，所计算的清除率误差较大[10]。 乳酸明显升高患儿早期乳酸清除率可较好预测患儿预后，清除率≥10%者生存率明显改善。但对于乳酸轻度升高的患儿，其预后提示价值不佳。
[参考文献]
[1] Walker CA， Griffith DM， Gray AJ，et al. Early lactate clearance in septic patients with elevated lactate levels admitted from the emergency department to intensive care： Time to aim higher[J].J Crit Care，2013，28（5）：832-837.
[2] Wutrich Y，Barraud D，Conrad M，et al.Early increase in arterial lactate concentration under epinephrine infusion is associated with a better prognosis during shock [J].Shock，2010，34（1）：4-9.
[3] Arnold RC，Shapiro NI，Jones AE，et al. Multicenter study of early lactate clearance as a determinant of survival in patients with presumed sepsis[J].Shock，2008，32（1）：35-39.
[4] 中华医学会急诊学分会儿科学组，中华医学会儿科学分会急诊学组，新生儿学组.新生儿危重病例评分法（草案）[J].中华儿科杂志，2001，39（1）：42.
[5] Donnino MW，Miller J，Goyal N，et al.Effective lactate clearance is associated with improved outcome in post-cardiac arrest patients[J].Resuscitation，2007，75（2）：229-234.
[6] Jansen TC，van Bommel J，Bakker J.Blood lactate monitoring in critically ill patients： a systematic health technology assessment[J].Crit Care Med，2009，37（10）：2827-2839.
[7] Rivers EP，Kruse JA，Jacobsen G，et al.The influence of early hemodynamic optimization on biomarker patterns of severe sepsis and septic shock[J].Crit Care Med，2007，35（9）：2016-2024.
[8] Nguyen HB，Rivers EP，Knoblich BP，et al.Early lactate clearance is associated with improved outcome in severe sepsis and septic shock[J].Crit Care Med，2004，32（8）：1637-1642.
[9] 乔立兴，钱钻好，郑意楠，等.早期血乳酸清除率判断危重新生儿预后的初步观察[J].中国循证儿科杂志，2010，5（6）：442-446.
[10] 王昊，吴大玮，陈晓梅，等.早期乳酸清除率对严重脓毒症患者 的预后评估价值[J].山东大学学报（医学版），2011，49（12）：85-89.
（收稿日期：2013-10-17）